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1、主诉:左下肢疼痛麻木伴活动受限 2 月,加重 2 天;现病史:患者诉于两月前在农田劳动时弯腰,突然出现左下肢疼痛麻木伴活动受限,回家后自服英太青,草乌甲素等药,症状略有缓解;2 天前左下肢疼痛麻木突然加重,为求进一步治疗,今来我院就诊;经门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”收住;入院症见:神志清,精神尚可,左下肢疼痛、麻木伴活动受限,食纳可,二便调畅;既往史:平素体健,否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史,无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史,在农村打针时针眼感染,致右臀肌肉缺损,预防接种史具体不详;个人史:出生生长于原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉足史,无不良嗜好;过敏史:无药物食物及其他物品过敏史
2、;月经史:15,无痛经史;婚育史:适龄结婚,生有 1 子 1 女,配偶及子女均体健;家族史:否认家族传染性、遗传倾向性疾病史;体格检查 T P66 次/分 R19 次/分 BP110/60mmHg 神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,对答切题;舌质红,苔薄白,脉弦;全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,舌体居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大;颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大;胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,
3、未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音;心浊音界无扩大,心率 66 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 3-4 次/分;肾区无叩击痛,肛门及外生殖器未见异常;脊柱生理曲度存在,左下肢见专科情况,右下肢及双上肢诸关节活动正常,肌力、肌张力正常,肢体痛觉、触觉、位置觉均正常,生理反射正常存在,病理反射未引出;专科检查:左下肢疼痛、麻木伴活动受限,沿坐骨神经分布区臀部压痛明显,左下肢运动、感觉、功能障碍;左侧脚趾背屈力弱,小腿外侧皮肤痛觉减退,跟腱反射消失,臀部肌张力降低;末梢血运正常;实验室及辅助检查:余检查已
4、开出待回报;入院诊断 中医诊断:左侧坐骨神经炎 肝肾不足,气滞血瘀西医诊断:左侧坐骨神经炎 住院医师:副主任医师:2010-7-22-9Am 首次病程记录 患者侯 xx,女性,45 岁;因左下肢疼痛麻木伴活动受限 2 月,加重 2 天,门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”于 2010 年 7 月 22 日 9 时收住我科;患者诉于两月前在农田劳动时弯腰,突然出现左下肢疼痛麻木伴活动受限,回家后自服英太青,草乌甲素等药,症状略有缓解;2 天前左下肢疼痛麻木突然加重,为求进一步治疗,今来我院就诊;经门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”收住;入院症见:神志清,精神尚可,左下肢疼痛、麻木伴活动受限,食纳可,二便调
5、畅;T P66 次/分 R19 次/分 BP110/60mmHg 神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病室,自动体位,查体合作,对答切题;舌质红,苔薄白,脉弦;全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,舌体居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大;颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大;胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音;心浊音界无扩大,心率 66 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛及反跳
6、痛,未扪及包块,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 3-4 次/分;肾区无叩击痛,肛门及外生殖器未见异常;脊柱生理曲度存在,左下肢见专科情况,右下肢及双上肢诸关节活动正常,肌力、肌张力正常,肢体痛觉、触觉、位置觉均正常,生理反射正常存在,病理反射未引出;专科检查:左下肢疼痛、麻木伴活动受限,沿坐骨神经分布区臀部压痛明显,左下肢运动、感觉、功能障碍;左侧脚趾背屈力弱,小腿外侧皮肤痛觉减退,跟腱反射消失,臀部肌张力降低;末梢血运正常;实验室及辅助检查:余检查已开出待回报;中医辨病辨证依据:患者主要表现左下肢疼痛麻木伴活动受限;可诊断为左侧坐骨神经痛,证为肝肾不足,气滞血瘀;因患者
7、女性,45 岁,平素工作繁忙,病程长,气血耗伤,故气滞血瘀,久立伤骨;说明本病与长期劳损,肝肾不足有关;气滞血瘀,不通则痛,故见肢体麻木反复发作;气血不足,四肢百骸失于濡养,故见疲乏;虚不耐劳,故久坐、劳累时症状加重,卧床休息后缓解;舌红,苔薄白,脉弦为气血不足之征象;病在肝、肾、督脉、足太阳膀胱经,病性属本虚标实;若及时正确辩证施治,预后尚可;诊断依据:1.患者女,45 岁;因左下肢疼痛麻木伴活动受限 2 月,加重 2 天;2.查体:左下肢疼痛、麻木伴活动受限,沿坐骨神经分布区臀部压痛明显,左下肢运动、感觉、功能障碍;左侧脚趾背屈力弱,小腿外侧皮肤痛觉减退,跟腱反射消失,臀部肌张力降低;末梢
8、血运正常;鉴别诊断:1.梨状肌综合症:患者无腰部的症状或体征,臀部可触及条索状肌痉挛,有压痛及放射痛;直腿抬高 60以前疼痛明显,60以后疼痛减轻;2.腰椎结核:患者全身情况较差,腰腿痛伴午后低烧,血沉加快,肺部有原发结核病灶;晚期X 片提示椎间隙变窄,椎体楔形塌陷椎间盘破坏并有寒性脓肿存在等;3.马尾神经瘤:腰腿痛的特点为持续性或进行性加重,多有休息痛,特别在休息时或夜间疼痛加重,下地行走时减轻,发病年龄较高;X 片多为椎体破坏或出现跳跃征象,不累及椎间盘,核磁共振检查有占位性病变等;4.椎弓峡部断裂和椎体滑脱:腰痛伴坐骨神经痛多发生在 L5 神经根,斜位 X 片示椎弓峡部有裂隙缺损;腰椎滑
9、脱时腰前凸增加,棘突有台阶样体征,X 片示 L4 或 L5 椎体前移等;横突综合征:第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支,当腰前屈及向对侧弯时,便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状;并可牵涉到前支引发放射性疼痛,波及髋部及大腿前侧,少数放射至会阴部;第三腰椎横突综合征起病可缓可急,可有外伤史;初步诊断 中医诊断:左侧坐骨神经炎 肝肾不足,气滞血瘀西医诊断:左侧坐骨神经炎诊疗计划:1、骨伤科护理常规,二级护理;2、普食;3、查血尿粪三大常规、生化全项;4、给予针刺,理疗;5、中药予以活血化瘀药物,滋补肝肾,拟用独活寄生汤加减;当归 12g 白芍 15g 生地 10g 川芎1
10、0g 独活 10g 桑寄生 30g 防风 10g 细辛 6g 桂枝 5g 川牛膝 12g 党参 10g 杜仲 15g 木瓜 15g 片姜黄 10g 鸡血藤 30g 鹿含草 10g 茯苓 15g 威灵仙 10g 甘草 6g 上方三剂,水煎,日一剂,分两次温服;6、指导肢体功能康复训练,主要以加强腰背肌肌力训练为主;7、向上级医师汇报病情;住院医师:副主任医师:2010-7-23-9AMxxx 副主任医师代主治医师查房记录 入院后积极完善相关检查,明确诊断;患者来时左下肢疼痛、麻木伴活动受限;查一般情况可,生命体征平稳,心肺功能未见异常;xxx 副主任医师查房后指示:认为该病诊断明确,治疗予以针灸
11、、营养神经药物及对症治疗为主,如果治疗效果不满意,查腰椎 CT 进一步鉴别诊断;遵嘱执行;住院医师:副主任医师:2010-7-24-9AMxxx 副主任医师查房记录 患者经对症治疗后,今日诉疼痛有所缓解,夜眠差,纳可,二便正常;查体同入院时无异常变化,继续原方案治疗;各项化验回示:肝功示:ALT111U/L、AST 121U/L;血糖 L;xxx 副主任医师查房后指示:患者血糖升高,暂停静脉用药,复查空腹及餐后血糖后进一步治疗;向家属及患者交代病情;遵嘱执行;随观;住院医师:副主任医师:2010-7-26-9AM 今晨查房,患者神志清,精神可,诉左下肢仍疼痛,食纳可,夜眠差,二便调;经请示上级医师同意,行腰部CT检查,经检查后提示L3-4椎间盘膨出,L5-S1左侧神经根受压,上级医师查阅CT片后指示继续对症治疗,必要时可予以局部封闭治疗,嘱患者多注意休息,利于病情恢复;住院医师: