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1、普通高中学生综合素质评价表 1/14 普通高中学生综合素质评价表 姓名 性别 曾用名 出生年月 民族 家庭出身 籍贯 家庭住址 何时加入共青团、中国共产党 介绍人姓名 现在何单位 受过何种奖 励？（注明 简要事迹）受过何种处 分？何时撤 销？（注明 撤销原因）普通高中学生综合素质评价表 2/14 本 人 学 历 自何年何月 至何年何月 在何地何学校学习 证明人 父母和抚（供）养人情况 姓名 称呼 政治面貌 现在何部门工作 备注 父母和抚 （供）养 人有无重 大问题？普通高中学生综合素质评价表 3/14 担任什么 社会工作 有 何 特 长 被评为哪一 级三好学生 是否达到体 育锻炼标准 自 我
2、鉴 定 签 字 年 月 日 普通高中学生综合素质评价表 4/14 学 年 评 语 表 评 语 奖 惩 情 况 担任社会工作 第 一 学 年 班主任签名 年 月 日 第二学年 班主任签名 年 月 日 注：第三学年评语即毕业鉴定 普通高中学生综合素质评价表 5/14 毕 业 鉴 定 班主任（签名）年 月 日 学 校 意 见 校长（签名）学校（盖章）年 月 日 备 注 普通高中学生综合素质评价表 6/14 考试（考查）成绩登记表 第一学年 第二学年 第三学年 备 注 第 一 学 期 第 二 学 期 第 一 学 期 第 二 学 期 第 一 学 期 第 二 学 期 政 治 语 文 数 学 外 语 物 理
3、 化 学 生 物 历 史 地 理 体 育 劳动技术教育 班主任签名 学 年 度 学 期 科 目 普通高中学生综合素质评价表 7/14 中学生体育合格登记卡 学校 姓名 性别 出生年月 初 中 高 中 一年级 二年级 三年级 四年级 一年级 二年级 三年级 体育课坚持出勤不无 故缺课及 成绩情况 经常坚持体育锻炼自觉地参加国家体育锻炼标准的测试，养成经常锻炼身体的习惯情况 按照学校规定的时间，坚持做好早操、课间操和参加课外体育活动情况 每学年总评成绩 免予执行体育合格标 准或放宽要求的原因 班主任签字 体育老师签字 校长签字 年 级 成 绩 标 准 普通高中学生综合素质评价表 8/14 健 康
4、检 查 表 第一学年 第二学年 第三学年 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 视力 期初 左 右 期末 左 右 期初 左 右 期末 左 右 听力 左 右 砂眼 辨色 鼻病 齿 扁桃体 心脏 肝脾 胃肠 脊柱 平足 传染病 预防接种 胸透 肺 既往病史 医生签字 学 年 度 检 查 日 期 项 目 普通高中学生综合素质评价表 9/14 高中毕业生家庭情况调查表 考生家长或抚 （供）养人姓名 与学生 关 系 个人成分 工 作 单 位 及 职 务 政治面貌 学生的父亲、母亲或抚 （供）养人有无因重大 问题被判刑者，并注明 时间、地点、原因及刑 满释放后的表现（如没
5、 有，请注明“无”）普通高中学生综合素质评价表 10/14 其 它 需 要 说 明 的 问 题 写 证 明 材 料 单 位 的 意 见 单位（公章）负责人签字 年 月 日 1 证明材料应由被调查人所在单位填写并加盖公章。2 如你单位无法填写，请注明原因退回我校。3 转回材料时，请通过机要交通，以免泄密。4 本校地址：5 电话：普通高中学生综合素质评价表 11/14 中学生社会实践活动登记表 姓名 性别 名族 政治面貌 出生年月日 入学时间 第 一 学 年 时 间 活 动 内 容 组织 单位 或主管教师 合 计 时 间 班主任（签章）第 二 学 年 合 计 时 间 班主任（签章）普通高中学生综合
6、素质评价表 12/14 第 三 学 年 时 间 活 动 内 容 组织 单位 或主管教师 合 计 时 间 班主任（签章）鉴 定 班主任（签章）学校（签章）年 月 日 普通高中学生综合素质评价表 13/14 中学生政治思想品德等级考核表 毕 业学校 姓名 性别 职务 评定等级 评 定 项 目 得分 关心国家大事，注重政治学习，要求进步，爱祖国、爱人民、爱社会主义、学习目的明确、态度端正。尊敬国旗、国徽，按时并严肃认真地参加升旗仪式。热爱集体、关心集体荣誉，自觉地维护集体荣誉，不论何时何地，都不做有损集体荣誉的事 生活简朴，穿戴整洁，朴素大方，佩戴校徽，男生不留长发，女生不烫发，不佩戴首饰，不穿高跟
7、鞋。讲究卫生，不吸烟，不喝酒，不随地吐痰，不乱丢纸屑污物，不在墙壁、桌以上乱涂乱画。尊敬教师，在校内网遇到老师要主动问候，回答师长问话要起立，接受传递物品要起立并用双手，给老师提意见态度诚恳。同学之间团结互助，正常交往，守时守信。发生矛盾多做自我批评，不欺辱他人。尊老爱幼，听从教导；经常把生活、学习、思想情况告诉父母；对家长有意见，能有礼貌的提出，不闹脾气，不顶撞。遵守学校纪律，遵守公共秩序，遵守交通规则，参观时做文明观众。见义勇为，对违反校规校纪和有损社会公德行为要进行劝阻。爱护公共财物；珍惜粮食，节约水电；若损坏了公物，能及时赔偿。举止文明，坐、立、行、读书、写字姿势正确，使用礼貌用语，不
8、打架、不骂人、不说脏话，精神状态良好。有健康良好的生活习惯，不看宣传色情、凶杀、迷信的坏书刊、录像、光盘等，不听不唱不健康的歌曲。不赌博，不参加封建迷信活动。按时到校，无迟到、早退，旷课现象，认真上好两操一课，不无故缺勤，有事请假。热爱劳动，积极参加社会劳动。认真值日，保持教室、校园清洁、优美、安静。不在教室内、教学楼中厅内、楼道内搞体育活动和吵闹喧哗。准时参加班会、校会，认真听讲或积极参与活动，不做与会议无关的事。上课专心听讲，不违反课堂纪律和自习纪律，能独立、认真、按时完成作业。自觉遵守考试纪律，考试无作弊行为。自 评 得 分总计 小 组 评 定得分合计 考 核 小 组评 定 得 分合计 总分=自评分*20%+小组分*40%+考核组分*40%=普通高中学生综合素质评价表 14/14