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1、 方案 痴呆(血管性痴呆)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准(草案)(2002 年)。1血管性痴呆 1.1 临床很可能(probable)血管性痴呆 (1)痴呆符合 DSMR 的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及 2 个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。(2)脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合 CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史。影像学表现：多个腔
2、隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑)，或广泛的脑室周围白质损害。(3)痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后 3 个月内，并持续 6 个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。(4)支持血管性痴呆诊断：认知功能损害不均匀性(斑块状损害)；人格相对完整；病程波动，多次脑卒中史；可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；存在脑血管病的危险因素。方案 1.2 可能为(possible)血管性痴呆 (1)符合上述痴呆的诊断；(2)有脑血管病和局灶性神经系统体征；(3)痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。1.3 确诊血管性痴呆 临床诊断为很可能或
3、可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(sP)数，以及其他变性疾患组织学特征。1.4 排除性诊断(排除其他原因所致的痴呆)(1)意识障碍；(2)其他神经系统疾病所致的痴呆(如阿尔茨海默病等)；(3)全身性疾病引起的痴呆：(4)精神疾病(抑郁症等)。注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。2.痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表(CDR)进行程度评定，按照 CDR 量表=1 分为轻度，CDR 量表=2 分为中度，CDR 量表=3 分为重度。3.血管源性认知障碍(vase：ular cognitive im
4、pairment，VcI)：参照Rockwood 诊断标准。3.1 患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知 方案 检查的证实。3.2 临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项：(1)急性起病；(2)阶梯式恶化；(3)波动性病程；(4)有自动恢复期；(5)起病或加重与卒中或低灌注有关(例如：心律失常，术中低血压)；(6)局灶性神经系统症状；(7)局灶性神经系统体征；(8)总体认知检查正常，但个别项目受损。3.3 影像学检查提示为血管源性，包括：(1)一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；(2)腔隙性梗死；(3)白质缺血性改变。3.4 VCI 可以单独出现，也
5、可以与其他痴呆形式并存。3.5 VCI 可以符合或不符合(基于阿尔茨海默病(Alzheimers disease，AD)的)痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有 AD 表现又有临床和或影像学缺血病灶表现。3.6VCI 可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：(1)多发性皮质性卒中；(2)多发性皮质下卒中；(3)单个关键部位卒中；(4)脑室周围白质改变；(5)未见病灶。3.7 认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度；(1)极轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；(2)轻度：原来能完成
6、的复杂的需要工具的自我照料活动(如：开车、结账、打电话、服药)变得难以完成；(3)中度：不能完成中等难度的自我照料活动，方案 如洗澡、散步做家务、做饭、购物或外出行走；(4)重度：不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为 VcI：ND,如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为 VD；如果患者病程提示 AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为 MixedAD/VD；但如果有J)型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为 Mixed ADVDa。(二)证候诊断 1肝肾阴虚，痰瘀阻络证：多忘
7、善误、神思不聚、持筹握算差、如昏似慧、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。2脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。3痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累
8、等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌 方案 苔黄厚，苔腻，脉弦或弦滑数。4肾精亏虚，髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促、动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1肝肾阴虚，痰瘀阻络证 治法：补益肝肾，化痰通络。推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、
9、荷叶、地龙。中成药：复方苁蓉益智胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、华佗再造丸等。2脾肾阳虚，痰瘀阻络证 治法：健脾益肾、化痰通络。推荐方药：还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。中成药：复方苁蓉益智胶囊、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。方案 3痰瘀化热，上扰清窍证 治法：清热化痰，通络开窍。推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉(冲服)。中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服
10、牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方苁蓉益智胶囊等。4肾精亏虚，髓海不足证 治法：补肾填精，益髓增智。推荐方药：补肾益髓汤加减。熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶(烊化)、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。中成药：复方苁蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。(二)针灸疗法 (1)治法：采用辨经刺井法、颞三针治疗。(2)主穴：百会、四神聪、神庭、本神、颞三针、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。(3)配穴：少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。(4)取穴及操作 取穴 颞三针：“颞三针”位于头颞部。其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会
11、；第二针通过手、方案 足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴；第三针位于天冲穴附近，该穴为足太阳、少阳之交会穴。针刺操作 头穴：平刺，针刺得气后以 180200 次/分的频率捻转 2 分钟，分别在进针后第 10 分钟、第 20 分钟行针 2 次，共留针 30 分钟。疗程：每日 1 次，每周针 5 次。(三)康复疗法 一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。(四)推拿疗法 有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种
12、改善运动功能的锻炼。三、疗效评价 (一)评价标准 1中医症状疗效评定标准(参照中药新药临床研究指导原则的疗效评定标准)：疗效指数=(疗前积分一疗后积分)疗前积分100 临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善(疗效指数95)；显效：服药后，症状和体征明显改善(70疗效指数95)；方案 有效：服药后，症状和体征有改善(30疗效指数70)；无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者(疗效指数/5 分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时/5 分钟：每种症状持续 5 分钟且60 分钟。D、头痛符合无先兆偏头痛的标准 B_D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后 60 分钟以内出现。E、不能归因于另
13、一疾病。(3)偏头痛其他类型(二)证候诊断 1肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳呜如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。2痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。方案 3瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。4气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色咣白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。5肝肾亏虚证：头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。二、治疗方案(一)辨证选择
14、口服中药汤剂 l.发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂(1)肝阳上亢证 治法：平肝潜阳，熄风止痛。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、生石决明、牛膝、益母草、山栀子、黄芩、茯神、夜交藤、桑寄生。(2)痰浊内阻证 治法：燥湿化痰，降逆止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。(3)瘀血阻络证 治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：桃红四物汤加昧。桃仁、红花、川芎、生地、当归、白芍、羌活、独活、鸡血藤、白芷、细辛、防风、泽泻、薏苡仁。(4)气血两虚证 方案 治法：补气养血，缓急止痛。推荐方药：八珍汤加减。川芎、熟地、当归、白芍、白术、党参、茯苓、
15、甘草、黄芪、鸡血藤。(5)肝肾亏虚证 治法：滋养肝肾，育阴潜阳。推荐方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、玄参、龟板、白芍、茵陈、生麦芽、代赭石、天冬、甘草、川楝子、生龙骨、生牡蛎。2。对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。3辨证选择口服中成药 可辨证配合选用中成药。可在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸(胶囊)、川芎茶调丸(散、颗粒、片)、元胡止痛片(胶囊、颗粒、滴丸)、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。(二)静脉滴注中药注射液 在偏头痛发作期或住院患者可辨证选用中药注射液静脉滴注。如天麻注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛
16、注射液等。(三)其他治法 1一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。2根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。主穴：风池、太阳、百会、合谷。方案 配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配太冲、太溪；气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。3可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。(1)阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴，使用 0.30mm 直径，长 40mm 的不锈钢
17、毫针，以 1015 度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻捻转针柄 180360 度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强，然后行 250500 次分的震颤法 1 分钟，轻轻回转针柄 180360 度，留针 5 分钟；如此反复操作 5 次后出针。注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔 1 分钟以防出血。(2)热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述 23 组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度，每天卜2 次。10 次为 1 个疗程。(3)浅针疗法 取百会、合谷(双侧)、上星、神庭、太阳
18、(双侧)、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池(双侧)、丝竹空(双侧)、足三里(双侧)，用平补平泻；痰多，加尺泽(双侧)，用平补平泻；风邪外感，加外关(双侧)、风府、大椎，用泻法；湿盛，加脾俞(双侧)，方案 用补法，小肠俞(双侧)，用泻法。每日 1 次，10 次为一疗程，疗程间隔 1 星期。(4)火针疗法：取阿是穴(痛点)。局部酒精常规消毒，选用细火针，烧红烧透后，对准阿是穴，速刺疾出。不留针。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗 2 次，5 次为一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，避免烧燃头发。4根据病情可选择塞鼻法，选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末塞
19、鼻。左侧头痛塞右鼻孔，右侧头痛塞左鼻孔，发作时用。如用川芎、白芷、制远志各 50g，冰片 7g，共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。5相关中医诊疗设备 光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。(四)内科基础治疗 如头痛发作仍不能缓解，可配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法，以镇静、镇痛、调节血管舒缩功能为治疗原则，可选用止吐药、非甾体类药、曲坦类药等。积极除去诱因，如避免食用富含酪氨酸或亚硝酸盐的食物；停用血管扩张剂或口服避孕药等可能诱发头痛发作的药物；注意心理疏导，避免紧张、焦虑、疲劳等诱发因素。(五)护理 护理的内容包括体位选择、饮食、脑
20、科观察、并发症的预防与护 方案 理等，并注意做好健康宣教工作。三、疗效评价(一)评价标准 1发作期疗效评价参照以下标准(参考 European Federation of Neurological Societies(EFNS)2006 年(EFNS guideine on the drug treatment of migraine report 0f an EFNS task Force)、2009 年(guideline on the drug treatment of migraine revised report of an EFNS task force)：(1)治愈：用药 24
21、小时内疼痛消失，其后 48 小时内头痛无再次发作。(2)有效：用药 24 小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度，其后 48 小时内并维持疼痛减轻。(3)无效：用药 72 小时内头痛无明显缓解。2预防性治疗的疗效评价按以下标准：利用头痛日记记录治疗前后头痛每 4 周平均发作次数、每 4 周平均头痛天数以及头痛程度的分级，并根据积分法判定疗效。疗效指数 临床控制：临床症状、体征积分改善95。方案 显 效：临床症状、体征积分改善70cZ95。有 效：临床症状、体征积分改善3070。无 效：临床症状、体征积分改善5 次)。注：如果头痛在上次缓解后 48 小时内重新出现，应视为一次发作。头痛持续时间：0
22、 分：无发作。3 分：每月平均发作时间12 小时。6 分：每月平均发作时间持续12 小时2 天。9 分：每月平均发作时间持续2 天。头痛程度分级：0 分：不痛。3 分：疼痛量表测定数字为卜 3.5。6 分：疼痛量表测定数字为3.5 且65。9 分：疼痛量表测定数字为6.510。伴随症状：0 分：无。方案 1 分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中 l 项。2 分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中 2 项。3 分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中 3 项。(2)次症：其余症状，按项计算。无症状为 0 分，有症状为 1 分。计算以上积分之和。2数字疼痛量表测定法数字疼痛分级法(NRS)：010 的数字代表
23、不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数字。(卜 3 5 为轻度，3 66 5 为中度，6 6-10为重度)方案 心悸(心律失常一室性早搏)诊疗方案 一、诊断(一)疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南(ZYYXHj，T192008)与中药新药临床研究指导原则(中国医药科技出版社，2002 年)。(1)自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。(2)可见结脉、代脉、促脉等脉象。(3)常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。2西医诊断标准：参照室性心律失常的治疗指南(ACC/AHA/ESC 制定，2006 年)。(1)临
24、床表现症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能昕到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。(2)心电图特征 提前出现的宽大畸形的 QRS 波群，时限0.12s，其前无 P 波，其后常有完全性代偿间期，T 波方向与 QRS 波群主波方向相反。室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动 方案 后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每 2 个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律
25、出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生 2 个室性早搏称成对室性早搏；连续3 个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对问期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。(3)病情分类 按发作频率分类偶发室性期前收缩：EcG 示5 次/in，DcG 示30 次/h：按形态分类 单源(单灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源(多灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间
26、期均不相同：多形(联律间期相同，形态迥异)：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。(4)病情分级：Myerburg 室性早搏危险程度分级 室性早搏的频率分级 室性早搏的形态分级 0 无 A 单形、单源 方案 1 少见(1 次h)2 偶发(1-9 次h)3 常见(10-29 次h)4 频发(30 次h)B 多形、多源 c 连发、成对(2 次连发)成串或连发(35 次连发)D 非持续性室速(630 次连发)E 持续性室速(30 次连发)(二)证候诊断 1气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。2心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀
27、纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。3阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。4痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。5气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得暖气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。6痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 方案 1气阴两虚证 治法：益气养阴，安神定悸。推荐方药：生脉散加味。生晒参、麦门冬
28、、五味子、黄精、百合、天门冬、生地、茯神、远志、石菖蒲、龙齿(先煎)、炙甘草。中成药：稳心颗粒、参松养心胶囊等。2心脾两虚证 治法：健脾益气，养心安神。推荐方药：归脾汤加减。党参、黄芪、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、炒枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草。中成药：归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。3阴阳两虚证 治法：滋阴补血，通阳复脉。推荐方药：炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶(烊化)、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒枣仁。4痰瘀互阻证 治法：化痰泄浊，活血化瘀。推荐方药：二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、川芎、当归、赤芍、瓜蒌、元胡、甘松、
29、苍术。5气滞血瘀证 治法：活血祛瘀，理气通脉。推荐方药：血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。方案 6痰火扰心证 治法：清热化痰，宁心定悸。推荐方药：黄连温胆汤加昧。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁金、远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜萎、胆南星。(二)辨证选择静脉滴注中药注射液 根据病情，可辨证选择参附注射液、生脉注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。(三)针灸治疗 1体针疗法 主穴：内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选用 23 个穴位。配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加膈俞、列缺；阳
30、虚加关元、大椎；痰湿内蕴加丰隆、脾俞；阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪患者取卧位，用平补平泻法，得气为度，留针 2030 分钟。2耳针疗法 选穴：心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。方法：每次选 34 穴。中度刺激，留针 3040 分钟。留针期间捻针 34 次，每日 1 次。(四)护理 起居：居室环境安静；生活起居规律，适当休息，避免过劳。方案 饮食：应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激性食品；体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激。当
31、病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。三、疗效评价(一)评价标准 1中医证候疗效评价标准：参照 2002 年中药新药临床研究指导原则。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30；2西医疗效判断标准：参照 1979 年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准制定。显效：室早完全不发作或偶有发作(EcG 示200 ml；呼气流量峰值(PEF)日内(或 2 周)变异率-20。符合 l4 条或 4、5
32、条者，可以诊断为支气管哮喘。(二)病期诊断 1急性发作期：指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。2慢性持续期：是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。3缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 3 个月以上。(三)证候诊断 1发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者)(1)风哮：时发时止，发时喉中哮鸣有声，反复发作，止时又如常人，发病前多有鼻瘁、咽痒、喷嚏、咳嗽等症，舌淡苔白，脉浮紧。(2)寒哮：喉中哮鸣如水鸡声，
33、呼吸急促，喘憋气逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜热饮，恶寒，天冷或受寒易发。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。方案(3)热哮：喉中痰鸣如吼，咯痰黄稠，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。(4)虚哮：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚至持续喘哮，咳痰无力，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。2缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者)(1)肺脾气虚证：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。(2)肺肾两虚证：气短息
34、促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰膝酸软，心慌，不耐劳累，或五心烦热，颧红，口干，舌质红，少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药和中成药 1发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者)(1)风哮 治法：祛风涤痰，降气平喘。推荐方药：黄龙舒喘汤加减，炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五昧子、白果、甘草、防风。(2)寒哮治法：宣肺散寒，化痰平喘。方案 推荐方药：射干麻黄汤加减，射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。(3)热哮治法：清热宣肺，化痰定喘。推荐方药：定喘汤加减，麻黄、黄芩、桑白皮、苏子
35、、半夏、银杏、杏仁、款冬花、甘草。(4)虚哮治法：补肺纳肾，降气化痰。推荐方药：调补肺肾方合补肾益气颗粒方加减，五味子、党参、丹参、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黄芪、生地。2缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者)(1)肺脾气虚证治法：健脾补肺益气。推荐方药：玉屏风散和六君子汤加减，黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏。(2)肺肾气虚证治法：补益肺肾，纳气平喘。推荐方药：补肾益气颗粒方和生脉地黄汤，黄芪、淫羊藿、茯苓、葶苈子、白术、山药、山萸肉、，枸杞子、甘草、熟地黄、川贝等。中成药：金水宝、补肾防喘片、六昧地黄丸等。(二)静脉滴注中药注射液 1痰热证可选取清开灵注射液。2阳虚证明
36、显可选用参附注射液。3气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液。(三)针灸治疗 可根据不同分期、不同证候选择针刺清喘穴(急性期)、火针疗法、方案 热敏灸疗法(缓解期)、雷火灸(缓解期)和拔罐等。采用传统针、灸、拔罐方法需辨证取穴和(或)循经取穴，在选择治疗方案的同时，根据急性期常见症状如痰多、发热、气喘等加减穴位。如实证选用肺俞、膻中、天突、尺泽。风寒者配风门，风热者配大椎、曲池、肝郁者配太冲，痰盛者配丰隆，喘甚者配定喘；虚证选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。肺气虚配气海、肾气虚配太溪、盗汗配阴郄，喘甚配定喘、天突。(四)其他疗法 根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法，如：穴位贴敷、穴位注
37、射、穴位埋线、电磁波治疗、经络(针)刺激法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者，在口服中药的同时，在肺俞、肾俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋线。(五)当患者喘憋严重，缺氧的情况下，及时吸氧；痰粘难咯可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰；喘憋持续不缓解，出现呼吸衰竭时可选用：BIPAP 呼吸机辅助通气、有创机械通气。(六)内科基础治疗 参照支气管哮喘防治指南(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008 年)。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及
38、发热的处理原则与方法等。(七)护理 方案 1起居护理：哮喘发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位；寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖，胸背部保暖；热哮证患者的室温宜偏凉；痰黏稠难以咯出时，注意翻身拍背。2给药护理：中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服；哮喘发作有规律者，可在发作前 12 小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。3饮食护理：注意饮食调护，保持大便通畅；饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物；喘憋多汗者，嘱多饮水。4情志护理：解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。5健康指导(1)通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病
39、知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。(2)避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等。(3)帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我监测症状，预防发作，通过定期肺功能监测，客观评价哮喘发作的程度。(4)帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，如 MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。方案(5)积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，防止发生猝死。三、疗
40、效评价(一)评价标准 1哮喘控制测试(ACT 表)完全控制：25 分；部分控制：2024 分；未得到控制95 显效 临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少。70 有效 临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少30 无效 临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足 30(二)评价方法 1临床控制测试(AcT 表)哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)，哮喘治疗评估问卷(ATAQ)等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具 ACT 经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。参照支气管哮喘防治指
41、南(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修 方案 订，2008 年)。过去四周内，在学习，工作或家中，有多少时间哮喘防碍您正常工作 得分 1.所有时间 2.大我数时候 3.有些时候 4.很少时候 5.没有 过去四周内，您有多少次呼吸困难 1.每天不止一次 2.一天一次 3.每周3-6次 4.每周1-2次 5.完全没有 过去四周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、难闷或痛痛）您有多少次夜间醒来或早上比平时早醒 1.每周 4 晚或更多 2.每周 2-3 晚 3.每周 1 次 4.1-2 次 5.没有 过去四周，您有多少次使用急救药物（如沙丁胺醇）1.每周 3 次以上 2.每天 1-2 次 3.每周
42、2-3 次 4.每周 1 次或更少 5.没有 您如何评估过去四周内您的哮喘控制情况 1.没有控制 2.控制很差 3.有所控制 4.控制很好 5.完全控制 哮喘控制测试(ACT 表)2中医证候量化评分，各种证候的评价具体参照中药新药临床研究指导原则 方案 膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案 一、诊断(一)疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南(2007 年版)。1临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。2影像学检查 x 线检查：骨关节炎的 x 线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，
43、关节变形及半脱位。3实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见 c 反应蛋白(cRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。4具体诊断标准(1)近 1 个月内反复膝关节疼痛(2)x 线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成(3)关节液(至少 2 次)清亮、黏稠，WBC195。显效：症状、体征明显改善，疗效指数70。有效：症状、体征均有好转，疗效指数 i30。无效：达不到上述有效标准或恶化者。方案 胃疡(消化性溃疡)诊疗方案 一、诊断(一)疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性
44、溃疡中医诊疗共识意见。(2009 年)。主要症状：胃脘痛(胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按)、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。具备主证 2 项加次证 1 项，或主证第 1 项加次证 2 项即可诊断。2西医诊断标准：参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008年，黄山)。(1)慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。(2)伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。(3)胃镜证明消化性溃疡。(4)x 线钡餐检查证明是消化性溃疡。(二)疾病分期 Al
45、 期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。A2 期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。方案 H1 期：溃疡处于愈合中期，周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。H2 期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。S1 期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。S2 期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称自色瘢痕期。(三)证候诊断 1肝胃不和证：胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；暖气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄自或薄黄；脉弦。2脾胃气虚证：胃脘隐痛；腹胀纳少，食
46、后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。3脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。4肝胃郁热证：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。5胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。二、治疗方案 方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1肝胃不和证 治法：疏肝理气 推荐方药：柴胡疏肝散加减，柴胡、
47、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉(冲服)、香附、佛手、元胡、甘草。中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏冲剂、复方田七胃痛胶囊等。2脾胃气虚证 治法：健脾益气 推荐方药：四君子汤加减，党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉(冲服)、海螵蛸、炙甘草。中成药：香砂六君丸等。3脾胃虚寒证 治法：温中健脾 推荐方药：黄芪建中汤加减，黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉(冲服)、茯苓、大枣、饴糖、甘草。中成药：虚寒胃痛冲剂、附子理中丸、温胃舒颗粒等。4肝胃郁热证 治法：疏肝泄热 推荐方药：化肝煎加减，栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草。中成药：丹栀逍遥丸等。
48、5胃阴不足证 治法：养阴益胃 方案 推荐方药：益胃汤加减，沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。中成药：阴虚胃痛颗粒等。(二)针灸治疗 1肝胃不和证 选穴：中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。以上腧穴可以交替针刺。2脾胃气虚证 选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。3脾胃虚寒证 选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。4肝胃郁热证 选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。5胃阴不
49、足证 选穴：选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治 方案 疗。(三)中药穴位贴敷 1中医辨证穴位贴敷 分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。(1)寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片(2)热证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片 使用方法：辨证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。(四)热敏灸疗法 热敏穴位以腹部
50、、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述 12 组穴位，每天 1 次，10 次为 1 个疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息 25 天，共 23 个疗程。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。(五)其他治疗 根据临床具体情况，可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。(六)护理 1饮食调护(1)少量多锾定时定量 方案(2)避免辛辣刺激性饮食 禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。(3)选择细软易消化食物。2心理调护 针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。