护理不良事件上报相关知识培训.pdf

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1、护理不良事件上报相关知识培训 一、护理不良事件的定义:是指患者在医院就诊、治疗期间,发生的不在方案中、未预计到或通常不希望发生的事件;主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他及患者平安相关、非正常的意外事件等。要注意不良事件及不良反响的区别:不良反响是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中,发生及治疗目的无关的有害反响。其特定的发生条件是按正常剂量及正常用法用药,在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反响。二、护理不良事件界定 在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理标准常规或设备异常

2、而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误,不管是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害,都属于护理不良事件。或重复发生会直接导致护理质量和护理平安的下降。三、护理不良事件分类 护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他及患者平安有关的非正常的护理工作,其范围涉及到护理工作的方方面面,各种护理不良事件的频繁发生。分类:1、潜在不良事件:由于及时发现错误,未形成事实;2、无伤害不良事件,虽发生了错误事实,但未给病人机体及功能造成任何损害;3、轻度伤害不良事件:有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处

3、理方可康复;4、中度伤害不良事件;5、重度伤害不良事件;6.、极重度伤害不良事件。四、护理不良事件范畴:1、错漏重要治疗 1 次或一般性治疗超过 3 天者。2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后 2 小时以上者。5、易过敏药物,错注入或未按规定作过敏试验即给药。6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。7、外用药物使用不当或配错浓度,引起的灼伤等。8、药物错发、误服、误注。9、超常规药物剂量应用致不良反响事件。10、错漏发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。11

4、、执行查对制度不认真、打错、发错药。12、监护失误,特殊药物静脉输液外渗、外漏。13、血型不合的输血、溶血反响、输入污染、过期血液。14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丧失液体或更换不及时导致空气栓塞。16、标本留置不及时。17、采取液体标本时,由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。18、重要检查标本丧失或混淆。19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。20、术前备皮刮破皮肤。21、未停饮食延误检查治疗及手术者。22、术前准备不充分,致使手术停顿,延误手术时间或为寻找敷料、器械,延误关闭时间。23、手术体位不当,造成轻度压伤或功

5、能障碍。24、接错手术病人或摆错体位,在消毒皮肤时发现者。25、术中物品清点错误致异物滞留体内。26、特殊病人体位不当,但未加重病情者。27、测量生命体征记错病人,绘画错误者。28、各种护理记录不准确,影响诊断治疗者。29、因管理不善,致使在急诊抢救工作中,发生器材失灵。30、抢救时执行医嘱不及时,以致影响治疗效果。31、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫烧伤。32、骨折病人、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患者,因护理不当发生坠床、跌倒。33、病人意外脱管或管道打折、扭曲。34、不遵守值班、交接班制度或擅离职守,病人病情发生变化为及时发现和处理。35、病人身份识别错误。36、因无菌操作不严,

6、造成不良后果等。37、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。38、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。39、消毒供给室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。40、消毒供给室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响手术或延误抢救者。41、在院病人摔倒。42、病人走失或私自离院。43、病人有自杀倾向未及时发现,导致自杀行为。44、病历丧失。45、使用氧气供给缺乏。五、护理不良事件的发生原因 主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的,对病人直接或间接产生了影响。护理不良事件主要表现在以下几个方面:1、查对制度不严因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出

7、现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床上极易引起不良后果。2、不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。3、药品管理混乱 表现在几种药品混放

8、,毒麻药及一般药品混放,注射药及口服药混放,内用药及外用药混放,药品瓶签及内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。4、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术平安查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。5、

9、护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经历 表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果;另外,护士由于年轻经历缺乏,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反响,出现一些不应发生的错误。6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎,技术及效劳要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,及医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。六、护理不良事件预防措施 1、严格执行护理三查七对制度。2、严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、

10、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用平安约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3、加强各种药品管理,注射药及口服药,内用药及外用药分开放置,药品瓶签及内装药品相符,药品定时检查,使用时做好时间标记,远期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用账册医学|教育网整理,严格交接班,做到帐物相符。4、定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进展。5、各项护理措施实施到位,安康教育到达预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。6、定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火、防盗宣传,氧气应有“烟火勿

11、近字样,保证病人平安。7、严格执行护理不良事件主动报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。8、严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。9、提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。10、学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利,有据可依,有法可循。11、护理人员积极调整心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学开展和促进疾

12、病康复中起着重要作用,护士面对的是生命的延续和生存的质量,因此,保证护理平安、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总结护理经历,消除护理不良事件的隐患,全面提高护士整体素质,促进人类安康事业的开展。七、护理不良事件报告制度 1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理标准、常规,遵守护理效劳职业道德。2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。3、各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。4、发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不

13、良后果。5、发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。6、发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科领导,由病区护士长当日报护理部,并交书面报表。7、各科室应认真填写“护理不良事件上报表,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进展调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改良意见或方案。护士长将讨论结果和改良意见一周内呈交护理部。8、对发生的护理不良事件,护理部组织护理质量管理委员会对事件进展讨论,提交处理意见;造成不良影响时,应做好有关善后工作。

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