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1、-精品文档-仅供参考学习第-1-页 第 一 章 烧 伤 常 识 1、皮肤的血管、淋巴管和神经有哪些内容？血管：皮肤的动脉来自皮下组织的小动脉，在真皮的深部、中部和浅部形成 3 个血管丛，即真皮下丛、真皮丛和乳头下丛。表皮层内无血管，表皮的营养靠真皮内毛细血管的渗透真皮丛及分支供应，皮脂腺和立毛肌、皮下组织小动脉另有分支供应毛囊和汗腺。小静脉与小动脉伴行。淋巴管：先在真皮乳头层内形成网状的毛细淋巴管丛，然后汇集真皮网状层及皮肤附属器的毛细淋巴管，形成像血管丛那样的淋巴管进入皮下组织，形成较大的淋巴管，与静脉伴行。神经：皮肤的平滑肌、立毛肌、汗腺-精品文档-仅供参考学习第-2-页 及皮脂腺均由交感
2、神经支配，感觉神经纤维有的在真皮乳头内形成触觉小体，有的进入表皮内形成游离神经末梢，有的在皮下组织内形成环状小体。2、人体不同部位皮肤厚度是多少？部位 平均厚度SDmm 头颈部 头顶 2.960.48 耳后 0.790.16 颈前 0.900.21 锁骨上 0.780.19 上肢 上臂内侧 0.910.30 上臂外侧 1.140.28 手背 1.050.37-精品文档-仅供参考学习第-3-页 手掌 1.410.37 躯干 锁骨下 1.000.51 上胸部 1.290.31 季肋部 1.700.21 腹部 1.460.11 背部 2.270.21 臀部 1.990.20 下肢 大腿内上 0.83
3、0.20 大腿内侧 1.000.20 大腿外侧 1.320.20 大腿1.330.22-精品文档-仅供参考学习第-4-页 前侧 大腿后侧 1.190.24 小腿后侧 1.000.12 足背 1.160.41 足底 2.110.38 3、引起烧伤的温度阈值是多少？一般认为，造成正常人皮肤烧伤的温度阈值为 45oC，但低于此温度，如果接触时间较长，也能引起皮肤烧伤，如皮肤表面温度保持于 44 oC，约需 6 小时镖客引起表皮基底细胞的不可逆性变化，如温度升高至 70 oC 或 70 oC 以上时，1 秒钟就可引起贯穿表皮的坏死。4、烧伤后为何会引起水肿？烧伤使一部分皮肤立即毁损，损害-精品文档-仅
4、供参考学习第-5-页 部位基底组织也因此受到不同程度热损伤。因此也立即发生病理改变，其主要改变为受损组织内毛细血管通透性增加，血管壁失去半透膜作用，血管内血浆样液体渗出到血管外。渗至组织间隙中即为局部水肿，渗出到创面的液体，如果表皮未破损则表现为水疱形成，如表皮破损则表现为渗出液。这些渗出液中含有大量蛋白质，其中主要是白蛋白，电解质含量与血浆中的相仿。小面积烧伤，明显的水肿仅限于烧伤部位。较严重的烧伤，水肿可出现在烧伤邻近部位的组织中。极严重的烧伤，水肿可见于全身包括内脏组织等。5、烧伤后渗出液的数量和渗出的速度有什么规律？一般来讲，烧伤渗出液数量的多少-精品文档-仅供参考学习第-6-页 取决
5、于烧伤面积的大小及输液量的多少。面积越大，渗出液量越多。但如果烧伤面积达到一定程度，两者也不一定成正比。渗出的速度一般认为烧伤后 6-8小时内最快，以后逐渐减慢，近年来认为渗出速度的高峰值有所提前，甚至伤后 2 小时便可达到高峰，渗出总量在伤后 30-48 小时达到最高峰，此时不仅水疱或水肿等局部反应最明显，而且血容量不足或休克也最典型。伤后 30-48 小时，创面基底部毛细血管逐渐恢复正常张力与通透性，渗出速度减慢，渗出液减少至停止。渗出到组织间隙的液体经血管淋巴系统回吸收，组织水肿逐渐消退。6、怎样判断烧伤深度？-精品文档-仅供参考学习第-7-页 烧伤深度的估计主要依据致伤因素、烧伤部位和
6、创面情况综合分析判断。正确估计烧伤深度，有助于病情的判断和指导治疗、估计预后。皮肤烧伤深度判断表 深 度 一度 二 度 三度 浅二度 深二度 病理 表皮浅层 真皮浅层 真皮深层 全层皮肤 损害 累及皮下组织 程度 或更深 红斑、轻度剧痛、感觉可有或无水疱、色苍白、皮-精品文档-仅供参考学习第-8-页 红肿、过敏、革样、临 热、痛觉过敏、水疱形成、疱壁薄、撕去表皮见基底 蜡白或焦黄炭化 无水疱、基底潮红、微湿苍白、上有 感觉消失、干燥、床 干燥 明显水肿 红出血点、水肿 痂下水肿、可见 明显、痛觉迟钝、树枝状静脉栓塞、表 局部干燥后可见 毛发易拔出 网状血管 -精品文档-仅供参考学习第-9-页
7、栓塞、现 毛发不易拔出 愈 2-3天后症状消失 两周左右愈合 3-4周后愈合 3-5 周焦痂自然分离 合 以后脱屑 无疤 有疤 出现肉芽组织 情 无疤 有色素沉着 如果感染便加深为 范围小者自行愈合 况 三度 范围大者需要植皮 7、何为烧伤指数？有何意义？-精品文档-仅供参考学习第-10-页 烧伤指数（二度烧伤面积*1/2）+三度烧伤面积。意义：烧伤的严重程度在某种意义上讲，主要靠三度烧伤面积的大小来衡量，即烧伤指数越大说明伤情越严重。8、判断烧伤深度时须注意哪些问题？人体不同部位的皮肤厚度不同，如手背、肢体内侧、腹部等处皮肤较薄；背部、臀部、肢体外侧、手掌、足底和头皮等部位皮肤较厚。皮肤薄的
8、部位容易估计不足，而皮肤较厚的部位有时看似烧伤很重，而实际上较浅，容易估计过深。年龄不同，皮肤厚度也不同。青壮年皮肤较厚，而小儿、老年人皮肤较薄。不同的致伤原因对皮肤烧伤的深度也不一样。-精品文档-仅供参考学习第-11-页 如：酸性化学物质与皮肤接触后引起细胞脱水，蛋白凝固，此层坏死凝固组织阻碍酸向深层发展，因此，对酸烧伤容易估计过深。而碱性物质烧伤时，碱吸收组织水分，使细胞脱水坏死，而且与组织蛋白结合，生成容易溶解的碱性变形蛋白化合物，可进一步作用于正常的组织蛋白，向深层发展。同时，它能皂化脂肪，并产生热量，使深层组织继续坏死。因此，碱烧伤比酸烧伤严重。一般在烧伤早期要正确判断烧伤深度往往很
9、困难，因此，在入院治疗过程中，应根据病情不断核实修正，最后得出一个较为准确的诊断。9、烧伤后创面还会继续加深吗？-精品文档-仅供参考学习第-12-页 烧伤后创面组织破坏的情况并非静止的，造成创面继续加深的因素主要有：没有及时脱离致热原，如热水、热油烫伤时，未及时脱掉浸湿的衣服，使衣服上的余热继续作用于创面，使损害进一步加深。热烧伤后，未及时进行局部冷疗，被烧伤部位皮下组织中热量未能扩散，而此时又将患者置于一个温暖的环境里，也可加深创面。某些化学因素烧伤时，如果创面处理不及时、不正确，智商因素与人体组织继续发生化学反应，使组织坏死向深层发展。烧伤创面发生感染，使原本未被烧伤而残存的皮肤附件或正常
10、组织遭破坏，使创面加深，临床上称其为“加-精品文档-仅供参考学习第-13-页 深现象”。烧伤创面应用外用药不正确，可直接造成创面加深。换药方法不对，换药次数过频或动作过于粗暴，均可损伤再生上皮，使创面加深。全身情况较差，如早期严重休克、后期严重贫血、低蛋白血症、败血症等均可使创面加深。10、如何划分烧伤病人的严重程度？轻度烧伤：没有三度烧伤，成人TBSA 10%儿童 TBSA 5%中度烧伤：成人 TBSA 11-30%或三度TBSA 10%儿童 TBSA 6-15%或三度-精品文档-仅供参考学习第-14-页 TBSA 5%重度烧伤：成人 TBSA 31-50%或三度TBSA 11-20%儿童
11、TBSA 16-24%或烧伤面积虽不达到上述百分比，但已发生中重度休克、中重度呼吸道烧伤或有较重的复合伤等并发症，亦可升级为重度烧伤。特重烧伤：成人 TBSA50 或三度TBSA20 儿童 TBSA25 或三度TBSA10 11、为什么烧伤病人创面疼痛反应不一样？主要是由皮肤解剖结构特点和烧伤严重程度不一样决定的。-精品文档-仅供参考学习第-15-页 人体皮肤大约有 0.54mm 厚，由表皮层和真皮层组成，感觉神经穿入真皮层后，形成与皮肤表面平行的神经丛，神经丛又继续发出大量神经末梢分布在表皮，形成丰富的末梢神经感受器。当一度或浅二度烧伤表皮及真皮浅层时，即会刺激末梢感觉神经，引起强烈的疼痛反
12、应。疱皮被撕脱后，真皮层神经末梢裸露，受空气中有害因子或冷热刺激，疼痛较剧。如果深二度或三度烧伤，表皮中感觉神经被完全破坏了，而深层组织的感觉神经纤维又远远不及表皮下层，则疼痛反映迟钝，甚至感觉消失。另外，烧伤疼痛还存在个体差异，烧伤面积较大时，由于休克、交感神经兴奋，早期疼痛反应也不十分强烈，到-精品文档-仅供参考学习第-16-页 后期由于全身抵抗力下降，“痛阈”可能下降，疼痛反应性增加。12、切痂植皮后神经汗腺还能再生吗？游离植皮后的皮肤无神经支配，35天后神经纤维开始自植皮区向皮片内生长，一般在一月后皮肤感觉逐渐恢复。但神经的修复比较缓慢，有时需一年或数年的时间方能逐渐恢复。正常时，皮肤
13、汗腺存在于皮下组织内，切痂时，大多切至深筋膜水平。因此，切痂植皮后皮肤排汗功能几乎丧失，且不易恢复。13、植皮后皮肤的色泽由哪些因素决定？临床常见植皮后有的皮片颜色变黑，有些变化不大，而另有些皮片变白，-精品文档-仅供参考学习第-17-页 这是因为：a)皮片的厚度：中厚皮及全厚皮移植，多数病人肤色变化不大，而刃厚皮移植后，肤色多变黑，可能是由于黑色素细胞中的黑色素颗粒受到紫外线照射后由表皮迁徙所致（服色主要有黑色素细胞中的黑色素颗粒所决定）b)受区部位：软组织丰富部位，由于血流较快，所植皮片很快与受区建立血运，血管中的血红蛋白使皮片显得红润，而受区血循环较差的部位，由于皮片中的血流缓慢，血红蛋
14、白含量较少，肤色相对较白。c)服色不同的人皮肤色泽也存在一定的差异。14、中厚自体皮片移植后有哪些生长规律？-精品文档-仅供参考学习第-18-页 中厚皮约占皮肤全层的 1/3-3/4，相当于 0.30.8mm。移植后 5 小时，创面上渗出的血浆和纤维素将皮片粘附于创面上。术后 12 小时，创面上毛细血管突入移植皮片原有的毛细血管附近。术后 48 小时，创面毛细血管可伸展至表皮与真皮之间开始与皮片原有毛细血管沟通。术后 3 天，皮片原有毛细血管的退变和毛细血管的新生速度达到平衡。34 天时，皮片已基本建立了血管。术后 46 天，血管继续增多，血管内血流加快。9 天时，血管停止增多，血管扩张现象减
15、退，皮片原有 血管的退变现象消失。-精品文档-仅供参考学习第-19-页 1012 天，血管形态已与周围血管相似，皮片色泽接近正常。15、移植全厚皮后植皮区有哪些变化？全厚皮包括全部表皮、真皮，多数具有完整的毛囊、毛发及深层真皮的腺体，不应含有皮下脂肪组织。全厚皮移植后第 1 周，皮片上覆盖有干痂；第 2 周，痂皮分离后呈粉红色表面；第 3 周，逐渐接近正常肤色。术后 23 个月，皮片下可逐渐形成一薄层脂肪组织，增生的纤维组织有所吸收并变软，移植皮片开始具有移动性。16、新鲜异体皮片移植后其生长规律如何？新鲜同种异体皮（刃中厚）移植后第 1 周内，不论是大体观察或是组织学-精品文档-仅供参考学习
16、第-20-页 检查，大致和自体皮移植相似，皮片生长良好，表皮也有增生现象。移植 710 天，皮片渐渐变为暗紫色，水肿甚至变干结痂。3 周时，皮片上可出现零星溃破或干性坏死。4 周时，受者正常皮肤出现炎症反应。17、使用滚轴刀如何能取得大张皮片？当手部、面部及关节部位烧伤时，往往需要大张刃厚或中厚皮片修复，此时，如使用鼓式取皮机不熟练，或没有鼓式取皮机，只有用滚轴刀取皮，如何能取得大张皮呢？方法是定好取皮厚度（刻度）,使下肢屈曲外展，手术者右手持刀，左手固定好皮肤的一端，助手固定好另一端，使皮肤绷紧以免滑动。手术者持刀与皮肤约成 15o-40o角，-精品文档-仅供参考学习第-21-页 轻轻均匀前
17、进即可。但要注意，刀片与皮肤角度越大，所取皮片越厚。18、如何巧使鼓式取皮机？用鼓式取皮机切取的皮片具有薄厚均匀、面积较大等优点，但有时切取不易成功。使用技巧：麻醉成功后，一定要用纱布蘸乙醚擦洗皮肤与鼓面，将油垢去除干净。在供皮区及鼓面涂布胶水要薄厚适中均匀，且在起刀的鼓棱上要涂上胶水。待 2-4 分钟胶水干后，术者左手持鼓，右手持刀柄，将鼓的前面密切均匀的压在皮肤上，按压2-3 分钟后慢慢将鼓面向前上方转动，使在鼓的前端有少许皮肤翘起，再把刀落下，缓慢均匀地拉动刀柄，切入皮肤，同时将鼓面向前上方转动，最后将鼓的尾端略向上抬起，切断皮肤即可。-精品文档-仅供参考学习第-22-页 可总结为 8
18、个字：一压、二提、三推、四切。取皮后应注意将保险杆拉出彻底，谨防切割手腕造成伤残。19、如何配制取皮胶水？原料：纯苯 100ml、树胶（生橡胶）4g 配制步骤：树胶先用皂水洗净，揩干，剪成细小碎粒或细条状置于三角烧瓶中，送高压蒸汽消毒。将纯苯倒入盛有灭菌树胶的三角烧瓶中摇匀，使树胶溶解成半透明的黄色粘稠液，即成无菌的取皮胶水。第 二 章 烧 伤 早 期 处 理 1、烧伤现场急救工作包括哪些内容？烧伤现场急救的原则：迅速使病人脱离损害环境，解除致伤因素，进行必要的医疗救治，为转运和进一步治疗做-精品文档-仅供参考学习第-23-页 好准备。现场急救工作包括：及时使病人脱离致伤环境，使身体停止继续受
19、到伤害，如火焰烧伤 必须彻底灭火，化学烧伤及时创面冲洗等。全面体检，确定烧伤的程度及性质，尤其是伤员数量较多时，确认危重病员，决定抢救治疗措施和下一步转运次序。如发现呼吸、心跳停止的病人，应立即在现场实施人工呼吸和胸外心脏按压，待心跳恢复后，在继续人工呼吸或呼吸器治疗下，及时向附近医疗单位转运。保持呼吸道通畅，注意火焰及化学物品造成的吸入性损伤，对有呼吸困-精品文档-仅供参考学习第-24-页 难、严重缺氧的病人及时性气管切开吸氧。保护创面，利用三角巾、清洁的布单、衣服等可利用物覆盖或包裹创面，防止创面受到进一步损害和污染。注意复合伤的处理：如果烧伤同时合并颅脑外伤、气胸、活动性出血、骨折的其他
20、损伤时，应根据情况临时对症处理。如开放性出血者包扎止血，开放性气胸者封闭胸部创口，骨折者临时固定。镇静止痛：凡烧伤病人均有不同程度的疼痛和烦躁不安，剧烈的疼痛可致血压波动，甚至休克。因此，应及时应用有效的镇静止痛药物，解除病人的痛苦，缓解不良的情绪。小面积烧伤者，可肌注强痛定、杜冷丁。大面-精品文档-仅供参考学习第-25-页 积烧伤时，由于周围血循环不好，肌肉注射药物往往吸收不良，因此应在补液的基础上将杜冷丁或吗啡稀释后静脉注射。总之，现场急救是保障生命，防止病情加重的必要措施。2、现场急救时如何保护创面？烧伤后皮肤组织对细菌的屏障防御作用即丧失，暴露在空气环境中的创面初期虽然没有细菌存活，但
21、表面的一层坏死组织和渗出液都非常有利于致病菌的生长繁殖。早期正确处理创面，防止细菌污染和损伤加重，使整个烧伤治疗工作的基础。现场急救时，创面不用涂抹任何药物，尤其是红汞、龙胆紫等一类有色的外用消毒剂，它不仅影响以后对创面深度的正确判断，而且在大-精品文档-仅供参考学习第-26-页 面积创面上涂红汞还可能造成汞中毒。正确的方法是：对肢体浅度烧伤立即进行冷疗。如大面积深度烧伤创面，应及时洗去创面污染物，然后用无菌敷料或较干净的衣服、被单等进行简单包扎即可。3、火焰烧伤时如何灭火？火焰烧伤是日常生活中最多见的烧伤原因。除火焰直接烧伤身体暴露皮肤以外，还会通过燃烧的衣物使不暴露皮肤烧伤。因此，应及时扑
22、灭火焰，防止损伤加重。火焰烧伤时，尤其是引起衣物燃烧时，病人应立即脱离火场，卧倒在地，慢慢打滚灭火，注意翻滚速度不要过快，翻滚速度过快反而起不到灭火作用；或者迅速脱掉着火的外衣；或者跳-精品文档-仅供参考学习第-27-页 入附近的水池、小河。但要注意：第一不可跳入泥潭、污水池中，否则将加重创面污染；第二注意水源的深度，如果病人不会游泳而贸然跳入，可能因水深而发生溺水。此时可以用盆、桶等各种容器盛水浇灭身上火焰，也可以将外衣脱下投入水中浸湿后覆盖身体燃火处，达到灭火目的。在灭火过程中，切勿站立或呼喊，以免造成吸入性损伤。室内发生火灾时，应立即用湿毛巾捂住口鼻，防止吸入热气或有毒气体损伤呼吸道。病
23、人衣物燃烧时切忌奔跑，以免加助风势而促进火焰的燃烧；灭火时也不要直接用手拍打火焰，以免造成手部深度烧伤，影响日后手功能的恢复。衣服灭火后，除检查皮肤组织受伤-精品文档-仅供参考学习第-28-页 情况以外，还应仔细检查衣服上残留火焰，防止二次火焰复燃。4、非火焰烧伤病人如何能脱离致热源？热水热油烫伤时，应立即脱去被热液浸湿的衣服，防止衣服上的余热继续作用于创面，使损伤加重。酸、碱等化学因素烧伤时，也应立即脱掉被污染的衣服，并用大量流动性清水持续性冲洗 15-30 分钟，冲洗水宜用冷水，而绝对禁忌使用热水。冷水冲洗不但可以加速散热，减轻损害，而且可以使组织局部血管收缩，减少化学毒素的吸收。冲洗时间
24、越早越好。磷的化学特点是遇空气燃烧，因此急救时应将创面与空气隔绝，达到灭火的效果。急救时可先用大量清水冲洗，-精品文档-仅供参考学习第-29-页 然后仔细去除沾染在创面或表皮上的磷颗粒，最后创面用较厚的湿敷料或湿布包裹。电烧伤时，应首先切断电源，在现场利用各种绝缘如木棒、竹竿等将电线或电器移开，切不可直接用手或其他导电物牵拉病人或转移电线电器，以免救助者自身遭受电击伤。5、对需要长途转运的病人应做哪些准备？经现场急救处理后的病人，应及时送到就近医疗单位进行治疗。但大面积烧伤病人如果长途转运，病人经搬动和长时间颠簸，不仅会加重创面感染和休克，而且因此可能损害人体的防御技能，给日后的治疗工作增加困
25、难，并增加病人死亡率。如果当地医院医疗条件-精品文档-仅供参考学习第-30-页 实在无法满足医治者，应充分把握好转运时机，再转院治疗，转运前须完成以下准备工作：把握伤情及转运时机，重度烧伤 8 小时内，特重度烧伤 4 小时内，特大面积烧伤 1 小时内，否则应就地抗休克治疗，待病情稳定，48 小时后再转运。头面部、颈部深度烧伤或吸入性损伤的病人应早期气管切开，以保障呼吸道通畅，防止转运途中发生呼吸道梗阻。转运途中应备有氧气及气管内吸引设备。确保静脉输液通路的通畅，转运途中不可间断输液治疗。注意保护创面，四肢部位污染创面简单清创后包扎，躯干部位创面可用1新洁尔灭或生理盐水冲洗后加厚-精品文档-仅供
26、参考学习第-31-页 层纱布覆盖，外裹布巾固定。在没有充分扩容的情况下，严禁使用冬眠药物及血管扩张剂。选择合适的交通工具，并注意保暖。如果病人病势较重或转运条件较差，绝不可勉强转运，此时可就近上级医院派人指导，协助抢救治疗工作。6、病人在转运途中应采取哪种卧位？如果可行情况下，病人的身体尽可能与交通工具行进方向成垂直横卧。如果因车内狭窄不能横卧时，应取足前头后位。尤其是利用飞机转运时更要强调此种卧位，否则飞机起飞时的惯性将可能导致病人急性缺血，甚至造成病人突然死亡。飞机临近降落前，应将病人卧位调换相反方向，取头前足后位，道理也在于其中。-精品文档-仅供参考学习第-32-页 7、烧伤后病人为什么
27、口渴？烧伤病人，尤其是火焰造成的大面积烧伤，由于热力作用于身体时引起水分的蒸发，以及烧伤后创面大量组织液渗出和组织水肿，使病人体内水分急剧减少，因此，病人常常表现口渴难忍的临床征象。其口渴的程度往往与水分丢失数量的多少成正比。8、烧伤后血管为什么难找？烧伤病人病人血管难找的原因有二：其一，表浅静脉常随同皮肤组织一同烧伤损毁，因此无法穿刺；其二，中度以上烧伤病人由于血容量不足，多继发休克，由此而出现严重的血管痉挛，即使位于正常皮肤组织间的静脉血管，往往也因此难以穿刺。烧伤病人静脉输液是最重要的治疗措-精品文档-仅供参考学习第-33-页 施之一，尤其重病人往往需要数周以上的治疗。因此，应珍惜每一条
28、可利用的表浅静脉，把握每一次穿刺机会，并尽一切努力保护穿刺成功的静脉通路。9、周围静脉穿刺不成功怎么办？烧伤休克期的治疗需争分夺秒，如果周围静脉穿刺有困难，而不能达到输液治疗要求时，应立即采取中心静脉穿刺，如颈内静脉、锁骨下静脉穿刺。如果中心静脉穿刺失败，应果断采取静脉切开术以保障治疗。10、静脉切开术应遵循什么原则？静脉切开部位尽可能选择未烧伤肢体，尽量避免通过创面，同时注意选择肢体远端静脉，如大、小隐静脉、贵要静脉。严重烧伤创面上静脉切开者，并发感-精品文档-仅供参考学习第-34-页 染和栓塞的机会多，因此，要注意选择插管的质量，静脉切开术的无菌操作以及术后护理。深静脉插管目前多选用对血管
29、壁刺激较小的硅胶管，插管时注意置管深度并妥善固定。加强术后护理，一旦发现切口处感染或临床出现不明原因的感染征象时，应毫不姑息的拔除插管，插管末端作细菌培养及抗生素药敏试验。插管时间既往强调不超过 3 天，随着硅胶管的更新，有效抗生素的问世及临床护理水平的提高，目前最长可保留 2 周。如果 2 周内能通过周围静脉穿刺完成输液治疗时，深静脉插管还是早期拔除为好。静脉切开期间每日可 1-2 次往切开-精品文档-仅供参考学习第-35-页 处注入静脉保护液。配方如下：氢化可的松 100mg+利多卡因 0.1g+生理盐水 5ml。11、如何控制鼻导管吸氧浓度？经 鼻 导 管 吸 氧 浓 度=21*4*氧
30、流 量（L/min）。急性期 4-6 L/min。慢性期 1-3 L/min。12、严重烧伤病人为什么要留置导尿管？大面积烧伤病人因大量组织液迅速渗出，使血容量急剧减少，有效循环血量锐减而发生休克。为对抗休克，临床上常根据每小时尿量调整输液速度和质量，尤其对小儿烧伤病人，每小时尿量是输液治疗最简便实用的临床指标。-精品文档-仅供参考学习第-36-页 部分烧伤病人伤后可发生尿潴留，如不及时导尿可发生膀胱充盈过度，甚至膀胱破裂。留置导尿可监测全身及肾脏的病理生理变化，做到早期发现，早期治疗。便于创面护理，尤其适用于会阴部烧伤的病人。13、什么样的烧伤病人需要留置导尿管？大面积严重烧伤（成人体表面积
31、超过30%。，小儿大于 15%）或肾毒性化学物质的病人以辅助诊断。会阴部、生殖器烧伤或会阴部手术的病人。烧伤合并截瘫、颅脑损伤或其他神志不清、大小便不能自理者。放置导尿管的时间一般不超过 1 周，-精品文档-仅供参考学习第-37-页 对于休克期平稳度过的病人，休克期过后即可拔除尿管。对需要更长时间留置者，一定要重视导尿管的护理工作。警惕导尿管所引起的一系列并发症。14、保留导尿管要注意什么？对烧伤后长期保留导尿管的病人应注意做到：妥善固定，尤其是会阴部、外生殖器烧伤或手术后的病人，如果胶布固定不方便时，可将导尿管直接缝合在包皮或阴唇上，或选用气囊导尿管以方便固定。尿液要收集在封闭式的塑料袋内或
32、玻璃瓶中，贮尿袋（瓶）应每日更换，严格保持无菌。每日用 1新洁尔灭消毒尿道口 2-3-精品文档-仅供参考学习第-38-页 次。注意尿液引流管的位置，无论病人平卧、侧卧或其他体位，引流管均不得从病人身体上跨过。引流管应长短适宜，不可扭曲、挤压、盘曲，以保持通畅。留置导尿管时间较长的病人，每日应用庆大霉素 8 万单位+生理盐水500ml 或 1呋喃西林溶液作膀胱冲洗 1-2 次，预防尿路感染的发生。定期复查尿常规，监测导尿管可能引起的并发症，一旦发生，及时处理。15、清创术的意义是什么？烧伤属于突发事件，创面往往被灰尘所污染。浅度烧伤时创面表层有大量血浆渗出物，这些渗出物不仅是病原微生物-精品文档
33、-仅供参考学习第-39-页 的良好培养基，而且容易吸附尘埃使污染加重。深度烧伤时由于全层皮肤、皮下组织，甚至骨骼肌肉的广泛损伤，更加有利于病原菌的繁殖。因此，在生命体征稳定时，尽早将创面上的污染物清除，对防止烧伤脓毒症及全身侵袭型感染具有重要意义。16、清创前应做哪些准备？尽快纠正病人休克，待病人病情稳定后及时清创，否则将加重病情恶化，不利于治疗。对无使用冬眠药物禁忌的病人，清创前可给与冬眠合剂，以镇痛镇静。如估计清创难度较大或使用冬眠药物镇痛效果不理想的，可使用氯胺酮麻醉。-精品文档-仅供参考学习第-40-页 清创应尽可能安排在手术室或专用清创室进行，如估条件不具备，且为减少搬动病人，亦可在
34、环境清洁的病房床头进行。清创室内要保持 30-32oC 的室温，以免寒冷刺激加重伤情。各种药品、器械、敷料等物质准备充分，动作准确，手法轻柔，操作迅速，尽可能的缩短清创时间，尽量不增加病人的痛苦。17、怎样进行简易清创术？清创时机应选择在病情稳定后进行。简单清创步骤如下：清理创面周围正常皮肤：顺序应按头部四肢胸腹部背部会阴部。首先，剃除创面周围皮肤上的毛发，-精品文档-仅供参考学习第-41-页 剪除患指（趾）甲。用毛刷蘸肥皂水轻轻刷洗创面周围皮肤。然后，用纱布蘸湿度适中的清水擦洗干净（刷洗时注意勿使肥皂水污染创面）。皮肤污染严重时可加用适量双氧水或用乙醚等去污。皮肤清洁后可用 75%酒精棉球擦
35、拭 1-2 遍。清洗创面：被泥土、灰砂污染严重的创面，可用药棉或纱布蘸消毒肥皂液轻轻擦拭，然后用生理盐水冲洗。较小创面的沥青、油污等可用汽油或松节油擦洗，并用生理盐水冲洗干净。大面积沥青可先用冰块冷敷，使之变硬后剥离。创面上的异物应小心夹取去除，如嵌-精品文档-仅供参考学习第-42-页 插较深，可先不做处理，以免加重损伤，增加病人痛苦。异物污物清理完毕后，创面用 1：1000新洁尔灭或 1：2000 洗必泰擦拭创面。正确消毒：将病人移至无菌单上，用碘伏溶液或酒精消毒创面周围皮肤，用双氧水生理盐水冲洗创面，并再用 1：1000 新洁尔灭或 1：2000 洗必泰擦拭创面。表皮或水疱的处理：凡脱落的
36、或明显松动、污染严重的表皮应及时移去，破溃的水疱表皮应保护，可不予去除。未破溃的水疱可不作处理，较大的厚壁水疱可穿刺抽液或对口引流。包扎：上述工作完成后，创面放置凡士林油-精品文档-仅供参考学习第-43-页 纱布，外面用吸水性良好的面垫或敷料平整覆盖 3-5cm 厚，发明防止因渗液多浸透敷料而失去与外界隔绝的作用，最后用绷带均匀加压包扎。绷带包扎要松紧适宜，太紧影响血液循环，太松时容易使创面与敷料形成死腔，而且敷料也容易脱落。18、烧伤病人为什么要用镇静止痛药？病人烧伤必然引起不同程度的疼痛，不仅使病人感到痛苦不堪，而且可造成紧张、烦躁、惊恐不安等强烈的异常心理反应。剧烈的疼痛甚至可引起病人休
37、克，不利于治疗。因此，应及时应用镇痛药物，以缓解疼痛，祛除疼痛引起的不良刺激。一般轻度烧伤可以通过冷疗或口服去痛片、盐酸二氢埃托啡片、曲马多-精品文档-仅供参考学习第-44-页 胶囊、痛力克等镇痛，亦可肌肉注射强痛定、杜冷丁、曲马多、痛力克。大面积烧伤疼痛剧烈，可静注杜冷丁、吗啡，并配合使用安定、鲁米那钠等镇静药。凡合并吸入性损伤、颅脑外伤或 1周岁以下的婴儿，禁用吗啡、杜冷丁，可改用安定、异丙嗪或鲁米那钠。所用药物须详细记录，防止因多次注射过量而造成累积中毒，并影响观察与治疗。20、什么是冷疗？烧伤病人怎样进行冷疗？冷疗是将受损伤的组织置于低于体温的环境中，从而达到减轻机体病理损害，促进生理
38、转变的一种物理治疗方法。-精品文档-仅供参考学习第-45-页 烧伤后冷疗适用于头面部或四肢中、小面积浅度烧伤（尤其是烫伤）病人。具体方法：将烧（烫）伤创面浸入10oC20oC 的自来水或清水中，或者用冷水浸湿后的毛巾覆盖创面。冷疗持续时间一般在 3060 分钟以上，停止浸浴或冷敷后病人不再感到创面疼痛时冷疗即可终止。冷了一般在烧（烫）伤后半小时内进行效果较好，它能防止热力对组织的进一步损害，减少组织的渗出和水肿，保护表皮细胞和真皮层毛细血管，并用明显镇痛作用。如果冷疗在烧伤半小时以后再进行，其作用将大为减低。由于冷疗可以使局部组织的血管收缩，致周围循环阻力增加，引起组织缺氧，因此，一般适用于烧
39、伤面积-精品文档-仅供参考学习第-46-页 20IIo创面。大面积烧伤时冷疗可加剧机体应急反应，干扰机体内环境平衡，反而加重病情，因此不主张应用。第 三 章 烧 伤 休 克 1、休克是一种病吗？休克是人体对有效循环血量锐减而发生的一种病理变化反应。许多种危重疾病、严重外伤都能引起休克，其病因虽然不同，但其病理变化却基本相似，它不是一种孤立的疾病，而属于一种对人体危害极大的临床综合症。2、休克如何分类?目前对休克如何分类尚无一致意见，现在采用较多的是将休克分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克和神经源性休克五种类型。烧伤时由于极度恐吓和疼痛引起-精品文档-仅供参考学习第-47-页
40、 的休克是神经源性休克，大面积烧伤初期因创面渗出而使血容量急剧减少而引起的休克为低血容量性休克，烧伤后因创面细菌感染引起全身性感染而导致的休克为感染性休克，也称为脓毒性休克。3、影响烧伤休克的因素有哪些?烧伤严重程度：面积越大，三度伤越多，休克发生得越早，越严重。烧伤后复苏的时间：严重烧伤后到建立静脉通路进行复苏的时间越长，休克的发生越高，反之，休克发生率明显下降。年龄：儿童和老年人由于血容量相对较少，相同的烧伤面积较成年人更容易发生休克。个体差异：临床上观察到同等程度-精品文档-仅供参考学习第-48-页 烧伤，一部分人对休克表现出较强的耐受性，另一部分人耐受休克的能力较差，不同个体对疼痛的反
41、应、精神状态等均影响休克的发生发展。4、休克的共同病理特征是什么？休克的共同病理特征有以下三方面：微循环变化：有效循环血量的急剧减少使微循环发生“代偿-失代偿-DIC”一系列病理演变。由于微循环血流障碍，造成全身各组织器官氧合血灌流不足，进而引起细胞缺氧合机体代谢障碍，严重者造成内脏器官继发性损害。体液代谢改变：由于微循环血流障碍，机体代谢不全，代谢产物聚集，引起代谢性酸中毒，血尿素氮、肌酐-精品文档-仅供参考学习第-49-页 增加，造成体液和电解质代谢出现紊乱。继发性内脏损害：如果休克得不到纠正，微循环障碍持续存在和发展，内脏器官因严重的缺血缺氧而发生组织细胞的变性，坏死和出血，使该器官功能
42、受损以至衰竭，如果几种脏器同时或相继发生损害，称为多器官功能 不 全 综 合 征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）。多器官衰竭是休克病人死亡的主要原因。5、烧伤休克的临床表现有哪些？烧伤后引起的低血容量休克一般不难诊断，根据休克的病理变化过程，可将休克分为休克前期（代偿期）和休克期（抑制期），其临床表现为：休克前期：当血容量丧失不超过 20%-精品文档-仅供参考学习第-50-页 时，由于机体代偿，病人可表现为精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加快、过度换气。血压变化为收缩压正常或略高，舒张压升高，脉压差缩小，病人休克早期即表现尿量减少。休
43、克期：病人精神神志出现淡漠、反应迟钝，严重者可昏迷，皮肤粘膜由苍白转为紫绀，脉搏细速，血压下降，脉压更小，严重时脉搏、血压均测不到，四肢冰凉，病人持续无尿。如果病人皮肤粘膜出现瘀斑，或消化道出血时，则提示休克已发展到播散性血管内凝血阶段。如果继发内脏脏器受损，则出现该脏器功能衰竭的表现。6、严重烧伤后为什么会发生休克？严重烧伤引起休克的常见原因有两种。-精品文档-仅供参考学习第-51-页 第一种情况见于突如其来的意外伤害所造成的强烈精神刺激，使病人极度惊吓、紧张，加上烧伤时引起的剧烈疼痛，使病人烧伤后立即发生休克，这一类称为原发性休克，临床不多见。第二种情况根据烧伤严重程度而发生在伤后数小时或
44、数十小时后，其发生时间的早晚一般与烧伤严重程度成正相关，烧伤越严重，休克发生越早。这是因为大量血浆样液体外渗，使血容量迅速减少，有效循环血量严重不足而引起，属低血容量性休克。这一类称为继发性休克。如果大面积烧伤病人早期不能及时得到液体补充，多不可避免的会发生继发性休克。7、抗休克有哪些措施？治疗休克的原则是及时去除引起-精品文档-仅供参考学习第-52-页 休克的原因，尽快恢复血容量，改善微循环，保护脏器功能和纠正体液代谢异常。具体措施包括：一般紧急措施：迅速脱离致伤环境；使病人保持合理卧位，即头和躯干抬高 20o-30o，下肢抬高 15o-20o;注意保持安静，减少搬动次数；保持呼吸道通畅并持
45、续吸氧；控制活动性大出血；应用镇静止痛药物解除烧伤引起的疼痛刺激和烦躁情绪。扩容：是休克的根本性治疗措施，应尽快恢复血容量。扩容时间越早越好。休克时间愈长，症状愈严重，需要补充的液体量就愈多。目前一般都通过监测中心静脉压或肺动脉楔压来调节输液速度和数量。纠正酸碱失衡：由于休克期间机体代-精品文档-仅供参考学习第-53-页 谢不全，氧和血灌流不足，组织在缺氧同时还存在不同程度酸中毒，因此应及时根据生化检验指标确定酸碱失衡性质，并对症治疗。维持水及电解质平衡：对不能进食患者，要补足生理需要量及继续丧失量和累计丢失量。慎用皮质类固醇药物：只用于严重休克。其作用为：a、阻断-受体兴奋作用，使血管扩张。
46、降低周围血管阻力，改善微循环。b、增强心肌收缩力，增加心排出量；c、保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；d、增进线粒体功能，防止白细胞凝集；e、促进糖原异生，使乳酸转化为葡萄糖，有利于减轻酸中毒。-精品文档-仅供参考学习第-54-页 其用法：主张早期、大剂量，一般 1-2次即可。如甲基强的松龙 30mg/kg 或地塞米松 1-3mg/kg，溶于 10%GS 静脉滴注，一次完成。应用血管活性药物：根据休克类型、临床表现及监测指标，可使用血管收缩剂或血管舒张剂。目前多使用血管舒张剂，以解除小动脉小静脉痉挛，关闭动脉短路，疏通微循环，增加组织灌流量和回心血量。保护各脏器功能：由于休克引起脏器继发性损害
47、，因此抗休克治疗同时须注意各脏器功能的保护，避免一切有损害该脏器的治疗措施。选用一些能促进该器官的血循环，改善其代谢的药物；低氧血症时疑有肺衰者可气管插管用呼吸器维持呼吸等。-精品文档-仅供参考学习第-55-页 控制和预防感染：严重的感染可引起或加重休克，而休克时机体反应能力下降，又容易使感染加重或扩散。因此应及时正确处理开放性创口及创面，并使用大剂量有效抗生素预防和控制感染。8、烧伤休克期补液应注意哪些事项？、烧伤休克期补液均应按实际面积和实际体重计算，一度烧伤不计算在内。、胶体通常选同型冰冻血浆，如急需而未获得血型时可选用 AB 型血浆，面积较大或烧伤较深时，成人休克期第 一 个 24 小
48、 时 可 补 给 新 鲜 血400-800ml，第二个 24 小时不超过500ml。儿童休克期可补给全血量约为 50-200ml。-精品文档-仅供参考学习第-56-页、除烧伤面积、深度、体重、体表面积等因素外，烧伤患者所处的环境、季节是否特殊治疗（如热风机治疗）等，应注意及时补足额外水分丧失量。、对入院时已有休克的患者，胶晶体应酌情增加。、第一个 24 小时补液不足，休克体征未及时纠正时，第二个 24 小时应酌情增加补液量。总之，补液原则应是先盐后糖、先快后慢、先晶体后胶体，注意同时防治脑、肺水肿等。9、大面积烧伤休克期主要的观察指标有哪些？精神状态:无明显烦躁、口渴、病人是否安静。血 压：注
49、 意 脉 压 差 维 持 在-精品文档-仅供参考学习第-57-页 5.33kPa(40mmHg)，收 缩 压 大 于11.7kPa。尿量：在 3 小时没用溶质性利尿情况下，小儿 1-2ml/(kg*h)，成人 50-100 ml/h，应用利尿剂时要注意可出现假象，要结合全身情况及其他指标全面分析是否补足，还要连续观察尿 PH值、比重变化。青壮年大面积深度烧伤有明显血红蛋白尿、有毒物质的化学烧伤、热压伤等，每小时尿量应控制在 100ml 以上。血气分析：主要观察血 PH 值和二氧化碳分压，当 PaO29.33 kPa(70 mmHg)或 PaCO26 kPa(45 mmHg)时，应考虑用呼吸机辅
50、助呼吸。血钠、血浆渗透压的测定：当血钠145mmol/l或 血 浆 渗 透 压 高 于-精品文档-仅供参考学习第-58-页 340mOsm/kg*H2O 时，应减少或停止含钠液体输入。心率：小儿小于 140-160 次/分，成人小于 120 次/分。肢端温度：周围静脉充盈较好。10、烧伤休克期补液总量及速度如何掌握？烧伤后补液治疗原则和具体方法是以烧伤的病理生理为基础的，国内外各学者对输液治疗的种类和数量意见不一，从而有多种补液公式。目前我国最普遍应用的补液方法是：伤后第一个24 小时，按每 1%烧伤面积、每公斤体重，补胶体晶体液 1.5ml；2 岁以下小儿 2.0ml;2 岁以上儿童 1.7