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1、桂阳县四里镇六合分院姓名胡桐光性别男年龄60科别外床1病案号130030入院记录（一）姓名：出生地：六合乡性别：男职业：农民年龄：78入院日期：民族：汉族记录日期：婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人主诉：反复腰背部疼痛8天，加重伴右下肢疼痛、麻木2天。现病史：患者诉于8天因劳动过度后出现腰背部疼痛，呈阵发性胀痛，持续3分钟左右，无反射性痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，腹痛、腹泻，尿频尿急尿痛等不适症状，未予以重视，症状反复出现。前天来无明显诱因上诉症状加重，伴右下肢疼痛、麻木不适，行走不便。无恶心呕吐，腹痛、腹泻，尿频尿急尿痛等不适症状。今为求诊治遂来我院，以“腰椎间盘突出并坐骨神经痛”收住院。起
2、病以来患者精神、睡眠欠佳，饮食可，大小便正常。既往史：既往体健，有“腰椎间盘突出”病史2年。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、药物、花粉等物质过敏史。否认有某种药物长期应用史或成瘾性药物应用史。预防免疫接种不详。个人史：生于本地，否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。否认吸烟，嗜酒等不良生活嗜好史。否认有毒物质长期接触史。婚姻史：适龄结婚，有子女3个，爱人及子女健康状况均好。家族史：无特殊遗传病史记载。无类似病史可询问。体格检查体温：36.8，脉搏：85次/min，呼吸：20次/min，血压：130/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，皮肤弹
3、性良好，全身皮肤浅表淋巴结五肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光放射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，扁桃体无红肿，咽部无充血。颈软，颈动脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈强直。胸阔对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊呈轻音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音请，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线内0.5cm处，无抬举感及震颤，无心包摩擦感叩诊心脏相对浊音界正常，心率85次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢生理弯曲正常，活动正常。腰椎3、4、5棘突及骶椎1压痛叩痛，直腿抬高实验及加强实验阳性。右下肢肢体肌力五级，右侧肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、霍夫曼征阴性，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查:2012年5月8号新田县人民医院CT:腰椎3、4、5椎间盘突出入院诊断：腰椎盘突出并坐骨神经痛住院医师：胡桐光2013年6月27日