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1、 专业技术资格认定申报表 认 定 申 报 表 姓 名 单 位 申 报 认 定 专业（学科）拟 认 定 专 业 技 术 资 格 填表时间：年 月 日 江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制 个 人 声 明 本人申报认定 系列 专业（学科）资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的申报材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担有关责任。声明人（签字）：日 期：填 表 说 明 1、本表供认定经济专业技术资格使用（一式三份）。2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3、本表一律用钢笔或者签字笔填写，字迹要端正、清晰。
2、申报人员基本情况 姓名 性别 出生年月 参加工 作时间 身份证 号 码 现任职务及 任职时间 拟认定专业 技术资格 任副总经理及相应职 级以上职务累计时间 现专业技术资格及取 得 时 间 现最高学历（学位）工 作 经 历 起止时间 单 位 职务/职称 学历情况（从高中学校填写）学 校 专 业 学制 学 历 学位 毕（肄、结）业 年 月 个 人 奖 惩 情 况 奖 惩 情 况 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 处分：继 续 教 育 情 况（国内外培训、进修或者考察情况）起止时间 专业或者要紧内容 组织单位 学习地点 所在企业基本情况 企业信用等级 及颁授单位 是否依法保障 职工合法权誉
3、 近 3 年企业盈利或者亏损情况（万元）（年）（年）（年）上年度销售收入（万元）请如实填写。至少填写其中一项。近 3 年平均年缴税（万元）近 3 年扭亏增盈 累计净利润 近 2 年企业销售收入 是否进入本行业（大类）前 3 名 拥有名牌或者商标（限董事长、总经理填写）请如实填写。至少填写其中一项。所获专利及效益情况 近 5 年所获省（部）级 奖项及授奖部门、时间 近 5 年所获市（厅）级 科技进步奖及个人排名 近 5 年所获省（部）级 集体荣誉称号（限董事长、总经理填写）获有突出奉献中青年 专家称号及时间 省“333 工程”培养对象入选时间及层次 县（市）级以上 个人荣誉称号及 所获时间、颁授
4、部门 企业经营管理工作业绩登记 起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖励、专利 及效益等情况 本人起何作用 注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。本人及企业有关情况介绍（分三部分：一是所在企业基本情况介绍，如地理位置、企业性质、人员、所处行业、经济规模；二是在企业品牌建设、知识产权、依法保障职工合法权益、经济社会效益、所获奖项、荣誉情况；三是个人履行职责、工作成绩、所获荣誉奖项，在企业进展重大或者突出案例中本人所起作用及管理理念、经验情况。）（第一部分）（第二部分）（第三部分）本人签名：年 月 日 所在企业及主管单位（国有企业）核实情况（国有企业）核实情况 所在企业及主管单位 经
5、核实，申报人所填内容及提交的材料属实。单位核实人（签字）：工作单位（印章）日 期：日 期：主管单位（印章）日 期：组 织 意 见 市主管部门意见 县、区职称部门或者 盖章 年 月 日 意 见 市、厅（局）人事职称部门 负责人签字：盖章 年 月 日 注：主管单位（国有企业）核实情况由国有企业主管单位人事职称部门负责。专 家 审 核 小 组 意 见 应到 人数 实到 人数 赞成票 反对票 弃权票 审核小组组长签字：年 月 日 省 专 家 考 核 认 定 组 意 见 应到 人数 实到 人数 赞成票 反对票 弃权票 经认定，该同志 具备 专业（学科）资格。省专家考核认定组组长签字：年 月 日 主管部门登记备案情况 省、市、县或者相应职称 盖章 年 月 日 备 注 注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或者“不”。