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1、循证医学用证的个体化原则第1页，共14页，编辑于2022年，星期六第一节 最佳证据的特点一、真实性（一、真实性（validity)validity)设计类型设计类型 研究对象（诊、入、排、停等4大标准；对照；基线可比；）干预措施科学、伦理干预措施科学、伦理 指标特异、灵敏、测量可行且客观 偏倚分析及处理方法偏倚分析及处理方法 依从性资料收集、整理、统计合适结果与结论真实、可靠第2页，共14页，编辑于2022年，星期六二、重要性诊断研究：提高了多少灵敏度、特异度、准确度；临床预测价值及似然比治疗性研究：提高多大疗效、安全性、利弊比值、成本效果预后性研究：有利有害因素分别是什么？各有多大贡献？定性
2、、定量指标证据第3页，共14页，编辑于2022年，星期六三、实用性病人实际病况医疗条件医务人员技能患者接受程度经济状况第4页，共14页，编辑于2022年，星期六第二节 生物学依据哪个环节？有效的原因？无效的原因？不良反应的原因？第5页，共14页，编辑于2022年，星期六第三节 病生依据RCT的病例代表性差、重症病例不能纳入，此时最佳证据不能采用多种因素的相关性，结合病人的病生特点，评价事件发生概率，采取针对性干预措施第6页，共14页，编辑于2022年，星期六第四节 社会心理及经济特点不同经济条件下产生国家的证据患者的意愿医生的责任心第7页，共14页，编辑于2022年，星期六第五节 应用证据时权
3、衡利弊利大于弊的原则利的量化指标：A、病因研究-RR、OR、AR、EF B、诊断学试验-SP、ST、P、PP、LHC、治疗试验-率、RRR、ARR、NNTD、不良反应-发生率、NNH利弊比=1/NNT:1/NNH第8页，共14页，编辑于2022年，星期六第六节 个体化干预效果预测国内的ICDV综合评估工具国外的ICDV综合评估工具-参考教材P54第9页，共14页，编辑于2022年，星期六实例1病史:男,45岁,慢性乙肝15年，因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断：慢性乙肝，肝硬化。胃镜示食管静脉中度曲张。临床问题：食管静脉首次破裂出血及病死率？如何预防破裂出血？第10页，共14页，编辑于2
4、022年，星期六文献检索关键词：肝硬化、食管静脉破裂出血、预防检索数据库：cochraine libraryGuindline.goy,sign.nc.uk,nice.org.ukSumsearch,tripPubmed,cbm其它网站第11页，共14页，编辑于2022年，星期六检索的结果肝硬化食管静脉首次破裂出血的频率0.044/年,出血后病死率25%-50%,肝硬化食管静脉首次破裂出血病死率为0.0110.022/年,即:100个肝硬化病人中,每年约1-2例食管静脉破裂病死。第12页，共14页，编辑于2022年，星期六预防措施汇总预防措施汇总方法方法效果指标效果指标OROR（95%CI95
5、%CI）NNTNNT分流手术分流手术（4 4个试验）个试验）出血出血相关病死相关病死肝昏迷肝昏迷0.310.31（0.170.170.560.56）1.601.60（1.021.022.572.57）2.002.00（1.201.203.103.10）硬化剂治疗硬化剂治疗（2020个试验）个试验）异质无法处理异质无法处理曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术（5 5个试验）个试验）出血出血相关病死相关病死全病因死亡全病因死亡0.360.36（0.260.260.50)0.50)0.20(0.110.20(0.110.39)0.39)0.55(0.430.55(0.430.71)0.71)4.14.16.76.75.35.3服用服用 受体阻滞剂受体阻滞剂（9 9个试验）个试验）出血出血相关病死相关病死0.54(0.390.54(0.390.74)0.74)0.75(0.570.75(0.571.06)1.06)11.011.0第13页，共14页，编辑于2022年，星期六证据评价和应用真实性重要性实用性分流手术和硬化治疗效果不好或不确定曲张静脉套扎术出血风险减低最多,NNT最小,但手术风险大,费用高一年中100个肝硬化病人中,每年约1-2例食管静脉破裂病死。受体阻滞剂可减少一半出血风险,简单经济,病人告知后,选服用受体阻滞剂治疗。第14页，共14页，编辑于2022年，星期六