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1、周围神经损伤和手术第一页，讲稿共十二页哦一.神经干的组成：无数神经纤维（感，运，交感，副交），结缔组织，管，淋巴管无数神经纤维（感，运，交感，副交），结缔组织，管，淋巴管1 1 神经束：由神经纤维积聚而成，大小不同神经束：由神经纤维积聚而成，大小不同 束膜：神经表面的包膜成纤维鞘束膜：神经表面的包膜成纤维鞘内膜：由束膜发出，深入束内，分隔神经纤维成多群内膜：由束膜发出，深入束内，分隔神经纤维成多群并并 分隔纤维成群分隔纤维成群发出疏松组织，引起血管并包于每根神经的周围发出疏松组织，引起血管并包于每根神经的周围 2 2 神经干：若干神经束集聚并由结缔组织包裹而成，其膜称神经干：若干神经束集聚并由
2、结缔组织包裹而成，其膜称神经外膜神经外膜3 3三膜：（外膜，束膜，内膜）是神经纤维瘤的起源部位三膜：（外膜，束膜，内膜）是神经纤维瘤的起源部位第二页，讲稿共十二页哦第三页，讲稿共十二页哦（二）神经纤维（有髓鞘神经）1.1.定义：即神经毛的突迟。主要由轴突的延长部分和套在外面定义：即神经毛的突迟。主要由轴突的延长部分和套在外面的鞘状结构组成的鞘状结构组成2.2.组成：组成：轴索：乃神经纤维的中轴，神经元纤维贯其全长，其末梢轴索：乃神经纤维的中轴，神经元纤维贯其全长，其末梢 终于各组织器官终于各组织器官 髓鞘：是包在轴索外面的圆筒厚膜髓鞘：是包在轴索外面的圆筒厚膜 作用：防止兴奋扩散，起绝缘作用。
3、髓鞘不连续，作用：防止兴奋扩散，起绝缘作用。髓鞘不连续，50-100u50-100u即中断即中断数数u u，此处神经膜直接包裹轴索，称朗飞氏结节。神经纤维由朗飞氏，此处神经膜直接包裹轴索，称朗飞氏结节。神经纤维由朗飞氏结节处发出侧支。结节处发出侧支。神经膜：包在髓鞘外面，有营养，保护，产生髓鞘的作用。对神神经膜：包在髓鞘外面，有营养，保护，产生髓鞘的作用。对神经纤维损伤后再生起重要作用。经纤维损伤后再生起重要作用。轴索又分为：轴索又分为：神经原纤维神经原纤维-中轴中轴 轴膜：轴外之膜轴膜：轴外之膜 轴浆：轴膜内之浆，清澈液体轴浆：轴膜内之浆，清澈液体第四页，讲稿共十二页哦二周围神经损伤的分类和
4、修复（一）。分类：按病理改变分为三类，尚有六度分类法（一）。分类：按病理改变分为三类，尚有六度分类法 1 1 神经功能失调：神经轴突结构完好，仅传导功能丧失神经功能失调：神经轴突结构完好，仅传导功能丧失 1)1)病因：撞击，挤压致伤；或断端疤痕压迫病因：撞击，挤压致伤；或断端疤痕压迫 2)2)病理：轴突完整，传导障碍病理：轴突完整，传导障碍 3)3)临床表现：主观麻木感；感觉障碍轻；运动障碍重；电反应存在；无肌肉萎缩。临床表现：主观麻木感；感觉障碍轻；运动障碍重；电反应存在；无肌肉萎缩。4)4)预后：除疤痕粘连需手术外，余在预后：除疤痕粘连需手术外，余在1-61-6周内多能自行恢复。周内多能自
5、行恢复。2 2神经轴断裂：神经轴断裂：1)1)病因：严重挤压，如断端或石膏压迫病因：严重挤压，如断端或石膏压迫 2)2)病理：轴突及髓鞘断裂，并发生瓦勒氏溃变病理：轴突及髓鞘断裂，并发生瓦勒氏溃变 远侧的轴突远侧的轴突 远侧的髓鞘远侧的髓鞘 雪鞘：雪旺氏细胞增生神经膜空管纤维再生雪鞘：雪旺氏细胞增生神经膜空管纤维再生 但基本完整内膜但基本完整内膜 束膜束膜 外膜外膜 3)3)临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无肌肉萎缩。临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无肌肉萎缩。4)4)预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解第五页，讲
6、稿共十二页哦3。神经断裂：1)1)病因：刺创或严重牵拉病因：刺创或严重牵拉 2)2)病理：部分或完全断裂病理：部分或完全断裂 3)3)临床表现：受损神经支配区感觉，运动完全丧失；肌肉萎缩；营养性改变临床表现：受损神经支配区感觉，运动完全丧失；肌肉萎缩；营养性改变显著显著 4)4)预后：需手术。断端处常有神经痛预后：需手术。断端处常有神经痛（二）（二）损伤神经的溃变和再生损伤神经的溃变和再生 1 1 运动神经的组织结构运动神经的组织结构 轴索轴索-神经纤维神经纤维 髓鞘髓鞘-由郎飞氏结节形成节段由郎飞氏结节形成节段 雪旺氏鞘雪旺氏鞘 外膜外膜第六页，讲稿共十二页哦 2 2 互勒氏溃变：以远端为主
7、，轴突消失，管道变窄（伤后互勒氏溃变：以远端为主，轴突消失，管道变窄（伤后4848小时开始）小时开始）（1 1）近端：退行性变，仅波及近端：退行性变，仅波及1-21-2个节间接。损伤靠近胞体，又引起细胞死亡，个节间接。损伤靠近胞体，又引起细胞死亡，手术无救手术无救（2 2）远端：互勒氏溃变：轴索，髓鞘断裂，崩解成颗粒，遗留远端：互勒氏溃变：轴索，髓鞘断裂，崩解成颗粒，遗留 神经膜束状管道神经膜束状管道 终末变性：形成不规则形态轴突，髓鞘吸收消失，终末变性：形成不规则形态轴突，髓鞘吸收消失，仅留神经膜的束状管道仅留神经膜的束状管道 3 3 损伤神经的修复损伤神经的修复 断端连接；轴突再生；终末器
8、官调整断端连接；轴突再生；终末器官调整（1 1）雪旺氏细胞增生连接：伤后）雪旺氏细胞增生连接：伤后4h4h开始，开始，3-43-4周形成神经内膜管，成为神经周形成神经内膜管，成为神经再生的导管再生的导管（2 2）轴突爬行生长：近端在伤后）轴突爬行生长：近端在伤后1010天开始，平均每天天开始，平均每天1-2mm1-2mm，但须长过末，但须长过末端终末器官，待髓鞘恢复完整，才能恢复功能。其生长方式为：轴突断端分端终末器官，待髓鞘恢复完整，才能恢复功能。其生长方式为：轴突断端分裂成许多丝状神经原纤维向外生长，有以下两种可能裂成许多丝状神经原纤维向外生长，有以下两种可能 进入远端膜管进入远端膜管 未
9、进入远端膜管者形成神经瘤未进入远端膜管者形成神经瘤（3 3）终末器官调整）终末器官调整 神经膜与肌膜融合，刺激陈旧终板，再出现或形成新的接触区神经膜与肌膜融合，刺激陈旧终板，再出现或形成新的接触区第七页，讲稿共十二页哦三 临床表现与诊断（一）（一）主动运动丧失：软瘫；肌张力下降；反射消失主动运动丧失：软瘫；肌张力下降；反射消失（二）（二）感觉障碍感觉障碍（三）（三）植物神经功能障碍，表现为：植物神经功能障碍，表现为：血管扩张：热感，潮红血管扩张：热感，潮红 血管收缩：温度下降，苍白，皮肤干燥，发亮血管收缩：温度下降，苍白，皮肤干燥，发亮 （出汗是恢复迹象）（出汗是恢复迹象）（四）神经干叩击试验
10、：（四）神经干叩击试验：叩，压，伤处以下神经干，出现反射痛或触电感；提示恢复叩，压，伤处以下神经干，出现反射痛或触电感；提示恢复（五）电刺激：伤后（五）电刺激：伤后3-73-7天消失；伤后天消失；伤后12-1412-14天直流电刺激有显著变化见：天直流电刺激有显著变化见：cccccAcccccA(六）肌电图：正常时六）肌电图：正常时 肌肉松弛：为一直线，为静息状态肌肉松弛：为一直线，为静息状态 肌肉轻收：呈现一个或多个运动电位，为混合相肌肉轻收：呈现一个或多个运动电位，为混合相 肌肉强收：密集电位，为干扰相肌肉强收：密集电位，为干扰相 断裂断裂2-42-4周，可见纤颤或正相电位周，可见纤颤或正
11、相电位 恢复期少数运动电位恢复期少数运动电位 混合干扰相混合干扰相第八页，讲稿共十二页哦四 治疗要点：（一）早期处理（一）早期处理 1 1 防止畸形：畸形影响后期神经手术。伤肢功能位固定防止畸形：畸形影响后期神经手术。伤肢功能位固定 2 2 防止肌萎缩：影响神经术后的功能恢复。尽早采用直流电刺激，推拿的治疗防止肌萎缩：影响神经术后的功能恢复。尽早采用直流电刺激，推拿的治疗 神经外膜缝合神经外膜缝合 神经内无瘢痕神经内无瘢痕 神经束不能准确对合神经束不能准确对合 轴突易错向生长或逆生轴突易错向生长或逆生 神经束膜缝合神经束膜缝合 神经束对接好，但尚不能迅速准确鉴别神经束对接好，但尚不能迅速准确鉴
12、别 神经功能束仍可逆生神经功能束仍可逆生 神经内瘢痕神经内瘢痕第九页，讲稿共十二页哦（二）手术指征 1 1 开放性神经损伤开放性神经损伤（1 1）神经初期缝合术：）神经初期缝合术：8h8h内的切割伤，污染轻者。缝外膜或束膜内的切割伤，污染轻者。缝外膜或束膜（2 2）神经修补术：压扎；捻挫，污染重者。清创时黑丝线将断端固定在肌肉上。伤口愈合）神经修补术：压扎；捻挫，污染重者。清创时黑丝线将断端固定在肌肉上。伤口愈合3-43-4周后再行神经修补周后再行神经修补（3 3）神经切除术：适用于已污染者。清创时可切除污染的外膜或污染的神经。待伤口）神经切除术：适用于已污染者。清创时可切除污染的外膜或污染的
13、神经。待伤口愈合后再行神经修补愈合后再行神经修补 2 2 闭合性神经损伤：一般不行早期探查，下列情况例外闭合性神经损伤：一般不行早期探查，下列情况例外（1 1）神经持续受压：）神经持续受压：x x光片证实；体征支持光片证实；体征支持（2 2）神经损伤经观察功能无恢复者：观察）神经损伤经观察功能无恢复者：观察6-126-12周周（3 3）神经损伤的症状体征持续加重者）神经损伤的症状体征持续加重者第十页，讲稿共十二页哦（三）手术操作原则和方法 1 1 切口：长超越上，下关节，以利游离松动分支，延长神经干，多选用曲线形切口切口：长超越上，下关节，以利游离松动分支，延长神经干，多选用曲线形切口 2 2
14、 显露：神经显露后用显露：神经显露后用N.SN.S纱布保护纱布保护 3 3 游离：先由伤处近，远两段的正常神经开始，向伤处游离；游离时用橡皮片提起，游离：先由伤处近，远两段的正常神经开始，向伤处游离；游离时用橡皮片提起，注意勿伤分支注意勿伤分支 4 4 神经缺损的处理：神经缺损的处理：游离松解游离松解 改变神经位置改变神经位置 改变肢体位置改变肢体位置 骨干缩短骨干缩短 神经延长神经延长 神经移植神经移植第十一页，讲稿共十二页哦五 修复神经的手术技术（一）神经松解术（一）神经松解术 1 1 手术指征手术指征 神经挤压伤（腕管综合，尺神经，腓总神经伤）神经挤压伤（腕管综合，尺神经，腓总神经伤）神
15、经缺血性压迫（止血带伤，缺血性肌挛）神经缺血性压迫（止血带伤，缺血性肌挛）神经牵拉伤（臂丛神经，坐骨神经）神经牵拉伤（臂丛神经，坐骨神经）灼性神经痛灼性神经痛 放疗后疤痕压迫放疗后疤痕压迫 器伤器伤 2.2.手术及要点：手术及要点：（1 1）神经外松解术：）神经外松解术：切除增厚的外膜切除增厚的外膜 切除基底的疤痕或骨痂切除基底的疤痕或骨痂 将神经移到健康组织包围中将神经移到健康组织包围中（2 2）神经内松解术：）神经内松解术：切开神经外膜，分开神经束切开神经外膜，分开神经束 将神经束由疤痕中松解出来将神经束由疤痕中松解出来（二）神经其他手术（略）（二）神经其他手术（略）第十二页，讲稿共十二页哦