抽样取证凭证.pdf

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安全生产行政执法文书 抽样取证凭证 ()安监管抽 号 被抽样取证单位：现场负责人：单位地址：联系电话：邮编：抽样取证时间：年 月 日 时 分至 日 时 分 抽样地点：依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证。序号 证 据 物 品 名 称 规格及批号 数量 被抽样取证单位现场负责人（签名）：安全生产监管执法人员（签名）：证号：证号：安全生产监督管理部门（公章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。