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1、教师资格申请人员体格检查表 姓名 性别 主 年月 婚否 （相片）近期2 寸免 冠彩照 文化 程序 民族 联系电话 籍贾 现住址 过去病史：1你是否患过下列疾病：患过 V 没有患过 X 1.1 肝炎、肺结核、其他传染病 口 1 2 精神神经疾病 口 1.3 心脏血管疾病口 1 4 消化系统疾病 口 1.3 肾炎、其他泌尿系统疾病 口 1 6 贫血尺血液系统疾病口 1.7 糖尿病及内分泌疾病口 1 8 恶性肿瘤口 1.9 其他慢性病口 2 请详细写出所患疾病的病君及目前情况 3 你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所這写的内容正确无误。签若 年 月曰 1.以上内容由受检者如
2、实埴写。2.埴表请用蓝或黒色钢笔，宇迹清楚。3 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分:一、内科 月复部器官 神经及精神 其他 身髙：公分 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 医师签名:三、五官科：血压：_ mmHg 营养状况 _ 心脏及血管 呼吸系统 心率：_ 次/分 二、外科 医师签名 _ 体重：_ 公斤 1、眼：裸眼视力：右 _ 左 _ 矫正视力：右 _ 矫正度数 左 矫正度数 色觉检査:彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳:听力：右 _ 米 比 _ 耳疾 3、鼻:嗅觉：MMM窦疾病 4、其他 外貌异常 _ 口吃 _ 医师签若：-化验检查 血常规 小便常规 血糖：总胆红素：肝功：ALT AST 羔审白：白蛋白：两对半 体检医院盖章 1、心电图 医师签君：2、B超 医师签合：3、胸部 X光片 医师签合：4、其他 医师签合：体检结论：负责医师签合：肌肝:肾功：尿素氮 _ 体检医院意见: