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1、循证医学用证的个体化原则后效评价现在学习的是第1页，共20页 最佳证据具备的特性最佳证据具备的特性 真实性（真实性（validityvalidity）重要性（重要性（importanceimportance）实用性（实用性（applicabilityapplicability）生物学依据生物学依据 病理生理学依据病理生理学依据 社会社会-心理及经济特点心理及经济特点现在学习的是第2页，共20页应用研究证据要权衡利弊应用研究证据要权衡利弊显著的临床意义或价值量化的指标显著的临床意义或价值量化的指标病因或危险因素方面：病因或危险因素方面：相对危险度（相对危险度（RRRR）、归因危险度（）、归因危险
2、度（ARAR）、病）、病因学分数（因学分数（EFEF）、比值比（）、比值比（OROR）等）等诊断方面：诊断方面：灵敏度、特异度、准确度、患病率、预测值、灵敏度、特异度、准确度、患病率、预测值、似然比等似然比等治疗方面：治疗方面：治愈率、有效率、病死率、治愈率、有效率、病死率、ARRARR、RRRRRR、NNTNNT现在学习的是第3页，共20页比值比值1/NNT1/NNH1/101/201/301/401/501/60 1/701/801/901/1001/101.00.50.30.30.20.20.10.10.10.11/202.01.00.660.50.40.340.30.30.20.21/
3、303.01.51.00.750.60.50.40.40.30.31/404.02.01.31.00.80.70.60.50.40.41/505.02.51.71.31.00.90.70.70.60.51/606.03.02.01.51.21.00.80.80.80.61/707.03.52.31.81.41.21.00.90.80.71/808.04.02.62.01.61.41.11.00.90.81/909.04.53.02.31.81.51.31.21.00.91/10010.05.03.32.52.01.71.41.31.11.0干预效果的利弊比值表（干预效果的利弊比值表（LHHLH
4、H）现在学习的是第4页，共20页个体化干预的效果预测个体化干预的效果预测男男性性，70岁岁，患患高高血血压压病病有有20年年病病程程，一一直直用用药药治治疗疗，但但血血压压维维持持在在150/90mmHg左左右右，疗疗效效欠欠满满意意。3年年前前又又发发现现糖糖尿尿病病（2型型），接接受受胰胰岛岛素素治治疗疗，血血糖糖维维持持6.06.5mmol/L，且且血血脂脂代代谢谢紊紊乱乱，甘甘油油三三酯酯2.5mmol/L，血血胆胆固固醇醇6.5mmol/L，HDLch0.8mmol/L，LDLch3.8mmol/L。肝、肾功能正常。肝、肾功能正常。患者又有患者又有18年的吸烟史，现年的吸烟史，现10
5、支支/日。戒烟困难。日。戒烟困难。查查 体体：体体 型型 稍稍 胖胖，身身 高高172cm，体体 重重74kg，BP150/94mmHg。心心脏脏无无异异常常体体征征，双双肺肺正正常常，肝肝脾脾不大，下肢不肿。心电图正常。不大，下肢不肿。心电图正常。根据现况发生冠心病或脑卒中的危险度有多大？根据现况发生冠心病或脑卒中的危险度有多大？现在学习的是第5页，共20页心脑血管病的危险因素心脑血管病的危险因素高血压高血压吸烟吸烟肥胖（肥胖（BMI30BMI30）缺乏体力活动缺乏体力活动血脂紊乱血脂紊乱糖尿病糖尿病微量蛋白尿或测球小球过滤率微量蛋白尿或测球小球过滤率GFR60ml/minGFR5555岁，
6、女岁，女6565岁）岁）早发心血管疾病家族史（男早发心血管疾病家族史（男5555岁，女岁，女6565岁）岁）现在学习的是第6页，共20页42112111现在学习的是第7页，共20页女女现在学习的是第8页，共20页循证医学实践的循证医学实践的后效评价后效评价现在学习的是第9页，共20页一、概述1.1.循证医学实践的后效评价（循证医学实践的后效评价（reevaluationreevaluation）对应用循证医学的理念从事医疗活动后的对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价。结果进行评价。2.2.评价的意义评价的意义 “证据证据”具有时效性具有时效性 循证临床实践重在解决临床实际问题循证临
7、床实践重在解决临床实际问题 促进新证据的产生，改进临床实践，不断提促进新证据的产生，改进临床实践，不断提高临床医疗水平高临床医疗水平现在学习的是第10页，共20页方式方式自我评价（自我评价（selfselfevaluationevaluation）同行评价（同行评价（colleaguecolleagueevaluationevaluation）方法方法评估在一个患者或一系列患者中证据应用的结评估在一个患者或一系列患者中证据应用的结果。果。通过再评价实施循证临床实践过程的各步骤通过再评价实施循证临床实践过程的各步骤二、循证实践后效评价现在学习的是第11页，共20页内容内容二、循证实践后效评价提出
8、问题提出问题寻找证据寻找证据评价证据评价证据应用证据应用证据后效评价循后效评价循证医学实践证医学实践的结果的结果再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际再评价检索策略的准确性和全面性再评价检索策略的准确性和全面性再评价各种标准的真实性、可靠性和实用性再评价各种标准的真实性、可靠性和实用性再评价证据在实际患者中的应用再评价证据在实际患者中的应用若不尽满意，应再评价若不尽满意，应再评价现在学习的是第12页，共20页循证医学实践中的伦理原则循证医学实践中的伦理原则现在学习的是第13页，共20页循证医学实践中的伦理问题循证医学实践中的伦理问题与证据应用有关的伦理
9、问题与证据应用有关的伦理问题“最佳最佳”证据：共性证据：共性个性个性“最新最新”证据证据证据所带来的社会伦理冲突证据所带来的社会伦理冲突与患者意愿有关的伦理问题与患者意愿有关的伦理问题与经验治疗有关的伦理问题与经验治疗有关的伦理问题现在学习的是第14页，共20页循证医学临床实践的伦理原则循证医学临床实践的伦理原则1.尊重原则（尊重原则（principle of respect）人格的尊重、尊重人的权利人格的尊重、尊重人的权利2.自主原则（自主原则（principle of autonomy）患者对医疗活动有独立的、知情的、自愿的做出理性的患者对医疗活动有独立的、知情的、自愿的做出理性的决定的权
10、利。决定的权利。具体要求：具体要求：医务人员有义务主动提供适宜的环境和必医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及其要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及其家属的自主决定，保证患者自主选择医生或医疗小组，家属的自主决定，保证患者自主选择医生或医疗小组，治疗要经患者知情同意，保守患者的秘密、保护患者的治疗要经患者知情同意，保守患者的秘密、保护患者的隐私、尊重患者的人格等。隐私、尊重患者的人格等。现在学习的是第15页，共20页循证医学临床实践的伦理原则循证医学临床实践的伦理原则3.不伤害原则（不伤害原则（principle of non-malefi
11、cence）有利原则、行善原则有利原则、行善原则 是指一种研究、治疗不应对受试者、患者造成身是指一种研究、治疗不应对受试者、患者造成身心伤害，包括不允许有意伤害和任何伤害的危险，心伤害，包括不允许有意伤害和任何伤害的危险，而不管动机如何。而不管动机如何。现在学习的是第16页，共20页循证医学临床实践的伦理原则循证医学临床实践的伦理原则4.公正原则（公正原则（principle of justice）将有关类似个案以同样的准则加以处理，将将有关类似个案以同样的准则加以处理，将不同的个案以不同的准则加以处理。不同的个案以不同的准则加以处理。人格尊严公正人格尊严公正卫生资源分配公正：区分基本医疗保健
12、需要和非基本医疗卫生资源分配公正：区分基本医疗保健需要和非基本医疗保健需要保健需要现在学习的是第17页，共20页循证医学临床实践的伦理原则循证医学临床实践的伦理原则5.知情同意原则（知情同意原则（principle of informed consent）知情同意就是为患者提供其做出医疗决定所必知情同意就是为患者提供其做出医疗决定所必须的足够信息，并在此基础上由患者做出承诺。须的足够信息，并在此基础上由患者做出承诺。伦理价值：伦理价值：有利于行使患者自主权有利于行使患者自主权 有利于增进医患关系有利于增进医患关系 有利于减少医疗纠纷有利于减少医疗纠纷现在学习的是第18页，共20页循证医学临床实
13、践的伦理原则循证医学临床实践的伦理原则5.知情同意原则（知情同意原则（principle of informed consent）医方告知内容：医方告知内容：入院告知、诊断过程告知、治疗过程告知、创伤入院告知、诊断过程告知、治疗过程告知、创伤性操作告知、改变治疗方案告知、临床试验性检查和性操作告知、改变治疗方案告知、临床试验性检查和治疗的告知、经济费用的告知、暴露患者隐私部位的治疗的告知、经济费用的告知、暴露患者隐私部位的告知。告知。现在学习的是第19页，共20页循证医学临床实践的伦理原则循证医学临床实践的伦理原则5.知情同意原则（知情同意原则（principle of informed consent）知情同意的障碍：知情同意的障碍：实际的障碍实际的障碍 患者方面：知识水平和理解能力有限；患者方面：知识水平和理解能力有限；患者的情绪状态患者的情绪状态 医生方面：所提供信息的真实性和准确性医生方面：所提供信息的真实性和准确性观念的障碍观念的障碍文化的障碍文化的障碍现在学习的是第20页，共20页