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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 皖北煤电集团总医院泌尿外科 大手术后深静脉血栓的预防泌尿外科大型手术如全膀胱切除肠代膀胱、嗜铬细胞瘤切除、经皮肾镜碎 石取石术等,手术时间较长、术后予止血药物、术后卧床等,都有可能发生深 静脉血栓形成；一、深静脉血栓及肺栓塞形成的缘由分析 1. 血流缓慢、静脉内膜损耗及血液高凝状态是血栓形成的三大因素；手术 中脊髓或全身麻醉,导致四周静脉扩张,静脉血流减慢；麻醉时静脉壁平滑肌 放松,使内皮细胞受牵拉而胶质暴露；术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻 痹,失去收缩功能；以及术中出血、输血等；大手术后,凝血因子和血浆纤维 蛋白原增加,因而处于高凝和抗凝
2、功能减弱状态；大手术后,因切口疼痛或其它问题须卧床休息,下肢肌肉处于放松状态,有时膝下垫枕呈屈曲状态,均可使血流缓慢,从而诱发下肢深静脉血栓形成；大手术后的感染可致血管四周 组织化脓性炎症,亦可损耗静脉管壁的内膜,使血小板黏附在病变的内膜上,进而进展成血栓；下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位；由于解剖因素,左下肢 DVT 的发生率高；大于35 岁,肥胖以及术前长期住院,术后长期卧床的患者,常伴有静脉血流缓慢,故 DVT 的发生风险也上升；此外,合并糖尿病、充血性心力衰竭、严峻静脉曲张、有静脉血栓形成史及血凝反常疾病,均可增加围手术期发生DVT的风险；2. 肺栓塞（ PE）是内源性或外源性栓子
3、堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死,占致死缘由的第三位；手术是引起肺栓塞的高危因素；肺栓塞发生的危急程度与手术大小、手术时间和患者年龄亲密相关；最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病,血栓多来自机体的深静脉,肺栓塞患者中约 80存在深静脉血栓；在致死性肺栓塞的病例中,下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓显现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的 3 倍；二、深静脉血栓及肺栓塞的临床表现名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1. 深静脉血栓的临床表现：约50%8
4、0% 的 DVT 可无临床表现；临床有症状和体征的 DVT 均由于血栓所致静脉壁炎变及静脉回流障碍所引起的,因而其症 状完全取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范畴和性质；DVT临床上 常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成；前者由于范畴较 小,临床症状可不明显,仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀 不超过健侧 3 cm ,Homans征 直腿伸踝试验 阳性, Neuhof 征 腓肠肌压迫试验 阳性；当 血栓延长到髂股静脉时,主要有三个特点：产生局部连续性疼痛,压痛位于髂股静脉的体表部位；患肢肿胀超过健侧3 cm 以上；浅静脉曲张；广泛性髂股静脉闭塞,称为股青肿或蓝色静脉炎,
5、这是下肢深静脉血栓形成最严峻的 类型；患肢剧痛,严峻肿胀、紫绀、肢冷,足背与胫后动脉搏动消逝,全身反 应严峻高热甚至显现休克；假如血栓延长至下腔静脉时,双下肢、臀部、下腹 和外生殖器均明显水肿；假如血栓脱落,可酿成肺栓塞；2. 急性肺栓塞的临床特点都在患者较长时间卧床后下床活动或排尿排便时突然头晕、晕厥、休克、呼吸困难、面色发绀、深大呼吸, 继而呼吸循环衰竭, PTE 的临床表现多种多样,临床医生应熟识其临床表现结合病史及易患因素综合分析,并作相应检查,从而削减PTE的误诊和漏诊,使患者得到准时准确的治疗；将临床表现归纳为：1 呼吸困难及气促：是肺栓塞最常见的症状,约 80 90患者显现呼吸困
6、难,其程度与栓塞面积有关；2 胸痛：表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛,胸膜炎性胸痛发生率约为4070,提示栓塞部位靠近外周,预后可能较好,心绞痛样胸痛的发生率约为 412,体循环低血压、冠状动脉痉挛,右心室张力增高等因素引起冠脉血流削减,加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要缘由,严峻者可显现心肌梗死； 3 晕厥：是由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起,可以是 PTE唯独首发症状,多合并呼吸困难和气促,往往为大块栓子栓塞、死亡率高达 40,其中部分患者可猝死；4 因呼吸困难和猛烈胸痛患者显现烦躁担心,惊恐和濒死感,发生率约为 55,大面积 PTE患者可显现血压下降,甚至
7、休克； 5 咳血：多于栓塞后 24 h 显现,主要反映局部肺泡血性渗出,早期为鲜红色,数日后可变为暗红色,占 少量白痰,继发感染时可显现脓痰；11 30；6 咳嗽,多为干咳或伴有 7 心动过速,心率 100次 min,多于栓名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 塞后立刻显现,发生率30 40； 8 发热：因出血坏死物质吸取或继发感染等因素约 43患者显现发热；结合体检患侧呼吸运动减低,膈肌上抬,肺下 界上移,肺底活动度削减,病变部位叩诊呈浊音,听诊可闻及细湿罗音和哮鸣 音； 9 可有下肢水肿及下肢深静脉血栓形成的相应体征
8、等有助于诊断；三、大手术后深静脉血栓形成及肺栓塞的治疗 1. 大手术后深静脉血栓形成的治疗措施 DVT 的治疗目的可以归纳为 3 个方面： 1 预防肺梗死造成的死亡；2 防 止静脉血栓复发； 3 防止深静脉血栓后综合征；目前抗凝溶栓是 DVT 的主要 治疗方法；（ 1）抗凝疗法；（ 2）溶栓疗法；溶栓疗法主要用药是尿激酶、链 激酶及 tPA；2. 对急性肺栓塞的病人要留意全身情形,保持寂静,肯定卧床,防止用力 防止栓子再次落；严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变 化；赐予吸氧提高 PaO2,对合并严峻呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经 气管插管机械通气,应防止气管切开,以免在抗
9、凝或溶栓过程中局部大量出 血,同时应维护心肺功能,抗休克和订正心率失常；急性肺栓塞的治疗包括溶 栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等；常用的抗凝药物为一般肝素、低分子量肝素和华法令；常用的溶栓药物为尿激酶UK、链激酶 SK和重组组织纤溶酶原激活剂 rtPA ,rtPA 可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位,而不至于出 现全身性纤维蛋白溶解亢进；四、深静脉血栓及肺栓塞预防与护理 护理方法依据不同的患者制定不同的护理方案实施整体护理,包括基础护 理、科学有效的机械护理、健康训练；1. 亲密观看 严密观看术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情形,如活动时突然 显现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽
10、、大汗、意识不清等情形要高 度小心发生肺栓塞的可能,立刻赐予平卧、吸氧,并报告医生准时行心电图、动脉血气分析、胸片等检查 , 以明确诊断、准时治疗；病人卧床期间 , 应观看下 肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈情形 , 必要时做四肢血管彩色多普勒；重点观看下肢肿胀的程度, 每天做 2 次小腿腓肠肌试验检查 , 阳名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成, 应视为深静脉血栓 DVT的早期症状 , 要准时通知医师进行处理；发生DVT后, 由于组织缺血缺氧 , 皮肤温度可逐步由暖变冷
11、,肤色惨白 , 觉冷 , 尤以肢端为重；皮肤显现青紫花斑, 此时需实行保暖措施 , 受累肢体可用湿热敷 , 温度宜在 38 40以缓解血管痉挛 , 有利于侧支循环的建 立；切忌挤、按摩肢体 , 防止栓子脱落 , 准时应用抗凝、溶栓疗法等2. 基础护理（1）. 术后返回病房立刻开头下肢按摩,由远端向近端挤压肌肉,促进静脉血液回流；术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流,必要时下肢热敷,促进血液循环；勉励患者尽早开头足趾主动活动,并多做深呼吸及咳嗽动作,每小时 1215次,以增加横膈肌运动,削减胸腔压力,促进血液循环；尽可能早期离床活动,逐步增加肢体各关节的活动范畴以及
12、肌力锤炼；勉励病人在床上多翻身或尽早开头常常的膝、踝、趾关节主动屈伸活动,尽可能早期离床活动,防止长时间的半卧位；对年老体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉, 并进行双下肢曲伸运动,以利于血液循环；术后 24 h 48 h 勉励病人早期下床活动,逐步增加活动量；如术后连续卧 床超过 4 d 者,要定时进行下肢的被动运动,多活动膝关节和踝关节,并定时 翻身,也可较好促进下肢静脉血流而预防血栓形成；同时留意观看有无静脉血 栓形成的指征,例如大腿肿胀、肤色变暗,小腿压痛及肿胀等；下地前嘱病人及家属肯定要协作,病人应在床上坐5 min 10 min ,在无头晕不适症状后,再渐渐地坐床边活动双下肢,然后床
13、边活动 10 min ,第 1 d 时间不宜过长,以后再逐步增加活动量,留意防止PE发生；劝吸烟的患者戒烟,防止因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度（2）. 静脉血管的护理输液时尽量采纳上肢静脉输液, 防止下肢静脉的穿刺 ,特殊是股静脉的穿刺；如非要使用下肢静脉,应保证一次穿刺胜利,削减不必要的股静脉穿刺；挑选小分支输液时, 针头宜细；要提高穿刺质量, 操作力求一次胜利；需长期输液或经静脉途经给药者 刺；使用对静脉有刺激性的药物时更应留意 压时间不宜过长 , 扎止血带不宜过紧；, 应防止在同一部位同一静脉反复穿 , 以防诱发血栓形成；拔针后棉球按名师归纳总结 - - - - - - -第
14、 4 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - （3）. 保持大便通畅用力解大便时 , 易使已形成的栓子在未溶解前脱落,造成肺栓塞；所以保持大便通畅、防止便秘特别重要；指导病人术后进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食,对大便干燥的病人 , 酌情使用开塞露或甘油剂 , 以保持大便通畅；向病人讲解术后第1 次大便应在床边进行,且旁边要有医护人员或家属看护,排便时不能过分用力,以防发生 PE；（4）. 小心肺栓塞的形成,其一般发生在血栓形成12 周内,且多发生在久卧后开头活动时；当 DVT患者显现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时,要意识到肺栓塞的可能,并准时处理；对突发
15、性缘由不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛等, 特殊是显现脑缺氧的症状 , 如头痛、头昏、晕厥、视物模糊等, 更要引起重视；疑似肺栓塞早期症状, 应立刻取端坐位 , 双下肢下垂 , 削减回心血量 , 同时赐予冷静剂；立刻给高浓度氧气间断吸入, 观看呼吸困难、发绀是否好转；严格掌握输液速度 超过 1500ml/24h, 以免加重心脏负荷；准时执行医嘱 物交接班要明确 , 以保证药物在规定时间内滴入；30 滴/min 及输液量 不 , 并做好时间记录 , 同时药3. 机械预防措施：主要应用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械方 法,其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加
16、速,阻挡深静脉扩张,爱护 静脉内膜不致损耗,并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用,从而削减静脉淤滞,降低术后下肢DVT发生率；可依据患者年龄、手术时间长短及手术等级,可只选用弹力袜,或弹力袜加加压装置；弹力袜穿着长度从足部到大腿根部,要特殊留意,不能在袜的近端有弹力圈,以防止近端压力太大,反而影响静脉回流；使用间歇充气加压装置时应检查各 接口的密闭性,捆绑时防止管道扭曲,袖带与患肢接触面以容下一指为宜,避 开肢体关节及导管处,同时留意观看患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情形；个 别患者仍可使用足底静脉泵,可快速挤压足部静脉,增加血流速度；4. 药物预防措施：药物预防是
17、预防 防是药物预防的帮助措施；遵医嘱术后DVT的根本措施,而基本预防和机械预 46 h 开头皮下注射低分子量肝素（可赛或速碧林）常规剂量的一半,次日增加至常规剂量,每日 1 次；用药时间710 d ；用药期间应严密观看肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况,做到早期诊断和早期治疗；有时难以判定肢体是否存在肿胀,可用皮尺测名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 量患肢不同平面的周径,并进行两侧对比,以明白肿胀情形；在抗凝治疗期间 最常见并发症为出血,要留意调控补液速度,监测凝血酶原时间、血常规等指 标,留意观看有无牙龈出
18、血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血 及注射部位出血等情形；五、康复期患者护理及指导康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、排除诱发血栓形成的各种危 险因素；要常常采纳直立体位,防止血容量降低；足量饮水,保证合理的血容 量；预防便秘,防止腹内压上升；禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；禁止 在血栓不稳固的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩；治疗过程中要严密留意观 察肢体皮肤色泽和肿胀情形,以判定成效；六、小结 总之,提高对深静脉血栓及肺栓塞的诊断意识,加强术前、术后宣教,术后护理,能削减术后病人深静脉血栓发生率并削减PE所致死亡率；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 6 页