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1、第 一 章 烧 伤 常 识 1、皮肤的血管、淋巴管和神经有哪些内容？1 血管：皮肤的动脉来自皮下组织的小动脉，在真皮的深部、中部和浅部形成 3 个血管丛，即真皮下丛、真皮丛和乳头下丛。表皮层内无血管，表皮的营养靠真皮内毛细血管的渗透真皮丛及分支供应，皮脂腺和立毛肌、皮下组织小动脉另有分支供应毛囊和汗腺。小静脉与小动脉伴行。2 淋巴管：先在真皮乳头层内形成网状的毛细淋巴管丛，然后汇集真皮网状层及皮肤附属器的毛细淋巴管，形成像血管丛那样的淋巴管进入皮下组织，形成较大的淋巴管，与静脉伴行。3 神经：皮肤的平滑肌、立毛肌、汗腺及皮脂腺均由交感神经支配，感觉神经纤维有的在真皮乳头内形成触觉小体，有的进入
2、表皮内形成游离神经末梢，有的在皮下组织内形成环状小体。2、人体不同部位皮肤厚度是多少？部位 平均厚度SDmm 头颈部 头顶 2.960.48 耳后 0.790.16 颈前 0.900.21 锁骨上 0.780.19 上肢 上臂内侧 0.910.30 上臂外侧 1.140.28 手背 1.050.37 手掌 1.410.37 躯干 锁骨下 1.000.51 上胸部 1.290.31 季肋部 1.700.21 腹部 1.460.11 背部 2.270.21 臀部 1.990.20 下肢 大腿内上 0.830.20 大腿内侧 1.000.20 大腿外侧 1.320.20 大腿前侧 1.330.22
3、大腿后侧 1.190.24 小腿后侧 1.000.12 足背 1.160.41 足底 2.110.38 3、引起烧伤的温度阈值是多少？一般认为，造成正常人皮肤烧伤的温度阈值为 45oC，但低于此温度，如果接触时间较长，也能引起皮肤烧伤，如皮肤表面温度保持于 44 oC，约需 6 小时镖客引起表皮基底细胞的不可逆性变化，如温度升高至 70 oC 或 70 oC 以上时，1 秒钟就可引起贯穿表皮的坏死。4、烧伤后为何会引起水肿？烧伤使一部分皮肤立即毁损，损害部位基底组织也因此受到不同程度热损伤。因此也立即发生病理改变，其主要改变为受损组织内毛细血管通透性增加，血管壁失去半透膜作用，血管内血浆样液体
4、渗出到血管外。渗至组织间隙中即为局部水肿，渗出到创面的液体，如果表皮未破损则表现为水疱形成，如表皮破损则表现为渗出液。这些渗出液中含有大量蛋白质，其中主要是白蛋白，电解质含量与血浆中的相仿。小面积烧伤，明显的水肿仅限于烧伤部位。较严重的烧伤，水肿可出现在烧伤邻近部位的组织中。极严重的烧伤，水肿可见于全身包括内脏组织等。5、烧伤后渗出液的数量和渗出的速度有什么规律？一般来讲，烧伤渗出液数量的多少取决于烧伤面积的大小及输液量的多少。面积越大，渗出液量越多。但如果烧伤面积达到一定程度，两者也不一定成正比。渗出的速度一般认为烧伤后 6-8 小时内最快，以后逐渐减慢，近年来认为渗出速度的高峰值有所提前，
5、甚至伤后 2 小时便可达到高峰，渗出总量在伤后 30-48小时达到最高峰，此时不仅水疱或水肿等局部反应最明显，而且血容量不足或休克也最典型。伤后 30-48 小时，创面基底部毛细血管逐渐恢复正常张力与通透性，渗出速度减慢，渗出液减少至停止。渗出到组织间隙的液体经血管淋巴系统回吸收，组织水肿逐渐消退。6、怎样判断烧伤深度？烧伤深度的估计主要依据致伤因素、烧伤部位和创面情况综合分析判断。正确估计烧伤深度，有助于病情的判断和指导治疗、估计预后。皮肤烧伤深度判断表 深 度 一度 二 度 三度 浅二度 深二度 病理 表皮浅层 真皮浅层 真皮深层 全层皮肤 损害 累及皮下组织 程度 或更深 红斑、轻度红肿
6、、剧痛、感觉过敏、可有或无水疱、色苍白、皮革样、临 热、痛觉过敏、水疱形成、疱壁薄、撕去表皮见基底 蜡白或焦黄炭化 无水疱、基底潮红、微湿苍白、上有 感觉消失、干燥、床 干燥 明显水肿 红出血点、水肿 痂下水肿、可见 明显、痛觉迟钝、树枝状静脉栓塞、表 局部干燥后可见 毛发易拔出 网状血管栓塞、现 毛发不易拔出 愈 2-3 天后症状消失 两周左右愈合 3-4 周后愈合 3-5 周焦痂自然分离 合 以后脱屑 无疤 有疤 出现肉芽组织 情 无疤 有色素沉着 如果感染便加深为 范围小者自行愈合 况 三度 范围大者需要植皮 7、何为烧伤指数？有何意义？烧伤指数（二度烧伤面积*1/2）+三度烧伤面积。意
7、义：烧伤的严重程度在某种意义上讲，主要靠三度烧伤面积的大小来衡量，即烧伤指数越大说明伤情越严重。8、判断烧伤深度时须注意哪些问题？1 人体不同部位的皮肤厚度不同，如手背、肢体内侧、腹部等处皮肤较薄；背部、臀部、肢体外侧、手掌、足底和头皮等部位皮肤较厚。皮肤薄的部位容易估计不足，而皮肤较厚的部位有时看似烧伤很重，而实际上较浅，容易估计过深。2 年龄不同，皮肤厚度也不同。青壮年皮肤较厚，而小儿、老年人皮肤较薄。3 不同的致伤原因对皮肤烧伤的深度也不一样。如：酸性化学物质与皮肤接触后引起细胞脱水，蛋白凝固，此层坏死凝固组织阻碍酸向深层发展，因此，对酸烧伤容易估计过深。而碱性物质烧伤时，碱吸收组织水分
8、，使细胞脱水坏死，而且与组织蛋白结合，生成容易溶解的碱性变形蛋白化合物，可进一步作用于正常的组织蛋白，向深层发展。同时，它能皂化脂肪，并产生热量，使深层组织继续坏死。因此，碱烧伤比酸烧伤严重。一般在烧伤早期要正确判断烧伤深度往往很困难，因此，在入院治疗过程中，应根据病情不断核实修正，最后得出一个较为准确的诊断。9、烧伤后创面还会继续加深吗？烧伤后创面组织破坏的情况并非静止的，造成创面继续加深的因素主要有：1 没有及时脱离致热原，如热水、热油烫伤时，未及时脱掉浸湿的衣服，使衣服上的余热继续作用于创面，使损害进一步加深。热烧伤后，未及时进行局部冷疗，被烧伤部位皮下组织中热量未能扩散，而此时又将患者
9、置于一个温暖的环境里，也可加深创面。2 某些化学因素烧伤时，如果创面处理不及时、不正确，智商因素与人体组织继续发生化学反应，使组织坏死向深层发展。3 烧伤创面发生感染，使原本未被烧伤而残存的皮肤附件或正常组织遭破坏，使创面加深，临床上称其为“加深现象”。4 烧伤创面应用外用药不正确，可直接造成创面加深。5 换药方法不对，换药次数过频或动作过于粗暴，均可损伤再生上皮，使创面加深。6 全身情况较差，如早期严重休克、后期严重贫血、低蛋白血症、败血症等均可使创面加深。10、如何划分烧伤病人的严重程度？轻度烧伤：没有三度烧伤，成人 TBSA 10%儿童 TBSA 5%中度烧伤：成人 TBSA 11-30
10、%或三度 TBSA 10%儿童 TBSA 6-15%或三度 TBSA 5%重度烧伤：成人 TBSA 31-50%或三度 TBSA 11-20%儿童 TBSA 16-24%或烧伤面积虽不达到上述百分比，但已发生中重度休克、中重度呼吸道烧伤或有较重的复合伤等并发症，亦可升级为重度烧伤。特重烧伤：成人 TBSA50 或三度 TBSA20 儿童 TBSA25 或三度 TBSA10 11、为什么烧伤病人创面疼痛反应不一样？主要是由皮肤解剖结构特点和烧伤严重程度不一样决定的。人体皮肤大约有 0.54mm 厚，由表皮层和真皮层组成，感觉神经穿入真皮层后，形成与皮肤表面平行的神经丛，神经丛又继续发出大量神经末
11、梢分布在表皮，形成丰富的末梢神经感受器。当一度或浅二度烧伤表皮及真皮浅层时，即会刺激末梢感觉神经，引起强烈的疼痛反应。疱皮被撕脱后，真皮层神经末梢裸露，受空气中有害因子或冷热刺激，疼痛较剧。如果深二度或三度烧伤，表皮中感觉神经被完全破坏了，而深层组织的感觉神经纤维又远远不及表皮下层，则疼痛反映迟钝，甚至感觉消失。另外，烧伤疼痛还存在个体差异，烧伤面积较大时，由于休克、交感神经兴奋，早期疼痛反应也不十分强烈，到后期由于全身抵抗力下降，“痛阈”可能下降，疼痛反应性增加。12、切痂植皮后神经汗腺还能再生吗？游离植皮后的皮肤无神经支配，35 天后神经纤维开始自植皮区向皮片内生长，一般在一月后皮肤感觉逐
12、渐恢复。但神经的修复比较缓慢，有时需一年或数年的时间方能逐渐恢复。正常时，皮肤汗腺存在于皮下组织内，切痂时，大多切至深筋膜水平。因此，切痂植皮后皮肤排汗功能几乎丧失，且不易恢复。13、植皮后皮肤的色泽由哪些因素决定？临床常见植皮后有的皮片颜色变黑，有些变化不大，而另有些皮片变白，这是因为：a)皮片的厚度：中厚皮及全厚皮移植，多数病人肤色变化不大，而刃厚皮移植后，肤色多变黑，可能是由于黑色素细胞中的黑色素颗粒受到紫外线照射后由表皮迁徙所致（服色主要有黑色素细胞中的黑色素颗粒所决定）b)受区部位：软组织丰富部位，由于血流较快，所植皮片很快与受区建立血运，血管中的血红蛋白使皮片显得红润，而受区血循环
13、较差的部位，由于皮片中的血流缓慢，血红蛋白含量较少，肤色相对较白。c)服色不同的人皮肤色泽也存在一定的差异。14、中厚自体皮片移植后有哪些生长规律？中厚皮约占皮肤全层的 1/3-3/4，相当于 0.30.8mm。移植后 5 小时，创面上渗出的血浆和纤维素将皮片粘附于创面上。术后 12 小时，创面上毛细血管突入移植皮片原有的毛细血管附近。术后 48 小时，创面毛细血管可伸展至表皮与真皮之间开始与皮片原有毛细血管沟通。术后 3 天，皮片原有毛细血管的退变和毛细血管的新生速度达到平衡。34 天时，皮片已基本建立了血管。术后 46 天，血管继续增多，血管内血流加快。9 天时，血管停止增多，血管扩张现象
14、减退，皮片原有 血管的退变现象消失。1012 天，血管形态已与周围血管相似，皮片色泽接近正常。15、移植全厚皮后植皮区有哪些变化？全厚皮包括全部表皮、真皮，多数具有完整的毛囊、毛发及深层真皮的腺体，不应含有皮下脂肪组织。全厚皮移植后第 1 周，皮片上覆盖有干痂；第 2 周，痂皮分离后呈粉红色表面；第 3 周，逐渐接近正常肤色。术后 23 个月，皮片下可逐渐形成一薄层脂肪组织，增生的纤维组织有所吸收并变软，移植皮片开始具有移动性。16、新鲜异体皮片移植后其生长规律如何？新鲜同种异体皮（刃中厚）移植后第 1 周内，不论是大体观察或是组织学检查，大致和自体皮移植相似，皮片生长良好，表皮也有增生现象。移植 710 天，皮片渐渐变为暗紫色，水肿甚至变干结痂。3 周时，皮片上可出现零星溃破或干性坏死。4 周时，受者正常皮肤出现炎症反应。17、使用滚轴刀如何能取得大张皮片？当手部、面部及关节部位烧伤时，往往需要大张刃厚或中厚皮片修复，此时，如使用鼓式取皮机不熟练，或没有鼓式取皮机，只有用滚轴刀取皮，如何能取得大张皮呢？方法是定好取皮厚度（刻度）,使下肢屈曲外展，手术者右手持刀，左手固定好皮肤的一端，助手固定好另一端，使皮肤绷紧以免滑动。手术者持刀与皮肤约成 15o-40o 角，轻轻均匀前进即可。但要注意，刀片与皮肤角度越大，所取皮片越厚。