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1、 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名 史慧 性别 女 年龄 40 床位号 2305 病历号 民族 汉 国藉 中国 地址：杭州书富春路金色花园 8-2-2202 入科时间 2016-5-15 入院诊断 1、子宫肌瘤 2、左侧输卵管积水？医疗费用支付方式：医保自费联系人：姓名 李俊 及患者关系 夫妻 联系电话 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他 入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他 生命体征：T口耳腋 36.7 P 78 次/分 68 次/分 R
2、20 次/分 96/62 2 98%体重 48.3 身高 162 心理社会精神评估：平静/合作是否 婚姻 已婚 文化水平 高中 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）：住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：语言 口文字 口手势 表达及理解能力：良好 口差 及人交流：良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年）口已戒（年）饮酒：不饮 偶饮口 大量口（每日 两 酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无
3、有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 人流 2 次 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压 疮：评 分 评 分 评分 坠床/跌倒评分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他：神经系统：意识：清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级 呼吸系统：咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音 心血管系统：心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：
4、无 有 消化系统：食欲:正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有(次/日)排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右）失明（左/右）其他 听力正常 听力下降（左/右）失聪（左/右）其他 皮肤：正 常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：及父母 及配偶 及子女 及亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他 出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 徐媛 上级护士 陈丽丽 记录日期/时问 2016
5、-05-16 简要病情：平素月经规律，周期 25 天，经期 2 天，量少，无痛经。：2015-05-07，平素月经周期及经期无明显改变，无不规则引道流血，10 年前体检 B 超发现子宫肌瘤，定期复查，未予以特殊处理，20 天来我院就诊，我院 B 超示子宫底后壁肌层见一大小约 77*58*68 低回声团，向浆膜外突出，左侧附件输卵管积水考虑，平素无白带增多，无腹痛、腰酸及尿频尿急症状，无肛门坠胀感，因现有要求，遂入我院。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名 潘蓉 性别 女 年龄 27 床位号 23A8 病历号 民族汉 国藉 中国 地址 拱墅区德信北海公园 5-2-
6、704 入科时间 2016 年 05 月 24 日 入院诊断胎膜早破,疤痕子宫 医疗费用支付方式：医保自费联系人：姓名 付琰 及患者关系 夫妻 联系电话 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他 入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他 生命体征：T口耳腋 37 P 72 次/分 次/分 R 20 次/分 128/83 2%体重 71 身高 160 心理社会精神评估：平静/合作是否 婚姻 已婚 文化水平 大专 宗教信仰 其他 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指
7、导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）：住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：语言 口文字 口手势 表达及理解能力：良好 口差 及人交流：良好 口差吸烟：不吸 口吸（每日 支，已吸 年）口已戒（年）饮酒：不饮 偶饮口 大量口（每日 两 酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压 疮：评 分 评 分 评分 坠床/跌倒评分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分（部位 性质 持续时间
8、间隔时间 其他：神经系统：意识：清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级 呼吸系统：咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音 心血管系统：心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：无 有 消化系统：食欲:正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有(次/日)排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛：无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右）失明（左/右）其他
9、听力正常 听力下降（左/右）失聪（左/右）其他 皮肤：正 常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：及父母 及配偶 及子女 及亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他 出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 王芳 上级护士 顾月杰 记录日期/时问 2016-5-24 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（一）简要病情：停经 37+3 周，自觉阴道流液 1 小时余，疤痕子宫。时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名 2016-5-16 阴道出血
10、严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、脉搏细数等症状。保留会阴垫以准确估计阴道流血量和性质。大出血时，应及时及医生联系，及时处理。徐媛 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（二）时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名 5-24 14:00 胎膜早破易上行感染 预防感染的发生 1、密切关注产妇的生命体征，白细胞计数。2、，避免不必要的肛诊及阴道检查。3、保持外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换外阴垫，保持清洁干燥；每日用1:5000 稀释络合碘棉球擦洗会阴。4、遵医嘱给予抗生素预防感染。未发生感染 朱玉林 胎膜早破易脐带脱垂 预防脐带脱垂 1、绝对卧床休
11、息，抬高臀部 2、注意胎心率的变化和监测胎动及胎儿宫内安全。3、定时观察并记录羊水性状、颜色、气味等。未发生脐带脱垂 朱玉林 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单(一)患者姓名 史慧 性别 女 床号 2305 病历号 评估时间 2016-05-21 评估护士 （1）徐媛 时间 评 分 评 分 坠床/跌倒 评分 评分 小儿坠床/跌倒 危险因素评分 疼痛 评分 心理社会评估 2016-017 3 2 90 2 1 病人术后心里会有焦虑，担心手术后对自己身体有什么影响，医生，护士要多安慰病人，解决好她的顾虑，消除她的紧张心理，给她讲解关于这个术后的恢复问题，让她更多的了解自5-
12、21 身疾病的认识。系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间 神经系统 心血管系统 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖系统 口腔黏膜 异常补充 评估者 2016-05-21 意识 清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 徐媛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲
13、恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分
14、级 正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹
15、泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心
16、律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（二）患者姓名 潘蓉 性别 女 床号 23A8 病历号 评估时间 2016-5-25 评估护士 （1）朱玉琳 时间 评 分 评 分 坠床/跌倒 评分 评分 小儿坠床/跌倒 危险因素评分 疼痛 评分 心理社会评估 5-25 18:16 3 2 89 2 1 1、解除产妇不良的社会、心理因素，减轻心理负担和躯体症状。2、倾听产妇诉说心理问题，做好产妇心理疏通工作。3、促进和帮助产妇
17、适应母亲角色，指导产妇及婴儿进行交流、接触，为婴儿提供照顾，培00 养产妇的自信心 系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间 神经系统 心血管系统 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖系统 口腔黏膜 异常补充 评估者 5-26 意识 清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 朱玉琳 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围
18、循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意
19、识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血
20、咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 意识清醒模糊嗜睡谵妄
21、昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级 正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧 正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正 常 尿频尿急尿痛 正常 口腔 溃疡 牙龈肿痛 各 表 评 分 参 考：评 分：评估的具体方法为：1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计1 分 大部分受限计 2 分 轻度受限计 3 分 无 损害计 4 分 2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计 1 分 常常潮湿计 2 分 偶尔潮湿计 3 分 罕见潮湿计 4 分】3、活动能力：【卧床计 1 分 坐椅子计 2 分 偶尔步行计 3 分 经常步行计 4 分】4、移
22、动能力：【完全不能移动计 1 分 非常受限计 2 分 轻微受限计 3 分 不受限计 4 分】5、摩擦力和剪切力：【存在问题计 1 分 潜在问题计 2 分 不存在问题计 3 分】6、营养摄取：【非常差计 1 分 可能不足计 2 分 充足计 3 分 丰富计 4 分】分数小于 11 分为高危者，1214 分中等危险，1517 分低危险，大于或等于 18 分无危险 坠床/跌倒评分 既往史 近一年有不明原因跌倒、坠床史 1 年龄 65 岁 或10 岁 1 意识 意识障碍 1 感觉 视觉障碍或听力异常 1 精神 体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）3 主诉 头昏 眩晕 体位性低血压 2 行动
23、 活动障碍、肢体瘫痪 3 药物 服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药 1 陪护 住院时无家人或其他人陪伴 1 评估得分:评分：项目 自理 稍依赖 较大依赖 完全依赖 进食 10 5 0 0 洗澡 5 0 0 0 修饰 5 0 0 0 穿衣 10 5 0 0 控制大便 10 5 0 0 控制小便 10 5 0 0 上厕所 10 5 0 0 床椅转移 15 10 5 0 行走 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 0 评定标准：总分为 100 分 100 分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。60 分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。6
24、0-41 分表示有中度功能障碍,日常生活需要一定的帮助。40-21 分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。40 分的患者治疗效益最大。Q 评分 项目/分值 1 分 2 分 3 分 4 分 可移动性 完全无法移动 严重受限 轻度受限 不受限 活动能力 卧床不起 入座椅子或轮椅 偶尔行走 经常行走 感知觉 完全受限 极度受限 轻度受限 没有受限 潮湿（浸渍）一直潮湿 潮湿 偶尔潮湿 极少潮湿 摩擦和剪切力 严重问题 存在问题 潜在问题 没有明显问题 营养 非常差 不足 足够 非常好 组织灌注和氧合 非常危险 危险 适当 非常好 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单(一)
25、时 间 R 意 识 2 吸氧 入量 出量 基础护理 病情变化及护理措施、效果 护士签名 方 式 2 项目 量 性 质 项目 量 性 质 16:20 36.7 78 20 95/62 清 该妇因“体检发现子宫肌瘤10 年余年，于今日入院，入院后完善相关辅检并定于明日行子宫肌瘤剔除术 徐媛 07:00 36.4 66 18 91/56 清 遵医嘱予以清洁灌肠一次，未诉不适 徐媛 17:10 36.7 76 18 106/清 液 1500 尿 120 K 该妇现安返病房，遵医嘱予以妇科术后一级护理常规。并予以心电图监护，去枕平卧 6 小时、禁食水6 小时改流质、低流量吸氧 2 小时、测血氧饱和度为
26、98%，补液抗炎等对症处理。现有轻微腹痛，各李文艺 66 导管在位固定通畅。21:15 37.6 85 20 92/51 液 500 尿 1000 K 患者自述胸闷，遵医嘱给予鼻导管低流量吸氧30分钟 高娇娇 21:45 37.6 85 19 94/58 K 给予停氧，自诉胸闷较前好转，给予擦身。高娇娇 23:10 37.1 82 19 90/55 K 停心电监护及沙袋，嘱进流质饮食，协助床上翻身活动。朱玉琳 16:00 36.5 75 20 90/56 清 K 该妇今遵医嘱拔除导尿管后嘱其多饮食，现小便已自解。王芳 10:00 36.7 69 20 101/60 清 遵医嘱办理出院，予以妇科
27、出院指导。朱玉林 基础护理代号备注：A 翻身、B 拍背、C 皮肤护理、D 洗头、E 口腔护理、F 气管护理、G 抬臀、H 留置针护理、I 导管护理、J 雾化吸入、K 会阴护理、L 背部护理、M 功能锻炼、N吸痰 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单(二)时 间 意 识 胎心 吸氧 入量 出量 基础护理 特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签名 方 式 2 方 式 名 称 性 质 方 式 名 称 性 质 9:45 99/55 清 140 遵医嘱予0.9%氯化钠500缩宫素2.5u静滴，用药后告知注意事项 王芳 13:00 122/73 清 137 胎心监护20 分钟 朱玉
28、林 14:20 清 132 宫颈充血，下调滴速 朱玉林 16:15 清 132 做好术前准备 高娇娇 16:45 132/82 清 128 氧饱和度99%，心率 72 次每分 高娇娇 17:30 122/62 清 术后回病房，生命体征平稳 朱玉林 基础护理代号备注：A 翻身、B 拍背、C 皮肤护理、D 洗头、E 口腔护理、F 气管护理、G 抬臀、H 留置针护理、I 导管护理、J 雾化吸入、K 会阴护理、L 背部护理、M 功能锻炼、N吸痰 手术室洗手（护士）记录单（一）日期：2016-05-16 时间：14:00 病人姓名：史慧 性别：女 手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 术前准备：打开腹腔镜仪
29、器，确认完好无误，手术房间准备，电刀，术中所需的一次性耗材。主要器械、器材：腹腔镜包，腹腔镜器械一套 手术步骤(手术切口,具体步骤)术中配合 注意事项 患者全麻成功后头低足高位，常规消毒手术野，取脐轮上缘横形切口1.0、置腹腔镜穿刺针充二氧化碳形成气腹穿刺套管置入腔镜，取正反麦氏点及脐旁切口，放置副套管，置镜观察：子宫后位，不均匀增大约孕 3+月大小，子宫后壁部可见一7.0*6.0*5.0大小的肌壁间肌瘤结节，子宫前臂底部分别可见三枚直径约 1 大小的浆膜下肌瘤结节，子宫表面广泛炎性粘连带，左侧输卵管及左卵巢部分粘连，伞端可见，分离粘连后暴露左卵巢大小正常，右侧输卵管及右卵巢粘连包裹成团，大小
30、约 4*3*2，伞端闭锁，分离后可见正常大小卵巢，盆底广泛粘连带，未见紫蓝色结节。操作：剪刀分离子宫表面粘连带，暴露子宫，双极电凝止血，分离左侧附件粘连带，暴露左侧输卵管及左侧卵巢，伞端可见。分离右侧输卵管及右侧卵巢炎性包裹，可见淡血性渗出液流出，右侧输卵管增粗，伞端包裹，给予剪刀切开造口+双极电凝止血，重塑伞端外形，子宫体部注射垂体后叶 2 注射用水 20。单极电钩沿子宫纵轴纵行切开子宫肌瘤结节浆肌层，爪钳钳夹瘤核，钝性+锐性分离瘤核及肌层间组织，完整剥出瘤核，直径约 6*5*7大小，多为个肌瘤结节融合，1-0 肠线间断“8”缝合肌层，查创面无活动性出血，肌瘤结节粉碎后完整取出标本，生理盐水
31、冲洗腹腔，检查盆腔无活动性出血，放置几丁糖，关气腹，取出腹腔镜和手术器械，缝合腹壁穿刺切口。术毕。准备手术所需的器械，接好手术所需的腹腔镜仪器供医生使用，术中协助医生，保证手术器械完好使用。1、接腹腔镜镜子的时候，确保镜头平整好用。2、保管好台上所有的器械。3、跟巡回护士清点准确无误。4、配合好医生完成手术。5、纱布，缝针准确无误。术后处理：擦净身上血渍，穿好衣裤，签名：彭珊 手术室巡回（护士）记录单(一)日期：2016-05-16 时间：14:00 病人姓名：史慧 性别：女 手 术 名 称：腹 腔 镜 下 子 宫 肌 瘤 剔 除 术 术前准备 按手术通知准备手术物品，手术房间准备 病人准备
32、更换病号服，拖掉内衣内裤，去除身上任何金属物品，做好皮试，备皮准备，术前 8 小时禁食 4 小时禁饮。麻醉 全麻+插管 体位 去枕平卧位，术中头低脚高位。术中配合 跟洗手护士完成腹腔镜仪器的连接，确保手术的顺利进行，术中帮助医生采图，关掉无影灯，管好术中液体，记入出入量，观察病人有无不适。及时给予洗手护士东西。术后处理（伤口包扎，转送）术后用 7*9 敷贴贴好伤口，擦掉血渍，帮助病人穿好衣服裤子，注意保暖，术后全麻病人要复苏一段时间，确保病人坠床，协助麻醉医生拔管，等病人完全清醒，用平车送至病房，跟病房护士做好交接，测量生命体征。签名:汪敏 手术室洗手（护士）记录单（二）日期：2016-5-2
33、5 时间：15:00 病人姓名：潘蓉 性别：女 手术名称：子宫下段剖宫产术 术前准备：准备一次性耗材，手术包 主要器械、器材：剖宫产包 手术步骤(手术切口,具体步骤)术中配合 注意事项 1、麻醉完成后，听胎心 140 次/分、消毒、铺巾、横切口。于一侧髂前上棘经阴阜上缘至对侧髂前上棘切开皮肤、皮下组织 2、牵开腹外斜肌，游离脂肪，打开腹直肌筋膜，钝性向上、下分离腹直肌。3、打开腹膜 4、切开子宫，取出胎儿，胎盘，关闭子宫。5、关腹、缝合筋膜、皮下脂肪、皮肤。1、递装有消毒棉球的弯盘及卵圆钳。递手术巾给医生铺巾。递大号刀片切开皮肤，更换刀片，递有齿镊、切开皮下组织，干纱垫拭血，遇出血递血管钳夹，
34、0 号丝线结扎。2、大号刀片横向切开一个小口，组织钳钳夹切开边缘，组织剪延长剪开，递甲状腺拉弓牵开、暴露腹直肌，术者手指钝性分离，暴露腹直肌。3、递中弯血管钳夹持腹膜，大号刀片切开，组织剪延长切口 4、递方拉钩暴露子宫下段，刀片横向切开子宫一个小口，血管钳突破子宫，剪刀延长至足够大小，吸引器吸引羊水。取出胎儿、胎盘。1#可吸收线缝子宫。湿纱垫拭血。5、递中弯血管钳夹腹膜，湿纱垫探查腹腔，1 号可吸收线连续缝合。递甲状腺拉钩牵开，1 号可吸收线连续缝合筋膜。递组织钳夹碘伏棉球消毒。大圆针 1号丝线间断缝合脂肪。递 4-0 三角针间断缝合皮肤。1、手术开始前，对病人进行留置导尿，防止术中误伤膀胱及
35、妨碍手术视野 2、标本切除前，切开周围垫以纱布，防止分泌物溢出，引起盆腔炎。术后处理：帮助病人绑腹带、擦拭血迹、清洗器械 签名：彭珊 手术室巡回（护士）记录单（二）日期：2016-5-25 时间：15:00 病人姓名：潘蓉 性别：女 手术名称：子宫下段剖宫产术 术前准备 接到通知单，准备手术间，辐射台，电源，吸引器，病人准备 穿病号服，脱掉内衣内裤，身上任何金属物品去掉，皮试结果，备皮准备，8 小时禁食 4 小时禁饮。麻醉 腰麻 体位 平卧位 术中配合 给病人打留置针，协助病人摆好体位打麻醉，注意病人保暖，安慰她，麻醉后协助导尿，术中配合医生，洗手护士做好下面的巡回工作，注意术中液体，病人的生命体征情况。术后处理（伤口包扎，转送）术后协助医生绑好腹带，给病人穿好衣裤，及时保暖，用平车转送病人回病房，及病房护士做好交接，测量生命体征，嘱咐病人多休息，去枕平卧 6 小时，少说话多休息，6 小时内不能吃东西喝水。签名:汪敏