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1、外科病人营养代谢支持的护理第一页，讲稿共三十二页哦一、外科病人代谢状况一、外科病人代谢状况1.饥饿或禁食状态下，机体所需的外源性能量及营养物质缺乏，机体内分泌随之发生一系列变化，体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解，以维持其生存。长期中度饥饿，蛋白质、脂肪的不断消耗使体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，致使各系统组织和器官重量减轻，功能下降，严重者可致病人死亡。第一节第一节 概述概述第二页，讲稿共三十二页哦2.严重创伤或感染时，机体通过神经内分泌系统发生一系列应激反应，交感神经兴奋性增强，胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素及抗利尿激素等分泌增加。这些神经内分泌的改变使体内营养素
2、处于分解代谢增强而合成降低的状态。第三页，讲稿共三十二页哦外科病人机体代谢变化的特征包括（1）高血糖伴胰岛素抵抗。创伤后糖异生活跃，葡萄糖生成明显增加；胰岛素分泌受抑制，机体对胰岛素反应减低，出现胰岛素抵抗。（2）蛋白质分解加速，尿氮排除增加，出现负担平衡。（3）脂肪分解增加。（4）水、电解质及酸碱平衡失调。（5）微量元素、维生素代谢紊乱。第四页，讲稿共三十二页哦2.应激时代谢变化 创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA增加和胰岛素拮抗。（1）利用葡萄糖的能力下降。（2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成 蛋白，机体负氮平衡。（3）脂肪动用加快，为能量主要来源。（4）持续14周，代谢支持
3、。第五页，讲稿共三十二页哦二、外科病人对能量与营养的需求1.蛋白质 应选优质蛋白。每日不宜低于12g.2.热量 热量摄入每日不宜低于8360KJ（2000kcal）。碳水化合物是供应热量的主要来源，尽量选用多糖类食物代替精糖。需要注意的是机体利用葡萄糖的能力是有限的。3.维生素4.无机盐5.液体第六页，讲稿共三十二页哦营养支持途径分为肠内营养与肠外营养两大类。肠内营养（enteral nutrition EN）是用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。优点是利于维护消化系统生理功能，预防粘膜萎缩，保护屏障，无严重代谢并发症，安全、经济。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径供给，就称全
4、肠内营养（TEN）。第七页，讲稿共三十二页哦肠外营养（parenteral nutrition PN）是指静脉输入等胃肠外途径供给病人营养素的方法。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠外途径共给，就称为全肠外营养（TPN）。营养支持的具体方法有：1.经口2.管饲或造瘘3.静脉第八页，讲稿共三十二页哦 第二节营养代谢支持的护理（一）健康史 了解病人有无相关病史（1）进食不足或不能经胃肠道摄食的病史，入幽门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎等。（2）高代谢性疾病的病史，如大面积烧伤、大手术后等。（3）慢性消耗性疾病史，如恶性肿瘤，肠瘘，结核等。第九页，讲稿共三十二页哦（二）身体状况1.体重：我国成年人理想体重
5、（Kg）=身高（cm）105.2.肱三头肌皮褶厚度反应体脂的贮备情况3.上臂肌肉周径上臂中点周径(cm)肱三头肌皮褶厚度(cm)0.314 上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况4.其他第十页，讲稿共三十二页哦辅助检查1.血浆蛋白测定（1）.白蛋白：半衰期20天，对近期营养改变不敏感。（2）.转铁蛋白：半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏 蛋白储备。（3）.甲状腺素结合前清蛋白：半衰期2天，主要存在于血管内，为理想指标第十一页，讲稿共三十二页哦2.免疫功能测定1.外周血总的淋巴细胞计数1.5109/L则提示营养不良。2.迟发性皮肤过敏反应反映人体细胞免疫功能。链激酶 链道酶 白色念株菌 0.1m
6、l 前臂皮内 结核菌素 植物血凝素 2428小时测皮肤硬结直径 5mm为阳性,两种以上抗原阳 性者为细胞免疫有反应第十二页，讲稿共三十二页哦3.氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量-24小时排出氮量。营养不良时呈负氮平衡。第十三页，讲稿共三十二页哦3.肌酐/身高指数 =24小时尿肌酐量/(理想体重肌酐体重系数)说明说明:肌酐体重系数:男20mg/kg,女15mg/kg。肾功正常时,尿肌酐排出主要与机体瘦组织群有关,其排出量与消耗的肌肉量成正比。1g 氮=6.25g蛋白第十四页，讲稿共三十二页哦处理原则1.营养支持的适应症（1）无法正常进食者，如消化道瘘、严重胃肠反应。（2）病情不允许进食者，如长
7、期腹泻、溃疡性结肠炎等。（3）处于高代谢状态，如大面积烧伤、严重感染等。（4）明确的营养不良（5）具有营养不良风险或可能发生并发症的高危病人。2.营养支持的禁忌症 严重腹泻、消化道活动出血及肠梗阻病人禁用肠内营养。严重酸碱平衡失调、凝血功能异常者禁用肠外营养。第十五页，讲稿共三十二页哦3.营养支持的实施（1）肠内营养 所含营养素齐全，能基本满足病人的生理需要。给予方式：经喂养管按时分次缓慢注入；经输注管与喂养管相连，缓慢间隙重力滴入；肠内营养输注泵连续输注。（2）肠外营养 葡萄糖、脂肪乳剂是主要的能源物质。输注方式：全营养混悬液（TNA）静脉输入；单瓶输注。第十六页，讲稿共三十二页哦4.营养支
8、持主要并发症（1）肠内营养 误吸是较严重的并发症。腹泻、腹胀，与营养液浓度及渗透压过高或输入速度过快有关。（2）肠外营养 血清电解质紊乱，低钾及低磷血症；糖代谢紊乱，如高渗性非酮症昏迷；感染性并发症主要是导管性脓毒症。第十七页，讲稿共三十二页哦常见护理诊断/问题1.营养失调2.知识缺乏3.潜在并发症护理目标1.病人营养状况改善，机体抵抗力及手术耐受力增强。2.病人了解外科疾病营养代谢的有关知识并配合营养支持。3.病人治疗期间不发生并发症或发生能及时处理。第十八页，讲稿共三十二页哦护理措施肠内营养支持病人的护理1.营养液的配制和管理 严格无菌操作，现配现用，暂不用时置于4冰箱保存，24小时内用完
9、，以防细菌繁殖，引起腹泻及肠道感染。2.预防误吸 妥善固定喂养管，防止压迫、扭曲、拉脱，输注前确定导管位置是否第十九页，讲稿共三十二页哦恰当。喂养时取30-45度半卧位，喂养后1小时内尽量不搬动病人。每隔4小时抽吸并评估胃内残余量，若超过100-150ml，应减慢或暂停输注，以防引起反流和误吸。3.提高胃肠道耐受性 由小剂量、低浓度、低速度开始输入，使病人在3-4日内逐渐适应。第二十页，讲稿共三十二页哦4.保持管道清洁 每日更换输注管或泵管，输注前后冲洗，加强口、鼻腔或胃肠造口处的护理。5.加强观察 第二十一页，讲稿共三十二页哦肠外营养支持病人的护理第二十二页，讲稿共三十二页哦(二)免疫功能测
10、定第二十三页，讲稿共三十二页哦第二十四页，讲稿共三十二页哦(三)血浆内脏蛋白测定 内脏蛋白指内脏合成的蛋白 其敏感性与T1/2有关1.白蛋白：半衰期20天，对近期营养改变不敏感。2.转铁蛋白：半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏 蛋白储备。3.甲状腺素结合前白蛋白：半衰期2天，主要存在于血管内，为理想指标。第二十五页，讲稿共三十二页哦(四)氮平衡氮平衡(g/d)=氮摄入量(24小时尿素氮+3g)说明说明:3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白 分解物。第二十六页，讲稿共三十二页哦(五)营养不良的判断指标第二十七页，讲稿共三十二页哦四、营养不良分类1.能量性营养不良 见于慢性病、蛋白质和能量摄入
11、不足 病人体重下降、消瘦、人体测量指标异常，但血清蛋白指标仍正常。2.蛋白质营养不良 营养良好者应激和严重疾病时蛋白质大量分解消耗；而脂肪组织得以保存,体重减轻不明显；人体测量指标多正常，内脏蛋白、免疫指标异常。3.混合营养不良 长期营养不良基础上应激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期肿瘤、消化道瘘病人。第二十八页，讲稿共三十二页哦五、护理诊断与合作性问题六、预期目标七、护理措施1.选择营养途径，满足营养要求原则：优选肠内营养 肠内外混合 全胃肠道外营养（TPN）2.健康教育与心理护理第二十九页，讲稿共三十二页哦第二节 肠内营养护理一、护理评估1.了解肠内营养的适应证2.评估肠内营养的途径3.肠内营养的制剂大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制剂）要素膳特殊配方制剂4.病人耐受程度与发生并发症的可能第三十页，讲稿共三十二页哦附：营养配方种类 1.匀浆饮食:天然食品混合匀浆化 成分全面但残渣较多 用于消化功能好者 2.配方膳:大分子聚合物 标准化生产，流动性好 酪蛋白和大豆为氮源 3.要素饮食:无需消化酶第三十一页，讲稿共三十二页哦二、护理诊断及合作性问题1.进食模式改变 2.潜在并发症机械性并发症:粘膜伤管梗阻感染性并发症:吸入肺炎腹膜炎胃肠道并发症:腹泻便秘吐痛代谢性并发症:高血糖体液失衡三、预期目标（略）第三十二页，讲稿共三十二页哦