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1、 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名 史慧 性别 女 年龄 40 床位号 2305 病历号 民族 汉 国藉 中国 地址：杭州书富春路金色花园8-2-2202 入科时间 2016-5-15 入院诊断 1、 子宫肌瘤 2、左侧输卵管积水？ 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 李俊 及患者关系 夫妻 联系电话 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋36.7 P 78 次/分 68 次/分R 20
2、 次/分 96/62 2 98 % 体重 48.3 身高 162 简要病情：平素月经规律，周期25天，经期2天，量少，无痛经。：2015-05-07，平素月经周期及经期无明显改变，无不规则引道流血，10年前体检B超发现子宫肌瘤，定期复查，未予以特殊处理，20天来我院就诊，我院B超示子宫底后壁肌层见一大小约77*58*68低回声团，向浆膜外突出，左侧附件输卵管积水考虑，平素无白带增多，无腹痛、腰酸及尿频尿急症状，无肛门坠胀感，因现有要求，遂入我院。心理社会精神评估：平静/合作是否 婚姻 已婚 文化水平 高中 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是
3、部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：语言 口文字 口手势 表达及理解能力：良好 口差 及人交流：良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 人流2次 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：评分 评分 评分 坠床/跌倒评分 坠床/跌倒告知书 疼痛：评分（部位 性质 持
4、续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有( 次/日) 排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛 无有 感觉：视力正常 视力低下（左/右） 失明（
5、左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：及父母 及配偶 及子女 及亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 徐媛 上级护士 陈丽丽 记录日期/时问 2016-05-16 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名 潘蓉 性别 女 年龄 27 床位号 23A8 病历号 民族汉 国藉 中国 地址 拱墅区德信北海公园5-2-704 入科时
6、间2016年05月24日 入院诊断胎膜早破 ,疤痕子宫 医疗费用支付方式：医保自费联系人： 姓名 付琰 及患者关系 夫妻 联系电话 患者类型：普通 产科儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理 资料来源：病人 家属 其他入院介绍：住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长其他生命体征：T口耳腋 37 P 72 次/分 次/分R 20 次/分 128/83 2 % 体重 71 身高 160 简要病情：停经37+3周，自觉阴道流液1小时余，疤痕子宫。心理社会精神评估：平静/合作是否 婚姻 已婚 文化水平 大专 宗教信仰 其他 对疾病认识：完全认识 部分认
7、识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：语言 口文字 口手势 表达及理解能力：良好 口差 及人交流：良好 口差吸烟：不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：评分 评分 评分 坠床/跌倒评分 坠床/跌倒
8、告知书 疼痛：评分（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：无有 咽痛：无有 咳嗽：无有 咳痰：无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急：无有 尿痛：无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：无 有消化系统：食欲: 正常不振增加 恶心：无有 呕吐：无有 腹胀：无有 腹痛：无有 腹泻：无有( 次/日) 排便：正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 无有 牙龈肿痛： 无有 感觉：
9、视力正常 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：及父母 及配偶 及子女 及亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 王芳 上级护士 顾月杰 记录日期/时问 2016-5-24 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（一）时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名2016-5-16阴道出血严密观察生命体征变化，观察有无
10、面色苍白、脉搏细数等症状。保留会阴垫以准确估计阴道流血量和性质。大出血时，应及时及医生联系，及时处理。徐媛普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（二）时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名5-2414:00胎膜早破易上行感染预防感染的发生1、密切关注产妇的生命体征，白细胞计数。2、，避免不必要的肛诊及阴道检查。3、保持外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换外阴垫，保持清洁干燥；每日用1:5000稀释络合碘棉球擦洗会阴。4、遵医嘱给予抗生素预防感染。未发生感染朱玉林胎膜早破易脐带脱垂预防脐带脱垂1、绝对卧床休息，抬高臀部2、注意胎心率的变化和监测胎动及胎儿宫内安全。3、
11、定时观察并记录羊水性状、颜色、气味等。未发生脐带脱垂朱玉林普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单(一)患者姓名 史慧 性别 女 床号 2305 病历号 评估时间 2016-05-21 评估护士 （1）徐媛时间评分 评分坠床/跌倒评分评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 疼痛评分心理社会评估2016-05-2117329021病人术后心里会有焦虑，担心手术后对自己身体有什么影响，医生，护士要多安慰病人，解决好她的顾虑，消除她的紧张心理，给她讲解关于这个术后的恢复问题，让她更多的了解自身疾病的认识。系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间神经系统 心血管系统呼
12、吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者2016-05-21意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛徐媛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静
13、脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力
14、分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊
15、嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（二）患者姓名 潘蓉 性别 女 床号 23A8 病历号 评估时间 2016-5-25 评估护士 （1）朱玉琳时间评分 评分坠床
16、/跌倒评分评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 疼痛评分心理社会评估5-2518:00163289211、解除产妇不良的社会、心理因素，减轻心理负担和躯体症状。2、倾听产妇诉说心理问题，做好产妇心理疏通工作。3、促进和帮助产妇适应母亲角色，指导产妇及婴儿进行交流、接触，为婴儿提供照顾，培养产妇的自信心系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者5-26意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心
17、呕吐腹胀腹痛腹泻 正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛朱玉琳意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环
18、差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸
19、闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛意识清醒模糊嗜睡谵妄昏迷
20、瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻正常尿频尿急尿痛正常口腔溃疡牙龈肿痛各表评分参考：评分：评估的具体方法为：1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分 大部分受限计2分 轻度受限计3分 无 损害计4分2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分】3、活动能力：【卧床计1分 坐椅子计2分 偶尔步行计3分 经常步行计4分】4、移动能力：【完全不能移动计1分 非常受限计2分 轻微受限计3分 不受限计4分】5、摩擦力和
21、剪切力：【存在问题计1分 潜在问题计2分 不存在问题计3分】6、营养摄取：【非常差计1分 可能不足计2分 充足计3分 丰富计4分】 分数小于11分为高危者，1214分中等危险，1517分低危险，大于或等于18分无危险坠床/跌倒评分既往史近一年有不明原因跌倒、坠床史1年龄65岁或10岁 1意识意识障碍1感觉视觉障碍或听力异常1精神体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）3主诉头昏 眩晕体位性低血压2行动活动障碍、肢体瘫痪3药物服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药1陪护住院时无家人或其他人陪伴1评估得分:评分：项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡
22、5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走151050上下楼梯10500评定标准：总分为100分 100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障碍, 日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。40分的患者治疗效益最大。 Q评分项目/分值1分2分3分4分可移动性 完全无法移动严重受限轻度受限不受限活动能力卧床不起入座椅子或轮椅偶尔行走经常行走感知觉完全受限极度受限轻度受限没有受限潮湿（浸渍）一直潮湿
23、潮湿偶尔潮湿极少潮湿摩擦和剪切力严重问题存在问题潜在问题没有明显问题营养非常差不足足够非常好组织灌注和氧合非常危险危险适当非常好普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单(一)时间 R R 意 识 2吸氧入量出量基础护理病情变化及护理措施、效果护士签名 方式2项目量性质项目量性质16:2036.7782095/62清该妇因“体检发现子宫肌瘤10年余年，于今日入院，入院后完善相关辅检并定于明日行子宫肌瘤剔除术徐媛07:0036.4661891/56清遵医嘱予以清洁灌肠一次，未诉不适徐媛17:1036.77618106/66清液1500尿120K该妇现安返病房，遵医嘱予以妇科术后一级护
24、理常规。并予以心电图监护，去枕平卧6小时、禁食水6小时改流质、低流量吸氧2小时、测血氧饱和度为98%，补液抗炎等对症处理。现有轻微腹痛，各导管在位固定通畅。李文艺21:1537.6852092/51液500尿1000K患者自述胸闷，遵医嘱给予鼻导管低流量吸氧30分钟高娇娇21:4537.6851994/58K给予停氧，自诉胸闷较前好转，给予擦身。高娇娇23:1037.1821990/55K停心电监护及沙袋，嘱进流质饮食，协助床上翻身活动。朱玉琳16:0036.5752090/56清K该妇今遵医嘱拔除导尿管后嘱其多饮食，现小便已自解。王芳10:0036.76920101/60清遵医嘱办理出院，予
25、以妇科出院指导。朱玉林基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单(二)时间 R 意 识 胎心吸氧入量出量基础护理特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签名 方式2方式名称性质方式名称性质9:4599/55清140遵医嘱予0.9%氯化钠500缩宫素2.5u静滴，用药后告知注意事项王芳13:00122/73清137胎心监护20分钟朱玉林14:20清132宫颈充血，下调滴速朱玉林16:15清132做好术前准备高娇娇16:
26、45132/82清128氧饱和度99%，心率72次每分高娇娇17:30122/62清术后回病房，生命体征平稳朱玉林基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰手术室洗手（护士）记录单（一）日期： 2016-05-16 时间： 14:00 病人姓名： 史慧 性别：女 手术名称： 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 术前准备： 打开腹腔镜仪器，确认完好无误，手术房间准备，电刀，术中所需的一次性耗材。 主要器械、器材： 腹腔镜包，腹腔镜器械一套 手术步骤(手术切口,具体步骤) 术中配合注意事
27、项患者全麻成功后头低足高位，常规消毒手术野，取脐轮上缘横形切口1.0、置腹腔镜穿刺针充二氧化碳形成气腹穿刺套管置入腔镜，取正反麦氏点及脐旁切口，放置副套管，置镜观察：子宫后位，不均匀增大约孕3+月大小，子宫后壁部可见一7.0*6.0*5.0大小的肌壁间肌瘤结节，子宫前臂底部分别可见三枚直径约1大小的浆膜下肌瘤结节，子宫表面广泛炎性粘连带，左侧输卵管及左卵巢部分粘连，伞端可见，分离粘连后暴露左卵巢大小正常，右侧输卵管及右卵巢粘连包裹成团，大小约4*3*2，伞端闭锁，分离后可见正常大小卵巢，盆底广泛粘连带，未见紫蓝色结节。操作：剪刀分离子宫表面粘连带，暴露子宫，双极电凝止血，分离左侧附件粘连带，暴
28、露左侧输卵管及左侧卵巢，伞端可见。分离右侧输卵管及右侧卵巢炎性包裹，可见淡血性渗出液流出，右侧输卵管增粗，伞端包裹，给予剪刀切开造口+双极电凝止血，重塑伞端外形，子宫体部注射垂体后叶2注射用水20。单极电钩沿子宫纵轴纵行切开子宫肌瘤结节浆肌层，爪钳钳夹瘤核，钝性+锐性分离瘤核及肌层间组织，完整剥出瘤核，直径约6*5*7大小，多为个肌瘤结节融合，1-0肠线间断“8”缝合肌层，查创面无活动性出血，肌瘤结节粉碎后完整取出标本，生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔无活动性出血，放置几丁糖，关气腹，取出腹腔镜和手术器械，缝合腹壁穿刺切口。术毕。准备手术所需的器械，接好手术所需的腹腔镜仪器供医生使用，术中协助医生，
29、保证手术器械完好使用。1、接腹腔镜镜子的时候，确保镜头平整好用。2、保管好台上所有的器械。3、跟巡回护士清点准确无误。4、配合好医生完成手术。5、纱布，缝针准确无误。术后处理： 擦净身上血渍， 穿好衣裤， 签名： 彭珊 手术室巡回（护士）记录单(一)日期： 2016-05-16 时间： 14:00 病人姓名： 史慧 性别：女 手术名称： 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 术前准备按手术通知准备手术物品，手术房间准备病人准备更换病号服，拖掉内衣内裤，去除身上任何金属物品，做好皮试，备皮准备，术前8小时禁食4小时禁饮。麻醉全麻+插管体位去枕平卧位，术中头低脚高位。术中配合跟洗手护士完成腹腔镜仪器的连接，确保
30、手术的顺利进行，术中帮助医生采图，关掉无影灯，管好术中液体，记入出入量，观察病人有无不适。及时给予洗手护士东西。术后处理（伤口包扎，转送）术后用7*9敷贴贴好伤口，擦掉血渍，帮助病人穿好衣服裤子，注意保暖，术后全麻病人要复苏一段时间，确保病人坠床，协助麻醉医生拔管，等病人完全清醒，用平车送至病房，跟病房护士做好交接，测量生命体征。签名: 汪敏 手术室洗手（护士）记录单（二）日期： 2016-5-25 时间：15:00 病人姓名： 潘蓉 性别： 女 手术名称： 子宫下段剖宫产术 术前准备： 准备一次性耗材，手术包 主要器械、器材： 剖宫产包 手术步骤(手术切口,具体步骤) 术中配合注意事项1、麻
31、醉完成后，听胎心140次/分、消毒、铺巾、横切口。于一侧髂前上棘经阴阜上缘至对侧髂前上棘切开皮肤、皮下组织2、牵开腹外斜肌，游离脂肪，打开腹直肌筋膜，钝性向上、下分离腹直肌。3、打开腹膜4、切开子宫，取出胎儿，胎盘，关闭子宫。5、关腹、缝合筋膜、皮下脂肪、皮肤。1、递装有消毒棉球的弯盘及卵圆钳。递手术巾给医生铺巾。递大号刀片切开皮肤，更换刀片，递有齿镊、切开皮下组织，干纱垫拭血，遇出血递血管钳夹，0号丝线结扎。2、大号刀片横向切开一个小口，组织钳钳夹切开边缘，组织剪延长剪开，递甲状腺拉弓牵开、暴露腹直肌，术者手指钝性分离，暴露腹直肌。3、递中弯血管钳夹持腹膜，大号刀片切开，组织剪延长切口4、递方拉钩暴露子宫下段，刀片横向切开子宫一个小口，血管钳突破子宫，剪刀延长至足够大小，吸引器吸引羊水。取出胎儿、胎盘。1#可吸收线缝子宫。湿纱垫拭血。5