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1、 个人基本信息表 姓名：编号-性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生 日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1 汉族 2 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详/RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 /文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 职 业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作
2、人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /既 往 史 疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 确
3、诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 /名 称2 时间 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 /名 称2 时间 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 /原 因2 时间 家 族 史 父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /健康体检
4、表 姓名：编号-体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 /一 般 状 况 体 温 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧/mmHg 右 侧/mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 臀 围 cm 腰臀围比值 老年人 认知功能*
5、1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态*1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/吸烟情况 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄 岁 近一年
6、内是否曾醉酒 1 是 2 否 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 5 其他 /职业暴露 情 况 1 无 2 有（具体职业 从业时间 年）毒物种类 化学品 防护措施 1 无 2 有 毒 物 防护措施 1 无 2 有 射 线 防护措施 1 无 2 有 脏 器 功 能 查 体 口 腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 皮 肤
7、 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 肺 桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有 腹 部 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及
8、左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊*1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺*1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 /妇科*外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常 宫体 1 未见异常 2 异常 附件 1 未见异常 2 异常 其 他*辅 助 检 空腹血糖*mmol/L 或 mg/dL 血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_ 查 尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_ 其他_ 尿微量白蛋白*_mg/dL 大便潜血*1 阴性 2 阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L
9、 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1 阴性 2 阳性 眼 底*1 正常 2 异常 心电图*1 正常 2 异常 胸部 X 线片*1 正常 2 异常 B 超*1 正常 2 异常 宫颈涂片*1 正常 2 异常 其 他*中医体质辨识*平和质 1 是 2 基本是 气虚质 1 是 2 倾
10、向是 阳虚质 1 是 2 倾向是 阴虚质 1 是 2 倾向是 痰湿质 1 是 2 倾向是 湿热质 1 是 2 倾向是 血瘀质 1 是 2 倾向是 气郁质 1 是 2 倾向是 特秉质 1 是 2 倾向是 现存主要健康问题 脑血管疾病 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他 /肾脏疾病 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 /心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7 其他 /血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4
11、其他 /眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 /神经系统疾病 1 未发现 2 有 其他系统疾病 1 未发现 2 有 住院治疗情况 住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号/家 庭 病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号/主要用药 情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫 规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2 3 4 5 健康 评价 1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导 1 定期随访 2 纳入慢性病患者
12、健康管理 3 建议复查 4 建议转诊/危险因素控制：/1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼 5 减体重（目标 ）6 建议疫苗接种 7 其他 接诊记录表 姓名：编号-就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年 月 日 填表说明 1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。