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1、关于外科病人营养代谢支持的护理第一页，讲稿共三十一页哦教学目标：o掌握：掌握：o营养代谢支持的概念及护理评估营养代谢支持的概念及护理评估o肠内、肠外营养支持病人的护理措施肠内、肠外营养支持病人的护理措施o熟悉：熟悉：o营养支持的原则、途径及并发症营养支持的原则、途径及并发症o了解：了解：o外科病人代谢特点及营养需求外科病人代谢特点及营养需求第二页，讲稿共三十一页哦概述：o营养支持营养支持指在饮食摄入不足或不能进食时，指在饮食摄入不足或不能进食时，通过通过肠内肠内或或肠外肠外途径补充或完全提供人体所需营途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。养的一种技术。第三页，讲稿共三十一页哦（一）饥饿状态
2、下的代谢变化特点（一）饥饿状态下的代谢变化特点内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解和动员。内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解和动员。机体内无食物营养利用机体内无食物营养利用胰岛素分泌胰岛素分泌、胰高血糖胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌促进体内糖原促进体内糖原分解供能。分解供能。蛋白质分解蛋白质分解，糖异生供能。初期严重，后期因脂肪，糖异生供能。初期严重，后期因脂肪分解而减少。分解而减少。外科病人代谢特点及营养需求第四页，讲稿共三十一页哦脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变。脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变。长期长期的饥饿可造成机体的饥饿可造成机体水
3、、电解质缺乏水、电解质缺乏；蛋白质、；蛋白质、脂肪的消耗使体内酶、激素和其他脂肪的消耗使体内酶、激素和其他重要蛋白质合重要蛋白质合成不足成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，甚至死亡。能下降，甚至死亡。第五页，讲稿共三十一页哦（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点创伤和感染等创伤和感染等应激应激时，交感神经兴奋性增加和胰时，交感神经兴奋性增加和胰岛素拮抗，机体处于高代谢、高分解状态。岛素拮抗，机体处于高代谢、高分解状态。糖原分解和糖异生，形成糖原分解和糖异生，形成高血糖高血糖（与饥饿时不同，糖大（与饥饿时不同，糖大量生成，但量生成，但不被利用不
4、被利用）。）。蛋白质分解加速，出现蛋白质分解加速，出现负氮平衡负氮平衡（与饥饿时不同，呈进（与饥饿时不同，呈进行性分解，不易纠正，称为行性分解，不易纠正，称为自身相食现象自身相食现象）。）。脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但未能被机脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但未能被机体有效利用，导致体有效利用，导致蛋白质分解持续进行蛋白质分解持续进行。体液平衡体液平衡紊乱。紊乱。第六页，讲稿共三十一页哦（三）外科病人营养的需求o机体必需营养素机体必需营养素：糖、蛋白质、脂肪、维生素、糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐。水和无机盐。o糖糖占总供能量的大部分，供给充足可降低体内占总供能量的大部分，
5、供给充足可降低体内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。（100150g/d）注意注意：机体利用葡萄糖能力有限（：机体利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min），应），应激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高血糖、激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。肝损害、高渗性非酮症昏迷等。第七页，讲稿共三十一页哦蛋白质蛋白质提供氮源，保证体内蛋白质和其他生物活提供氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成。（性物质的合成。（1.01.5g/kgd）注意：注意：必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成；必须充分提供热量才能保证体
6、内蛋白质的合成；严重感染、损伤等应激状态下，须适当严重感染、损伤等应激状态下，须适当减少减少热量供给，热量供给，增加增加蛋白质补给，进行代谢支持。蛋白质补给，进行代谢支持。肾衰竭、氮质血症者必须肾衰竭、氮质血症者必须控制控制蛋白质供给量。蛋白质供给量。第八页，讲稿共三十一页哦脂肪脂肪在疾病等应激状态下为主要能量供应物质。在疾病等应激状态下为主要能量供应物质。脂肪乳用量：脂肪乳用量：12g/kgd；高代谢状态下还可以适当增；高代谢状态下还可以适当增加。加。其他其他电解质、维生素、微量元素。电解质、维生素、微量元素。第九页，讲稿共三十一页哦营养支持途径o肠外营养肠外营养经静脉点滴等胃肠外途径供给病
7、人经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养的方法。营养的方法。o肠内营养肠内营养用口服或经胃肠道途径管饲供给病人用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。营养素的方法。o临床意义：临床意义：o肠内营养肠内营养防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。肝脏负荷增大等。o肠外营养肠外营养有效改善代谢状况、阻止疾病发展、有效改善代谢状况、阻止疾病发展、促进创伤愈合等。促进创伤愈合等。第十页，讲稿共三十一页哦（一）健康史（一）健康史了解病人有无相关病史：进食不足或不能；高代谢性了解病人有无相关病史：进食不足或不能；高代谢性疾病；慢性消耗性疾病等。疾病；慢性消
8、耗性疾病等。（二）身体状况（二）身体状况1 1、身高与体重、身高与体重理想体重（理想体重（kgkg）=身高（身高（cmcm）-105-105占理想体重百分数占理想体重百分数=(=(实际实际wt/wt/理想理想wt)100%wt)100%低低15%15%即提示有营养不良。即提示有营养不良。【护理评估】第十一页，讲稿共三十一页哦2 2、肱三头肌皮褶厚度：、肱三头肌皮褶厚度：反映机体脂肪的贮备情况。反映机体脂肪的贮备情况。正常：男性正常：男性11.313.7mm11.313.7mm；女性；女性14.918.1mm14.918.1mm3 3、上臂肌肉周径：、上臂肌肉周径：反映全身肌肉贮备情况。反映全身
9、肌肉贮备情况。上臂肌肉周径上臂肌肉周径(cm)=(cm)=上臂中点周径上臂中点周径(cm)(cm)肱三肱三头肌皮褶厚度头肌皮褶厚度(cm)0.314(cm)0.314 正常：男性正常：男性22.827.8cm22.827.8cm；女性；女性20.925.5cm20.925.5cm第十二页，讲稿共三十一页哦（三）心理（三）心理-社会状况社会状况治疗时间长，费用较高，需要评估病人及家属的认知治疗时间长，费用较高，需要评估病人及家属的认知程度及接受能力。程度及接受能力。第十三页，讲稿共三十一页哦（四）辅助检查1、血浆蛋白测定、血浆蛋白测定营养评价的重要指标营养评价的重要指标项目项目半衰期半衰期正常值
10、正常值营养不良营养不良轻轻中中重重清蛋白清蛋白（g/L）20日日352834212721转铁蛋白转铁蛋白（g/L）8日日2.02.51.82.01.61.81.6前清蛋白前清蛋白（g/L）2日日0.180.450.140.180.100.140.10第十四页，讲稿共三十一页哦2、免疫功能测定、免疫功能测定周围血总淋巴细胞计数周围血总淋巴细胞计数反映机体免疫状态反映机体免疫状态5mm为阳性为阳性,两种以上抗原两种以上抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应低下。阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应低下。第十六页，讲稿共三十一页哦3、氮平衡测定、氮平衡测定氮平衡氮平衡(g/d)=24(g/d)
11、=24小时氮摄入量（小时氮摄入量（g/dg/d）（）（2424小时尿小时尿素氮素氮+3g+3g）说明说明:3g3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。营代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。营养不良时呈负氮平衡。养不良时呈负氮平衡。第十七页，讲稿共三十一页哦（五）营养治疗与反映1 1、营养支持的适应症、营养支持的适应症无法正常进食者无法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应等；：消化道瘘、严重胃肠道反应等；病情不允许进食者病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸收不良、长：胃肠道需要休息、消化吸收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等；期腹泻、溃疡性结肠炎等；处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要者
12、处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要者：大面：大面积烧伤、严重感染等；积烧伤、严重感染等；明确的营养不良者；明确的营养不良者；具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。第十八页，讲稿共三十一页哦2 2、营养支持的禁忌症、营养支持的禁忌症肠道功能异常者，如严重腹泻、消化道活动肠道功能异常者，如严重腹泻、消化道活动性出血、肠梗阻等，性出血、肠梗阻等，禁用肠内营养禁用肠内营养。严重酸碱平衡失调、凝血功能异常者严重酸碱平衡失调、凝血功能异常者禁用肠外营禁用肠外营养养。第十九页，讲稿共三十一页哦3、支持途径的选择、支持途径的选择消化道消化道功能基本
13、正常者功能基本正常者，无禁忌，无禁忌经口进食为主，经口进食为主，必要时肠外补充。必要时肠外补充。不能进食或拒绝进食不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人，且胃肠功能尚好的病人经管饲代替口服。经管饲代替口服。凡凡不能或不宜口服不能或不宜口服、管饲以及消化吸收、管饲以及消化吸收功能障碍功能障碍者者肠外营养。肠外营养。第二十页，讲稿共三十一页哦o支持途径选择的原则：支持途径选择的原则：优选肠内营养优选肠内营养 肠内外混合肠内外混合 全胃肠道外营养（全胃肠道外营养（TPN）可以防止肠黏膜萎缩、可以防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。肝脏负荷增大等。第二十一页，讲稿
14、共三十一页哦4、营养支持的实施、营养支持的实施（1）肠内营养：）肠内营养：经喂养管经喂养管每次每次100300ml,1020分钟完成；分钟完成；经输注管与喂养管经输注管与喂养管每次每次23小时内完成，间隔小时内完成，间隔23小时。小时。输注泵输注泵（2）肠外营养：）肠外营养：全营养混合液全营养混合液TNA单瓶单瓶第二十二页，讲稿共三十一页哦5、营养支持的主要并发症、营养支持的主要并发症（1）肠内营养）肠内营养：误吸、腹胀、腹泻。：误吸、腹胀、腹泻。（2）肠外营养）肠外营养：体液失衡，低钾、低磷血症；高血：体液失衡，低钾、低磷血症；高血糖、高渗性非酮症昏迷；导管性脓毒症。糖、高渗性非酮症昏迷；导
15、管性脓毒症。第二十三页，讲稿共三十一页哦【护理诊断及合作性问题】1.1.营养不良：与营养物质摄入不足或过度消耗的因营养不良：与营养物质摄入不足或过度消耗的因素有关。素有关。2.2.潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等。紊乱、脓毒症等。第二十四页，讲稿共三十一页哦【护理措施】（一）肠内营养支持病人的护理（一）肠内营养支持病人的护理1.1.营养液：营养液：无菌环境配制、低温保存（无菌环境配制、低温保存（44）、）、2424小小时内用完。时内用完。肠内营养的制剂肠内营养的制剂（附）（附）匀浆饮食匀浆饮食:天然食品混合匀浆化；成分全面但残渣天然
16、食品混合匀浆化；成分全面但残渣较多；用于消化功能好者。较多；用于消化功能好者。配方膳配方膳:大分子聚合物；标准化生产，流动性好；大分子聚合物；标准化生产，流动性好；酪蛋白和大豆为氮源。酪蛋白和大豆为氮源。要素饮食要素饮食:无需消化酶。无需消化酶。第二十五页，讲稿共三十一页哦2.2.取合适体位并妥善固定喂养管：半卧位或自由体取合适体位并妥善固定喂养管：半卧位或自由体位、防返流和误吸。位、防返流和误吸。3.3.营养液输入时保持温度恒定（营养液输入时保持温度恒定（38403840摄氏度）摄氏度）4.4.输入方式：小剂量、低浓度、低速度开始。输入方式：小剂量、低浓度、低速度开始。5.5.管道护理：清洁
17、、通畅；加强口腔、鼻腔或胃肠管道护理：清洁、通畅；加强口腔、鼻腔或胃肠造口护理。造口护理。6.6.营养监测和并发症观察：营养监测和并发症观察：第二十六页，讲稿共三十一页哦肠内营养支持潜在并发症：o机械性机械性：粘膜损伤、消化管道梗阻：粘膜损伤、消化管道梗阻o感染性感染性：吸入性肺炎、腹膜炎：吸入性肺炎、腹膜炎o胃肠道胃肠道：腹泻、便秘、吐、痛：腹泻、便秘、吐、痛o代谢性代谢性：高血糖、体液失衡：高血糖、体液失衡第二十七页，讲稿共三十一页哦（二）肠外营养支持病人的护理护理措施护理措施1.严格无菌操作严格无菌操作2.做好静脉导管护理做好静脉导管护理3.加强巡视，按医嘱调整滴注速度；保持导管加强巡视
18、，按医嘱调整滴注速度；保持导管衔接牢固和输液畅通衔接牢固和输液畅通4.加强观察：做好肠外营养监测和并发症观察加强观察：做好肠外营养监测和并发症观察第二十八页，讲稿共三十一页哦回顾小结：o什么是肠内、肠外营养？什么是肠内、肠外营养？o肠内、肠外营养支持的意义？肠内、肠外营养支持的意义？o肠内营养液输入时的温度应保持在？肠内营养液输入时的温度应保持在？肠内肠内防止肠黏膜萎缩、防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大肝脏负荷增大肠外肠外有效改善代谢状有效改善代谢状况、阻止疾病发展、促进况、阻止疾病发展、促进创伤愈合创伤愈合第二十九页，讲稿共三十一页哦谢谢！第三十页，讲稿共三十一页哦感谢大家观看第三十一页，讲稿共三十一页哦