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1、低位直肠癌外科治疗进展 直肠癌是比较常见恶性消化道疾病一种，直肠癌发病率占大肠癌三分之二左右，且发病率有逐年上升趋势1。目前，直肠癌在消化道恶性肿瘤发病率中排到第二位，多数患者确诊时候已经处于中晚期，术后生存率较低，所以如何对患者进行有效治疗，同时提高患者术后生存质量是医护人员和学者们一直在探索问题。在直肠癌中，又以低位直肠癌为主，占到约 70%，因而在研究过程中，低位直肠癌治疗一直都是热点。近年来，随着医疗水平不断提高和相关技术不断发展，越来越多新技术应用到低位直肠癌治疗中，为推动低位直肠癌外科手术治疗做出了巨大贡献。1 低位直肠癌传统治疗理念和手术方式向保肛手术转变 相对于西方国家，低位直
2、肠癌在我国发病特点主要包括：病情确诊时多数处于中晚期，发病年龄有年轻化趋势，根治后生存率低且复发率高，在腹膜返折平面下段发病率高。低位直肠癌是指肿瘤下缘距离肛缘 8cm 以下直肠癌，其中包括距离肛缘 5cm 以下直肠癌称为超低位直肠癌，外科手术治疗一直是首选治疗方法2。比较早直肠癌外科手术是 1908 年英国科学家 miles 腹会阴联合切除术，其在长达半世纪时间内被认为是直肠癌手术金标准，但是这种手术缺点也是显而易见，其会导致永久性结肠造口，给患者术后生活和精神上带来很大伤害。传统手术过程受限于技术水平，只能将挽救患者生命作为第一要务，对术后患者生存质量关注度太低。随着人们生活质量提高，对医
3、疗质量和医疗水平要求也逐渐提高，研究表明，保肛手术也能达到根治直肠癌效果。尤其是低位直肠癌，远端正常直肠切除不小于 2cm 即可，大多数情况均可进行，且能保留患者正常排便功能。在此基础上，人们对传统手术方法对生殖器造成伤害程度也有了更多要求，数据显示，根治性切除手术治疗直肠癌，患者术后发生性功能障碍几率最高可达 75%，较低情况下也有 25%，70 年代，日本比较流行侧方淋巴结清扫直肠癌扩大根治术就会对患者性功能和排尿功能产生影响，这时保留自主神经侧方淋巴清扫术应运而生，较之未保留自主神经患者，这种患者术后性功能和排尿功能有显著优势3。2 直肠系膜切除术和局部复发率控制 低位直肠癌患者实施保肛
4、手术最大困扰来源于患者局部复发，造成结肠造口情况。研究认为，直肠癌局部复发病理机制是原发肿瘤远端直肠系膜内残留了播散癌组织，且有科学家证明，直肠癌在盆腔中复发主要原因就是直肠系膜切除不足，这里提到系膜并非解剖学意义上系膜，而是盆筋膜脏层包裹血管、淋巴组织以及直肠背侧脂肪及结缔组织4。手术过程中需要注意操作要点包括：直视下在骶前间隙盆筋膜脏层和壁层间锐性分离；完好无损盆筋脏层；肿瘤远端直肠系膜大于5cm 切除范围。直肠系膜切除术对于未侵入到盆筋膜脏层直肠癌治疗效果较好，直肠系膜切除术 5 年局部复发率和 10 年局部复发率基本能控制在 5%以下，患者术后存活率也有较大幅度提升，其在临床上应用于推
5、广已经使其成为直肠癌外科手术新金标准5。3 双吻合器在低位直肠外科手术中应用 双位吻合器应用在低位直肠癌外科手术中是从上世纪八十年代开始，在保肛手术中，其能够有效扩大直肠癌前切术手术范围，且吻合器应用于手术过程中操作简洁方便，术中出血少，缝合可靠性有保障，手术时间也比较短，双吻合器在低位直肠癌外科手术中应用不仅在手术效果上能够和腹会阴联合切除术相当，术后并发症发生率也很低。随着技术发展，三吻合器也开始应用在低位直肠癌外科手术中，对于患者排便控制效果更加理想。4 腹腔镜微创外科在低位直肠癌治疗中应用 腹腔镜在外科手术中应用起源于 80 年代，最先通过腹腔镜手术获得成功是胆囊切除术，随着腹腔镜技术
6、成熟和广泛应用，其在低位直肠癌外科手术治疗中也表现出优秀治疗效果。低位直肠癌腹腔镜治疗技术采用立体直肠镜成像系统，经肛门实施组织切开、止血、缝合等一系列手术过程。腹腔镜手术最大优点在于对患者创伤小，术中出血量少，患者痛苦小，术后干扰少、肛门排气早、平均住院时间短，恢复迅速。腹腔镜下低位直肠癌手术过程中需要注意几点要求是：第一，做好手术切口和肠管隔离工作，防止出现切口种植情况；第二，操作中要最大程度避免对恶性肿瘤牵扯，防止肿瘤细胞扩散转移；第三，肿瘤下缘肠段切除超过 2.5cm，要保证癌肿近远端肠管长度；系膜切除范围要比受累肠管淋巴区域大，才能真正做到直肠系膜内容物完全切除6。腹腔镜手术经中外医
7、学研究证明是有效且安全，其近远期疗效都值得肯定。不过国内腹腔镜手术治疗低位直肠癌存在手术费用较高情况，相信随着技术不断成熟和发展，应用普及，价格上也会更加平民化。腹腔镜外科手术不仅治疗有效率高，并发症发生率低，复发率也低，远期效果可和直肠系膜切除术相比。随着新技术不断发展，腔内切割闭合器、超声刀等高科技医疗器械接入，腹腔镜下低位直肠癌手术治疗效果也会更加理想。除此之外，Spinoglio 等曾对智能机器人辅助低位直肠癌手术案例进行过报道，在智能系统不断发展今天，其在微创手术中应用也有巨大潜力。5 小结 医疗技术在不断进步，不仅手术方式、手术理念在不断转变，手术相关辅助治疗手段也在不断发展。目前，临床上比较常见辅助治疗手段是术前放化疗，尤其是局部晚期不可切除以及T4 期直肠癌患者，需要根据化疗情况来判断知否可以进行外科手术治疗。术前放化疗对于提高患者手术切除成功率以及术后生存率具有显著效果。此外，分子靶向技术出现，也为低位直肠癌放化疗提供了新方向，如目前具有代表性贝伐单抗和西妥昔单抗，国外研究结果显示，分子靶向药物适用能使结直肠癌患者获得 21 个月中位生存期，对无法进行手术晚期直肠癌患者有重要意义7。总之，现代化治疗目标是临床效果和术后生存质量双赢，技术不断发展为治疗目标从保肛、到保留排尿功能、保护性功能，再到术后生存质量全面提高转变提供了保证。