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1、.1/6 皖北煤电集团总医院泌尿外科 大手术后深静脉血栓的预防 泌尿外科大型手术如全膀胱切除肠代膀胱、嗜铬细胞瘤切除、经皮肾镜碎石取石术等,手术时间较长、术后予止血药物、术后卧床等,都有可能发生深静脉血栓形成.一、深静脉血栓与肺栓塞形成的原因分析 1.血流缓慢、静脉内膜损伤与血液高凝状态是血栓形成的三大因素.手术中脊髓或全身麻醉,导致周围静脉扩 X,静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌松弛,使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹,失去收缩功能；以与术中出血、输血等.大手术后,凝血因子和血浆纤维蛋白原增加,因而处于高凝和抗凝功能削弱状态.大手术后,因切口疼痛或其它问题须卧床
2、休息,下肢肌肉处于松弛状态,有时膝下垫枕呈屈曲状态,均可使血流缓慢,从而诱发下肢深静脉血栓形成.大手术后的感染可致血管周围组织化脓性炎症,亦可损伤静脉管壁的内膜,使血小板黏附在病变的内膜上,进而发展成血栓.下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位.由于解剖因素,左下肢 DVT 的发生率高.大于35 岁,肥胖以与术前长期住院,术后长期卧床的患者,常伴有静脉血流缓慢,故DVT 的发生风险也升高.此外,合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重静脉曲 X、有静脉血栓形成史与血凝异常疾病,均可增加围手术期发生 DVT 的风险.2.肺栓塞PE 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病
3、率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死,占致死原因的第三位.手术是引起肺栓塞的高危因素.肺栓塞发生的危险程度与手术大小、手术时间和患者年龄密切相关.最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病,血栓多来自机体的深静脉,肺栓塞患者中约 80存在深静脉血栓.在致死性肺栓塞的病例中,下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的 3 倍.二、深静脉血栓与肺栓塞的临床表现 1.深静脉血栓的临床表现：约50%80%的 DVT 可无临床表现.临床有症状和体征的 DVT 均由于血栓所致静脉壁炎变与静脉回流障碍所引起的,因而其症状完全取决于受累血管的大小和部位以与血栓形成的X 围
4、和性质.DVT 临床上常分.2/6 为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成.前者由于 X 围较小,临床症状可不明显,仅有小腿部疼痛和压痛以与小腿轻度肿胀,Homans 征 阳性,Neuhof 征阳性.当血栓延伸到髂股静脉时,主要有三个特征：产生局部持续性疼痛,压痛位于髂股静脉的体表部位；患肢肿胀超过健侧 3 cm 以上；浅静脉曲 X.广泛性髂股静脉闭塞,称为股青肿或蓝色静脉炎,这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型.患肢剧痛,严重肿胀、紫绀、肢冷,足背与胫后动脉搏动消失,全身反应严重高热甚至出现休克.如果血栓延伸至下腔静脉时,双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿.如果血栓脱落,可酿成肺
5、栓塞.2.急性肺栓塞的临床特点都在患者较长时间卧床后下床活动或排尿排便时突然头晕、晕厥、休克、呼吸困难、面色发绀、深大呼吸,继而呼吸循环衰竭,PTE的临床表现多种多样,临床医生应熟悉其临床表现结合病史与易患因素综合分析,并作相应检查,从而减少 PTE 的误诊和漏诊,使患者得到与时准确的治疗.将临床表现归纳为：呼吸困难与气促：是肺栓塞最常见的症状,约 8090患者出现呼吸困难,其程度与栓塞面积有关；胸痛：表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛,胸膜炎性胸痛发生率约为 4070,提示栓塞部位靠近外周,预后可能较好,心绞痛样胸痛的发生率约为 412,体循环低血压、冠状动脉痉挛,右心室 X 力增高等因素引起
6、冠脉血流减少,加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要原因,严重者可出现心肌梗死;晕厥：是由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起,可以是 PTE 唯一首发症状,多合并呼吸困难和气促,往往为大块栓子栓塞、死亡率高达 40,其中部分患者可猝死;因呼吸困难和剧烈胸痛患者出现烦躁不安,惊恐和濒死感,发生率约为 55,大面积 PTE 患者可出现血压下降,甚至休克;咳血：多于栓塞后 24 h 出现,主要反映局部肺泡血性渗出,早期为鲜红色,数日后可变为暗红色,占 1130；咳嗽,多为干咳或伴有少量白痰,继发感染时可出现脓痰；心动过速,心率100 次min,多于栓塞后立即出现,发生率 30
7、40；发热：因出血坏死物质吸收或继发感染等因素约 43患者出现发热.结合体检患侧呼吸运动减低,膈肌上抬,肺下界上移,肺底活动度减少,病变部位叩诊呈浊音,听诊可闻与细.3/6 湿罗音和哮鸣音；可有下肢水肿与下肢深静脉血栓形成的相应体征等有助于诊断.三、大手术后深静脉血栓形成与肺栓塞的治疗 1.大手术后深静脉血栓形成的治疗措施 DVT 的治疗目的可以归纳为 3 个方面：预防肺梗死造成的死亡；防止静脉血栓复发；防止深静脉血栓后综合征.目前抗凝溶栓是 DVT 的主要治疗方法.1抗凝疗法.2溶栓疗法.溶栓疗法主要用药是尿激酶、链激酶与tPA.2.对急性肺栓塞的病人要注意全身情况,保持安静,绝对卧床,避免
8、用力防止栓子再次落.严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图与血气的变化.给予吸氧提高 PaO2,对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气,应避免气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血,同时应维持心肺功能,抗休克和纠正心率失常.急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等.常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶、链激酶和重组组织纤溶酶原激活剂,rtPA 可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位,而不至于出现全身性纤维蛋白溶解亢进.四、深静脉血栓与肺栓塞预防与护理 护理方法根据不同的患者制定不同的护理计划实施整体护理,包括基础护理
9、、科学有效的机械护理、健康教育.1.密切观察 严密观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况,如活动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可能,立即给予平卧、吸氧,并报告医生与时行心电图、动脉血气分析、胸片等检查,以明确诊断、与时治疗.病人卧床期间,应观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈情况,必要时做四肢血管彩色多普勒.重点观察下肢肿胀的程度,每天做 2 次小腿腓肠肌实验检查,阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成,应视为深静脉血栓的早期症状,要与时通知医师进行处理.发生 DVT 后,由于组织缺血缺氧,皮肤温度可逐渐由暖变
10、冷,肤色苍白,觉冷,.4/6 尤以肢端为重.皮肤出现青紫花斑,此时需采取保暖措施,受累肢体可用湿热敷,温度宜在 3840以缓解血管痉挛,有利于侧支循环的建立.切忌挤、按摩肢体,防止栓子脱落,与时应用抗凝、溶栓疗法等 2.基础护理 1.术后返回病房立即开始下肢按摩,由远端向近端挤压肌肉,促进静脉血液回流.术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流,必要时下肢热敷,促进血液循环.鼓励患者尽早开始足趾主动活动,并多做深呼吸与咳嗽动作,每小时 1215 次,以增加横膈肌运动,减少胸腔压力,促进血液循环.尽可能早期离床活动,逐渐增加肢体各关节的活动 X 围以与肌力锻炼.鼓励病人在
11、床上多翻身或尽早开始经常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动,尽可能早期离床活动,避免长时间的半卧位.对年老体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉,并进行双下肢曲伸运动,以利于血液循环.术后 24 h48 h 鼓励病人早期下床活动,逐渐增加活动量.若术后持续卧床超过 4 d 者,要定时进行下肢的被动运动,多活动膝关节和踝关节,并定时翻身,也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形成.同时注意观察有无静脉血栓形成的指征,例如大腿肿胀、肤色变暗,小腿压痛与肿胀等；下地前嘱病人与家属一定要配合,病人应在床上坐 5 min10 min,在无头晕不适症状后,再慢慢地坐床边活动双下肢,然后床边活动 10 min,第 1 d
12、 时间不宜过长,以后再逐渐增加活动量,注意避免 PE 发生.劝吸烟的患者戒烟,避免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度 2.静脉血管的护理 输液时尽量采用上肢静脉输液,避免下肢静脉的穿刺,特别是股静脉的穿刺.若非要使用下肢静脉,应保证一次穿刺成功,减少不必要的股静脉穿刺.选择小分支输液时,针头宜细.要提高穿刺质量,操作力求一次成功.需长期输液或经静脉途经给药者,应避免在同一部位同一静脉反复穿刺.使用对静脉有刺激性的药物时更应注意,以防诱发血栓形成.拔针后棉球按压时间不宜过长,扎止血带不宜过紧.3.保持大便通畅 用力解大便时,易使已形成的栓子在未溶解前脱落,造成肺栓塞.所以保持大便通畅、防
13、止便秘非常重要.指导病人术后进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食,对大便干燥的病人,酌情使用开塞露或甘油剂,.5/6 以保持大便通畅.向病人讲解术后第 1 次大便应在床边进行,且旁边要有医护人员或家属看护,排便时不能过分用力,以防发生 PE.4.警惕肺栓塞的形成,其一般发生在血栓形成 12 周内,且多发生在久卧后开始活动时.当 DVT 患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时,要意识到肺栓塞的可能,并与时处理.对突发性原因不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛等,特别是出现脑缺氧的症状,如头痛、头昏、晕厥、视物模糊等,更要引起重视.疑似肺栓塞早期症状,应立即取端坐
14、位,双下肢下垂,减少回心血量,同时给予镇静剂；立即给高浓度氧气间断吸入,观察呼吸困难、发绀是否好转；严格控制输液速度 与输液量,以免加重心脏负荷；与时执行医嘱,并做好时间记录,同时药物交接班要明确,以保证药物在规定时间内滴入.3.机械预防措施：主要应用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方法,其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,阻止深静脉扩 X,保护静脉内膜不致损伤,并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用,从而减少静脉淤滞,降低术后下肢 DVT 发生率.可根据患者年龄、手术时间长短与手术等级,可只选用弹力袜,或弹力袜加加压装置.弹力袜穿着长度从足部到大腿根
15、部,要特别注意,不能在袜的近端有弹力圈,以避免近端压力太大,反而影响静脉回流.使用间歇充气加压装置时应检查各接口的密闭性,捆绑时防止管道扭曲,袖带与患肢接触面以容下一指为宜,避开肢体关节与导管处,同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况.个别患者还可使用足底静脉泵,可迅速挤压足部静脉,增加血流速度.4.药物预防措施：药物预防是预防 DVT 的根本措施,而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施.遵医嘱术后 46 h 开始皮下注射低分子量肝素可赛或速碧林常规剂量的一半,次日增加至常规剂量,每日 1 次.用药时间 710 d.用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况,做到早期
16、诊断和早期治疗.有时难以判断肢体是否存在肿胀,可用皮尺测量患肢不同平面的周径,并进行两侧对比,以了解肿胀情况.在抗凝治疗期间最常见并发症为出血,要注意调控补液速度,监测凝血酶原时间、血常规等指标,注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血与注射部位出血等情况.6/6 五、康复期患者护理与指导 康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素.要经常采用直立体位,避免血容量降低；足量饮水,保证合理的血容量；预防便秘,避免腹内压升高；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩.治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀情况,以判断效果.六、小结 总之,提高对深静脉血栓与肺栓塞的诊断意识,加强术前、术后宣教,术后护理,能减少术后病人深静脉血栓发生率并减少 PE 所致死亡率.