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1、专 业 技 术 资 格认 定 申 报 表姓名单位申 报 认 定专业（学科）拟 认 定 专 业技 术 资 格填表时间：年月日江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制个 人 声 明本人申报认定系列专业（学科）资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的申报材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人（签字）：日期：填 表 说 明1、本表供认定经济专业技术资格使用（一式三份）。2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。申报人员基本情况姓名参加工作时间现任职务
2、及任职时间性别出生年月任副总经理及相应职级以上职务累计时间现最高学历（学位）起止时间身份证号码拟认定专业技术资格现专业技术资格及取得时间单位专 业学学 历制职务/职称工作经历学校学位学历情况（从高中学校填写）毕（肄、结）业 年 月个 人 奖 惩 情 况荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门奖惩情况处分：继 续 教 育 情 况（国内外培训、进修或考察情况）起止时间专业或主要内容组织单位学习地点所在企业基本情况企业信用等级及颁授单位（年）请如实填写。至少填写其中一项。是否依法保障职工合法权誉近 3 年企业盈利或亏损情况（万元）（年）（年）上年度销售收入（万元）近 3 年平均年缴税（万元）近 3 年
3、扭亏增盈累计净利润近 2 年企业销售收入是否进入本行业（大类）前 3 名拥有名牌或商标（限董事长、总经理填写）所获专利及效益情况近 5 年所获省（部）级奖项及授奖部门、时间近 5 年所获市（厅）级科技进步奖及个人排名请如实填写。至少填写其中一项。近 5 年所获省（部）级集体荣誉称号（限董事长、总经理填写）获有突出贡献中青年专家称号及时间省“333 工程”培养对象入选时间及层次县（市）级以上个人荣誉称号及所获时间、颁授部门企业经营管理工作业绩登记起止时间专业技术工作项目、课题名称获奖励、专利及效益等情况本人起何作用注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。本人及企业相关情况介绍（分三部分：一
4、是所在企业基本情况介绍，如地理位置、企业性质、人员、所处行业、经济规模；二是在企业品牌建设、知识产权、依法保障职工合法权益、经济社会效益、所获奖项、荣誉情况；三是个人履行职责、工作成绩、所获荣誉奖项，在企业发展重大或突出案例中本人所起作用及管理理念、经验情况。）（第一部分）（第二部分）（第三部分）本人签名：年月日所在企业及主管单位（国有企业）核实情况经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。所在企业及主管单位（国有企业）核实情况单位核实人（签字）：工作单位（印章）日期：日期：主管单位（印章）日期：注：主管单位（国有企业）核实情况由国有企业主管单位人事职称部门负责。组织意见盖章年月日负责人签字：盖章年月日县、区职称部门或市主管部门意见市、厅（意局）人事职见称部门应到人数实到人数赞成票反对票弃权票专家审核小组意见审核小组组长签字：年月日应到人数实到人数赞成票反对票弃权票省专家考核认定组意见经认定，该同志具备专业（学科）资格。省专家考核认定组组长签字：年月日盖章年月日省、市、县或相应职称主管部门登记备案情况备 注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。