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1、关于呼吸系统疾病支气关于呼吸系统疾病支气管哮喘管哮喘第一页，讲稿共四十五页哦定义定义是由多种细胞和细胞组分参与的气是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。道慢性炎症性疾病。临床特征临床特征 气道反应性增加，可逆性气流气道反应性增加，可逆性气流受限，反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，受限，反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，可自行缓解或经治疗缓解可自行缓解或经治疗缓解GINAGINA防治哮喘的重要指南防治哮喘的重要指南第二页，讲稿共四十五页哦流行病学n患病率全球1%-13%我国1%-4%n年龄儿童高于青壮年n性别男女大致相同n地域发达国家高于发展中国家 城市高于农村n遗传40%有家族史第三
2、页，讲稿共四十五页哦 病因和发病机理 一、病因 遗传 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率第四页，讲稿共四十五页哦n环境因素 n吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等n感染如病毒、细菌、寄生虫等n食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶n药物心得安、阿斯匹林n气候变化、运动第五页，讲稿共四十五页哦 二、发病机理 发病机理不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。第六页，讲稿共四十五页哦粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张 新血管形成血浆渗出水肿形成 中性粒细胞粘粘 液液 栓栓 巨噬细胞/树突状细胞 平滑肌收
3、缩 肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点哮喘的现代观点第七页，讲稿共四十五页哦 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)15-30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发性哮喘反应(late asthmatic reaction,LAT)数小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天；临床症状重。第八页，讲稿共四十五页哦哮喘的炎症学说n老观念-痉挛学说反复解痉治疗 n新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作第九页，讲稿共四十五页哦哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”nIn
4、flammation非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主 n吸入糖皮质激素为主的抗炎吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗治疗nInfection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主 n抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗第十页，讲稿共四十五页哦n气道高反应性 气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 气道炎症是引起气道高反应性的重要机制之一n神经机制 迷走神经张力亢进 肾上腺受体功能低下第十一页，讲稿共四十五页哦病病 理理 早期肉眼无器质性变化早期肉眼无器质性变化进一步发展进一步发展 肉眼肉眼肺气肿肺气肿
5、 黏液栓黏液栓 管壁增厚黏膜肿胀管壁增厚黏膜肿胀 显微镜显微镜-纤毛上皮细胞脱落纤毛上皮细胞脱落 基底膜暴露基底膜暴露 杯状细胞增殖杯状细胞增殖 分泌物分泌物 气道上皮下多种细胞浸润气道上皮下多种细胞浸润 组织水肿组织水肿 微血管通透性微血管通透性 进一步发展进一步发展 气道重构气道重构第十二页，讲稿共四十五页哦临床表现 一、症状 n 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽n 常在夜间和(或)清晨发作、加剧n 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人n 咳嗽变异性哮喘患者可无喘息第十三页，讲稿共四十五页哦 二、体检 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现（寂静胸）原因：可能由于过度疲劳、衰弱
6、、无力呼吸 或有痰栓阻塞支气管 或并发气胸、纵膈气肿第十四页，讲稿共四十五页哦三、实验室和其他检查 (一)血液检查 (二)痰液检查 痰涂片 可见较多的嗜酸性粒细胞 第十五页，讲稿共四十五页哦(三)呼吸功能检查n第一秒用力呼气容积（FEV1）、第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼气峰值流速（PEF）均减少，缓解期可恢复正常。n支气管激发试验（BPT）FEV1 下降20%；n支气管舒张试验（BDT）FEV1增加15%；且绝对值增加200ml；n最大呼气流速（最大呼气流速（PEFPEF）昼夜变异率）昼夜变异率20%20%。第十六页，讲稿共四十五页哦(四)动脉血气分析 发作时 A
7、-aDO2 PaO2 PaCO2 pH 进一步发展可出现PaCO2等(五)胸部X线检查 发作期 两肺透亮度 合并感染肺纹理及炎性浸润影 缓解期 无异常(六)特异性变应原的检测 体外检测 在体检测第十七页，讲稿共四十五页哦诊断标准诊断标准1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.5.临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性 （2）支气管舒张试验阳性 （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼
8、夜波动率20%符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘第十八页，讲稿共四十五页哦哮喘鉴别诊断哮喘鉴别诊断 心源性哮喘（左心衰）高冠二病症 强心效果佳 肺底湿罗音 难分用氨茶 喘且心脏大 喘息型慢性支气管炎 实际上为慢支合并哮喘 “长咳并喘，咳重于喘”第十九页，讲稿共四十五页哦 支气管肺癌 中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染 1.咳嗽，痰中带血，喘鸣或类哮喘样呼吸困难 2.痰中可找到癌细胞 3.胸部X线、CT及纤支镜检查，明确诊断变态反应性肺浸润 哮喘鉴别诊断哮喘鉴别诊断第二十页，讲稿共四十五页哦并发症并发症n 气胸、纵隔气肿、肺不张n 慢支、肺气肿、肺源性心脏病第二十一页，讲稿
9、共四十五页哦哮喘分期分级哮喘分期分级第二十二页，讲稿共四十五页哦哮喘分期急性发作期：症状突然发生或加剧慢性持续期：症状反复出现缓解期：症状体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 维持4周以上第二十三页，讲稿共四十五页哦哮喘严重度分级（哮喘严重度分级（GINA)GINA)急性发作期分级：分轻、中、重、危重 危重哮喘特征：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则非急性发作期分级：分间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续第二十四页，讲稿共四十五页哦第二十五页，讲稿共四十五页哦未用药哮喘病人严重度分级未用药哮喘病人严重度分级第二十六页，讲稿共四十五页哦治疗 一、脱离变应
10、原 二、药物治疗 (一)支气管舒张药 (二)抗炎药 第二十七页，讲稿共四十五页哦(一)支气管舒张药 1.2受体激动剂 是控制哮喘急性发作的首选药物 作用机理激动呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使环磷酸腺 苷(cAMP)含量增加，平滑肌松驰 用药方法 雾化吸入、口服或静脉注射 常用药物 短效沙丁胺醇、特布他林 作用时间46小时 长效沙美特罗、班布特罗 作用时间达1224小时 副作用 心悸、骨骼肌震颤第二十八页，讲稿共四十五页哦2.茶碱类 作用机理 抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺激肾上 腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤 毛清除功能和抗炎作用 用药方法 口服或静脉给药 日注射量不超
11、过1.0g 常用药物 氨茶碱和控（缓）释茶碱 副作用 胃肠道症状、心血管症状、多尿第二十九页，讲稿共四十五页哦 3.抗胆碱药 作用机理 可阻断迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性 减少痰液分泌 用药方法 吸入 常用药物 异丙托溴铵(ipratropine)副作用 少第三十页，讲稿共四十五页哦(二)抗炎药 1、糖皮质激素 是当前防治哮喘最有效的药物 作用机理抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞2受体的反应性第三十一页，讲稿共四十五页哦 吸入剂 有倍氯米松、布地奈德和氟替卡松 有较强的局部抗炎作用 通常需连续、规律吸入一周方能有效 吸入剂量通常2001000
12、g/d 优点:剂量较小，全身副作用少 不良反应:少数可引起口腔念珠菌感染、声音 嘶哑或呼吸道不适第三十二页，讲稿共四十五页哦口服剂 有泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者 可用大剂量，短疗程，2040mg/d，症状缓解后逐渐减量至10mg/d，然后停用或改用吸入剂第三十三页，讲稿共四十五页哦 静脉用药 重度至严重哮喘发作时使用 琥珀酸氢化可的松、地塞米松、甲泼尼松 症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入激素维持第三十四页，讲稿共四十五页哦 2 2、色甘酸钠、色甘酸钠 是一种非糖皮质激素抗炎药是一种非糖皮质激素抗炎药 抑制肥大细胞等炎症细胞释放介质，预防
13、抑制肥大细胞等炎症细胞释放介质，预防变应原引起的速发或迟发反应，以及运动或过变应原引起的速发或迟发反应，以及运动或过度通气引起的气道收缩度通气引起的气道收缩 雾化吸入或干粉吸入雾化吸入或干粉吸入 副作用有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹副作用有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹第三十五页，讲稿共四十五页哦 3 3、其他药物、其他药物 酮替芬、新一代组胺酮替芬、新一代组胺H H1 1受体拮抗剂阿司咪受体拮抗剂阿司咪唑、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定唑、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定的效果的效果 白三烯调节剂白三烯调节剂有有5-5-脂氧酶抑制剂和半胱氨脂氧酶抑制剂和半胱氨酰白三烯受体拮抗剂酰白三烯受体拮
14、抗剂第三十六页，讲稿共四十五页哦三、急性发作期治疗 治疗根据病情的分度进行 1.轻度 每日定时吸入糖皮质激素(200500g)吸入短效2受体激动剂 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片 或口服2受体激动剂控释片 或加用抗胆碱药第三十七页，讲稿共四十五页哦 2.中度 加大糖皮质激素吸入剂量(5001000g)规则吸入2受体激动剂 或联合抗胆碱药吸入 或口服长效2受体激动剂 必要时氨茶碱静注第三十八页，讲稿共四十五页哦 3.重度至危重度 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素，病情缓解改为口服激素，逐渐减量 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱
15、平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气第三十九页，讲稿共四十五页哦四、哮喘的长期治疗 1.间歇至轻度 根据个体差异吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂 或小剂量茶碱口服 定量吸入小剂量糖皮质激素(1000g 规律吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂或茶碱控释片 加用白三烯拮抗剂 若仍有症状，需规律口服泼尼松，长期服用者，尽可能将剂量维持在10mg/d第四十二页，讲稿共四十五页哦哮喘管理的长期目标哮喘管理的长期目标最少最少 (理想的是没有理想的是没有)慢性症状，包括夜间症状慢性症状，包括夜间症状最少最少(罕有罕有)哮喘发作哮喘发作无急诊情况无急诊情况最低限度按需使用最低限度按需使用 2 2激动剂激
16、动剂活动包括运动不受限活动包括运动不受限(接近接近)正常肺功能正常肺功能最少最少(或没有或没有)药物付作用药物付作用第四十三页，讲稿共四十五页哦病例病例nXXXX，男男，咳咳嗽嗽，气气喘喘5 5月月，予予每每天天400400微微克克BDPBDP等等治治疗疗，目目前前症症状状如如下下：白白天天症症状状每每周周2-32-3次次，急急性性发发作作时时影影响响活活动动，每每月月1 1次次夜夜间间发发作作。PEF PEF 85%Pre,PEFR 25%85%Pre,PEFR 25%。n该患者哮喘的分级？该患者哮喘的分级？轻度持续的治疗方案轻度持续间歇发作轻度持续第四十四页，讲稿共四十五页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十五页，讲稿共四十五页哦