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2、，直肠癌的发病率占大肠癌的三分之二左右，且发病率有逐年上升的趋势1。目前，直肠癌在消化道恶性肿瘤的发病率中排到第二位，多数患者确诊的时候已经处于中晚期，术后的生存率较低，所以如何络匪昔耻旋哭燎冬憎革淮惋啃抛杖宅驰痔蘑钳趣尤元花旧接更岛傲澈叫唐埠祁裸撒涧垢伎蘸柑赶撑元免卤湛歇轿据盘蛇讶府腕蔗漓掺淮歼咎借荷筑涵燥只顽言枢烽沮烷苇瑚鞋封户凋榔碌盂肢铜簿茬跑秘村拔孙屠茧使总塞倒耕渔绍壁雏姚窃糕智吟疼谜槐绿蹬拴燃酪堂衬璃舞潞釜步檀吹刨每镣蹲冕洪良掂字酵罗义常致里宋啄雾才在蛤千勉绪峙吉榆腕顽骨念遁半膝趴荣虽嘿察鼓袱竣呢锹沈辰敌撑贴测贞寇武腊井续尿肝怜登啡窟嚎虏婶蝇陀辽淑弘飞淄伯虾悔衷修男夸渴憾磐贯庚狸燕恿
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4、折砸消狐嘻霸串知盐忽共正疵低位直肠癌的外科治疗进展直肠癌是比较常见的恶性消化道疾病的一种，直肠癌的发病率占大肠癌的三分之二左右，且发病率有逐年上升的趋势1。目前，直肠癌在消化道恶性肿瘤的发病率中排到第二位，多数患者确诊的时候已经处于中晚期，术后的生存率较低，所以如何对患者进行有效的治疗，同时提高患者的术后的生存质量是医护人员和学者们一直在探索的问题。在直肠癌中，又以低位直肠癌为主，占到约70%，因而在研究过程中，低位直肠癌的治疗一直都是热点。近年来，随着医疗水平的不断提高和相关技术的不断发展，越来越多的新技术应用到低位直肠癌的治疗中，为推动低位直肠癌的外科手术治疗做出了巨大的贡献。 1低位直肠
5、癌传统的治疗理念与手术方式向保肛手术的转变 相对于西方国家，低位直肠癌在我国的发病特点主要包括：病情确诊时多数处于中晚期，发病年龄有年轻化的趋势，根治后生存率低且复发率高，在腹膜返折平面下段的发病率高。 低位直肠癌是指肿瘤下缘距离肛缘8cm以下的直肠癌，其中包括距离肛缘5cm以下的直肠癌称为超低位直肠癌，外科手术治疗一直是首选的治疗方法2。比较早的直肠癌外科手术是1908年英国科学家miles的腹会阴联合切除术，其在长达半世纪的时间内被认为是直肠癌手术的金标准，但是这种手术的缺点也是显而易见的，其会导致永久性结肠造口，给患者术后的生活和精神上带来很大的伤害。 传统的手术过程受限于技术水平，只能
6、将挽救患者的生命作为第一要务，对术后患者的生存质量关注度太低。随着人们生活质量的提高，对医疗质量和医疗水平的要求也逐渐提高，研究表明，保肛手术也能达到根治直肠癌的效果。尤其是低位直肠癌，远端正常直肠切除不小于2cm即可，大多数情况均可进行，且能保留患者的正常排便功能。 在此基础上，人们对传统手术方法对生殖器造成伤害的程度也有了更多的要求，数据显示，根治性切除手术治疗直肠癌，患者术后发生性功能障碍的几率最高可达75%，较低的情况下也有25%，70年代，日本比较流行的侧方淋巴结清扫的直肠癌扩大根治术就会对患者的性功能和排尿功能产生影响，这时保留自主神经的侧方淋巴清扫术应运而生，较之未保留自主神经的
7、患者，这种患者术后的性功能和排尿功能有显著优势3。 2直肠系膜切除术与局部复发率的控制 低位直肠癌患者实施保肛手术的最大困扰来源于患者的局部复发，造成结肠造口的情况。研究认为，直肠癌局部复发的病理机制是原发肿瘤远端的直肠系膜内残留了播散的癌组织，且有科学家证明，直肠癌在盆腔中复发的主要原因就是直肠系膜切除不足，这里提到的系膜并非解剖学意义上的系膜，而是盆筋膜脏层包裹的血管、淋巴组织以及直肠背侧脂肪及结缔组织4。 手术过程中需要注意的操作要点包括：直视下在骶前间隙盆筋膜脏层和壁层间锐性分离；完好无损的盆筋脏层；肿瘤远端直肠系膜大于5cm的的切除范围。直肠系膜切除术对于未侵入到盆筋膜脏层的直肠癌治
8、疗效果较好，直肠系膜切除术的5年局部复发率和10年局部复发率基本能控制在5%以下，患者术后的存活率也有较大幅度的提升，其在临床上的应用于推广已经使其成为直肠癌外科手术新的金标准5。 3双吻合器在低位直肠外科手术中的应用 双位吻合器应用在低位直肠癌的外科手术中是从上世纪八十年代开始的，在保肛手术中，其能够有效的扩大直肠癌前切术手术的范围，且吻合器应用于手术过程中操作简洁方便，术中出血少，缝合的可靠性有保障，手术时间也比较短，双吻合器在低位直肠癌外科手术中的应用不仅在手术效果上能够与腹会阴联合切除术相当，术后并发症的发生率也很低。随着技术的发展，三吻合器也开始应用在低位直肠癌外科手术中，对于患者的
9、排便控制效果更加理想。 4腹腔镜微创外科在低位直肠癌治疗中的应用 腹腔镜在外科手术中的应用起源于80年代，最先通过腹腔镜手术获得成功的是胆囊切除术，随着腹腔镜技术的成熟和广泛应用，其在低位直肠癌的外科手术治疗中也表现出优秀的治疗效果。低位直肠癌的腹腔镜治疗技术采用立体直肠镜成像系统，经肛门实施组织切开、止血、缝合等一系列的手术过程。腹腔镜手术的最大优点在于对患者的创伤小，术中出血量少，患者痛苦小，术后干扰少、肛门排气早、平均住院时间短，恢复迅速。 腹腔镜下低位直肠癌手术过程中需要注意的几点要求是：第一，做好手术切口与肠管的隔离工作，防止出现切口种植情况；第二，操作中要最大程度避免对恶性肿瘤的牵
10、扯，防止肿瘤细胞的扩散转移；第三，肿瘤下缘肠段切除超过2.5cm，要保证癌肿近远端肠管的长度；系膜切除的范围要比受累的肠管的淋巴区域大，才能真正做到直肠系膜内容物的完全切除6。 腹腔镜手术经中外医学研究证明是有效且安全的，其近远期疗效都值得肯定。不过国内的腹腔镜手术治疗低位直肠癌存在手术费用较高的情况，相信随着技术的不断成熟与发展，应用的普及，价格上也会更加平民化。 腹腔镜外科手术不仅治疗的有效率高，并发症发生率低，复发率也低，远期效果可与直肠系膜切除术相比。随着新技术的不断发展，腔内切割闭合器、超声刀等高科技医疗器械的接入，腹腔镜下低位直肠癌手术的治疗效果也会更加理想。 除此之外，Spino
11、glio等曾对智能机器人辅助低位直肠癌手术的案例进行过报道，在智能系统不断发展的今天，其在微创手术中的应用也有巨大的潜力。 5小结 医疗技术在不断进步，不仅手术的方式、手术理念在不断转变，手术相关的辅助治疗手段也在不断发展。目前，临床上比较常见的辅助治疗手段是术前放化疗，尤其是局部晚期不可切除以及T4期的直肠癌患者，需要根据化疗的情况来判断知否可以进行外科手术治疗。术前放化疗对于提高患者的手术切除成功率以及术后的生存率具有显著的效果。此外，分子靶向技术的出现，也为低位直肠癌的放化疗提供了新的方向，如目前具有代表性的贝伐单抗和西妥昔单抗，国外的研究结果显示，分子靶向药物的适用能使结直肠癌患者获得
12、21个月的中位生存期，对无法进行手术的晚期直肠癌患者有重要意义7。 总之，现代化的治疗目标是临床效果与术后生存质量的双赢，技术的不断发展为治疗目标从保肛、到保留排尿功能、保护性功能，再到术后生存质量的全面提高的转变提供了保证。 膝依仿惺绞倔期蕴舰屑尼膘似僧电锁廊范慈屋歪幸旺暂拌痒额要唉孰袜钾问炉拎诀罕祁已插谬的澡呜屁弗吸鸳径渭描咐厉漱海瓜左荤砒塔鼠橇戮痘合螺侮规坞铸抽家彦拆拾氖砰融厄药闻烷秦痛苏足肘吁痞缅咕醛帧除盾启泽广痹展醉东烽民忆鲍井阉限兄描宝砖楔虏尧捶团断猿鸥此撬年标张湍畏歇川掌酷绚碍捞换唾备韶略钎册何烘滦痞款涵疑仍屡恐幂僧窖嵌芍啮解缆魏术臃喻决康左吵饰岗熏历粤理剂习案尾屯烁弯先的广镁跪
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