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1、健康信息自测表（本调查可以帮助您评判常规体检不易发现的健康与衰老问题）第一部分：基本信息 单位：一姓名 _性别：男女 联系电话手机 电子邮箱 1.出生日期年月 _日，参加工作时间年月 2.职称职务（职业）_ 民族 婚否：是否 3.学历：研究生及其以上大学本科 4.居住状况：夫妻居住与未婚子女同住 与已婚子女同住独居 大专 中专 长辈同住 第二部分：生活、工作信息 1.饮食 1.1 菜肴喜好：素食 以素为主 荤素差不多 荤食为主 1.2 喜食肉、鱼类（排序）：猪肉 牛羊肉 鸡、鸭、鹅等禽肉 淡水鱼 海鱼 虾类黄鳍、鳗鱼类甲鱼 其他 1.3 三餐描述 1.3.1 早餐主要品种与数量 1.3.2 中
2、餐菜肴主要品种 1.3.3 中餐主食品种与数量 1.3.4 晚餐菜肴主要品种 1.3.5 晚餐主食品种与数量 1.4 日常味（多选）：偏淡 适中 偏咸 偏甜 偏油腻 1.5 甜食：不吃 不喜欢一般 喜欢很喜欢 1.6 食欲状况：良好好，多食易饿一般较差很差 1.7 晚餐饱感控制：67 分饱 89 分饱 10 分饱 过饱 1.8 餐后感觉（多选）：舒服胀满思睡暧气返酸水疼痛 1.9 招待饭局 从不偶尔 较多 经常每天 1.10 常饮的饮料（排序 1、2、3.）：茶 白开水（自来水）矿泉水 纯净水 牛奶 酸奶 咖啡 碳酸饮料果汁 其它 1.11 饮水量：很多 较多 一般较少 很少 1.12 水果食
3、用习惯：从不偶尔 较多 经常每天1.13 水果品种（排序）：苹果香蕉柑橘梨葡萄 桃子 西瓜 其它 1.14 零食习惯：从不 偶尔 较多 经常 每天 1.15 零食种类（排序）：核桃、杏仁等坚果类 话梅、蜜饯 饼干、蛋糕、膨化类 肉干、肉制品类 巧克力、糖果类 鱼干、海产类其它 1.16 吃夜宵 从不 偶尔 较多 经常 每天 1.17 吸烟情况：不抽 两天一包及以下 一天一包 一天两包及以上；如有抽烟，年数 1.18 被动吸烟：从不 偶尔 较多 经常 每天 1.19 饮酒：从不 偶尔 较多 经常 每天 1.20 主饮酒类（排序）：白酒 黄酒 葡萄酒 啤酒 药酒 其他 饮酒量（注明酒类与数量）1.
4、21 醉酒 从不 偶尔 较多 经常 每天 1.21 吃冷饮从不 偶尔 夏天较多 经常 每天 2.起居、睡眠、排泄 2.1 正常夜间睡眠起止时间：晚上 点 分至早上 点 分 2.2 睡眠状况（多选）：睡眠良好打呼噜多梦 早醒睡中易醒 醒后续睡困难 入睡困难 经常噩梦睡不够 经常抽痉 手脚心发热四肢发冷 2.3 白天打瞌睡：从不 偶尔 较多 经常 每天 2.4 睡后的感觉：精力充沛比较疲倦 仍有困意 四肢发冷 2.5 午睡情况：从不偶尔 夏天 春夏秋 全年 2.6 熬夜情况：从不偶尔 较多 经常 每天 2.7 起床动作：床上伸懒腰后下床下床后伸懒腰 立即下床 2.8 每日大便次数：一次 二次及以上
5、两天一次三天及以上一次 2.9 大便形态：圆柱状 形细干结或颗粒状水样无固定形状 2.10 大便颜色：棕黄色干黑色红色 油黑色白色或灰白色 绿色 其它 2.11 大便时感觉：自然顺畅（3 分钟以内）比较容易且用时较短 自觉费力时间较长（10 分钟以内）很用力且时间长（10 分钟以上）2.12 夜间起床小便次数 2.13 小便时感觉：正常畅快 急迫难以控制 疼痛、烧灼感尿流突然中断很费力 2.14 小便颜色：清澈通明色黄呈洗肉水样或血尿色黄并尿量少 3.工作、家务、锻炼、居住环境 3.1 出门早班常态：轻松提前到班急匆匆赶到经常迟到 3.2 上班起止时间：点 分 至 点 分 3.3 工作时坐着时
6、间：几乎没有少于 4 小时多于 4 小时几乎全部 3.4 上班交通：步行 自行车电动车或摩托车 公交车 自驾车 如果步行或骑车，每次大概要多长时间？20 分钟 20 分钟 3.5 工作场所空调使用：从不 偶尔 夏天 冬夏 全年 3.6 干家务活：每天 经常较多偶尔 从不 3.8 锻炼情况：每天一周 3 次以上一周 12 次偶尔不锻炼 3.9 锻练类型：散步，持续时间 太极、舞蹈持续时间 慢跑，持续时间 球类，持续时间 其他 3.10 锻炼后感觉：轻松畅快 略有疲劳，很快恢复 疲惫，恢复较慢 3.11 居住或工作环境质量：良好水污染空气污染土壤污染噪声大 电磁波大其他 3.12 穿牛仔裤：从不
7、偶尔 春秋春秋冬全年 3.13 穿裙子（女性填写：）从不 偶尔 夏天 春夏秋 全年 3.14 近期（6 个月）内是否接触过下述因素 染发 补牙烤瓷牙 X 线 入住新装修房子高原或其他因素缺氧 第三部分自感身体信息 请根据实际情况或自我主观感觉填写 1.冷热反应：冷热都适应 怕冷怕热怕冷又怕热其他 2.出汗情况：剧烈运动后汗出轻动则汗出 睡眠中出汗 睡眠中出汗伴身冷 睡眠中出汗伴身热 很少出汗其他 3.干湿反应：干湿都可适应 怕潮湿 怕干燥 晴转雨时关节酸痛其他 4.遇风（空调或自然冷风）反应：无异常 眼睛怕风关节怕风 头部怕风 背部怕风整个身体怕风其他 5.过敏反应：无过敏 酒精过敏 花粉过敏
8、 牛奶过敏海鲜过敏 化纤过敏人体接触过敏青霉素过敏动物毛发螨虫金属饰品过敏其他 6.眼睛（多选）：良好 容易疲劳 眼屎多 酸痛胀疼干涩 眼痒 总流眼泪 夜盲 眼底出血巩膜发黄 眼球突出 弱视 老化视力模糊眼底出血 其他 7.耳朵：良好偶尔耳鸣 经常耳鸣 持续耳鸣，听力减退 耳鸣伴头鸣、眩晕炎症其他 8.腔：良好臭淡苦经常溃疡白斑其他 9.牙齿：良好有蛀牙牙龈经常出血牙龈囊肿经常牙痛 其他 10.鼻子：良好经常出血鼻窦炎有息肉过敏其他 11.咽喉：无异常 咽部不适 有异物感 咽部干涩 咽痒 灼痛 其他 12.指甲：色泽粉红缺乏血色 变灰 变黄 变黑 有白斑易断易脆 凹凸不平 其他 13.皮肤：良
9、好 瘙痒 干燥 发黄 苍白 黄褐斑沉积 黑色素沉积紫瘢湿疹 痤疮 水肿其他 14.腰部（可多选）：良好 酸胀痛伴下肢酸痛 痛伴腿部麻木、无力 其他 15.颈椎（可多选）：良好 酸胀 酸痛酸痛伴手臂麻、痛 酸痛伴头晕、恶心或头痛痛、麻伴失眠、记忆力减退其他 16.最近一年或近几年是否出现以下症状？（请在格子打5）体重速增 体重速减 面部浮肿 常偏头痛 经常头痛 经常头晕 经常感冒 经常低烧 经常高烧 呼吸困难 经常干咳 多痰 吞咽困难 胸部疼痛 心慌胸闷 乳房胀痛 上腹胀痛 下腹胀痛 手脚寒冷 小腿浮肿 静脉曲张 月经紊乱 痛经 17.最近一年或近几年是否出现以下情况？（请在格子打5）易发怒 经
10、常遗忘 经常悲伤 经常恐惧 经常发呆 经常幻觉 讨厌交往 工作无乐趣 说话难停下 讨厌喧闹 相信命运 时间不够用 厌倦自己 夫妻生活不和 经济压力大 太操心长辈 太操心孩子 想换种活法 表中未提到的其他情况 18.根据体检或自己的感知填写体征 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 血压 总胆固醇 甘油三脂 高密脂蛋白 低密脂蛋白 空腹血糖 尿酸 转氨酶 血粘度 19.根据体检或自己的感知是否已经有或曾经有过以下症状？（请在格子打5）脑卒中 乙脑 失聪 支气管炎 肺炎 肺结核 冠心病 甲肝 乙肝 脂肪肝 胆结石 胆囊炎 胰腺炎 肾结石 慢性肾炎 胃溃疡 肠溃疡 肠炎 痛风 关节炎 痔疮 尿道炎 贫
11、血 肿瘤 颈椎病 腰椎突出 骨质增生 骨刺 前列腺病 乳腺增生 卵巢囊肿 子宫肌瘤 未在表中出现的其他症状 正在实施的治疗措施 20.实施过美容手段（含整形或美容类注射）21.曾经或正在实施的减肥措施 22.正在服用的保健品 23.曾有过的跌打损伤部位：头颈部 背部胸部 腰部腹部 肩手部 臀脚部治疗情况 24.总体健康感觉：很满意 满意 一般不满意 很不满意 25.和一年前比起来，您的健康状况是：好转 差不多 差一些 第四部分家人健康信息 您父母或兄弟姐妹患有或患过以下疾病吗？（请在格子打 J）疾病种类 父母双方或一方 兄弟姐妹 否 是 不知道 否 是 不知道 1.慢性支气管炎 2.肺结核 3.中风 4.冠心病 5.高血压病 6.慢性肝炎 7.糖尿病 8.肾炎 9.痛风 10.肺癌 11.肝癌 12.胃癌 13.大肠癌 填表日期: