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安全事故调查表 表单编号：/表单归属文件：工伤事故处理管理办法 一、基本情况调查 伤者姓名 性别 年龄 工种 学历 入司时间 技术等级 本工种工龄 伤害程度 死亡；重伤；轻伤；轻微伤 事故发生日期及时间 201 年 月 日 时 分 事故发生地点 表定损失工日数（天）复工日期 休工天数（天）事故调查开始日期 事故调查结束日期 工伤人员近三个月 接受安全教育情况 事故发生前 设备或设施状况 使用材料情况 工作指令、规章制度 及执行情况 工作环境，包括：照明、温度、通风、道路、工作面情况等 劳动及安全防护方面 出事前受害人或 肇事者身体状况 事故经过：备注：二、事故分析 1伤害分析 受伤部位 受伤性质 伤害方式 起因物 加害物 直接经济损失（元）不安全状态 不安全行为 2原因分析 原因分析：事故直接原因：事故间接原因：事故主要原因：三、责任分析 四、事故性质 五、对责任单位和责任人员的处理意见 责任部门/车间/班组的处理（罚）：相关负责人及责任人的处罚：根据安全生产管理规定对相关责任人员处罚如下：六、防范措施 落实情况及结果：编制：审核：