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广东省教师资格申请人员体格检查表 （2011 年修订）市 县(区)申请资格种类 姓 名 性别 年龄 民族 贴 籍 贯 身份证号码 相 工作单位 职 业 片 通讯地址 联系电话 处 既往病史 （项目见 说明）本人签名：(以上空白处由申请人如实填写 )右 矫正 右 矫正 右 裸眼视力 医师意见:左 视力 左 度数 左 辨色力 眼病 五 听力 左耳 米 右耳 米 官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 科 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 签名:其他 身高 厘米 体重 千克 医师意见:淋巴 脊柱 外 四肢 关节 科 皮肤 颈部 签名:其他 血压 营养状况 心脏及血管 内 呼吸系统 科 神经系统 肝 腹部器官 脾 其他 化验检查 血常规 (附化验单)血糖 淋球菌 仅限申请 梅毒螺旋体 幼儿教师 资格 妇科 滴虫 检查 念球菌 胸部透视 体检结论 体检医院 意 见 医师意见:签名:肝功五项 （谷草、谷丙转氨酶、肾功三项胆红素三项）类风湿因子 尿常规 医师意见：签名：医师签名:主检医生签名:年 月 日 体检医院 盖章 年 月 日 说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。