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1、基础胰岛素治疗的血糖目标优化2023/4/2第一页，讲稿共四十七页哦合适的血糖目标设定2第二页，讲稿共四十七页哦2013 AACE 指南推荐大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1mmol/l，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整指南推荐的血糖目标指南空腹及餐前BG水平HbA1C(%)安全性目标中国2型糖尿病防治指南2010年版3.9-7.2 mmol/L7.0无明显低血糖ADA/EASD 糖尿病诊疗指南2012年版7.2 mmol/L10年(微血管和/或大血管)6第六页，讲稿共四十七页哦糖尿病治疗目标的临床证据7第七页
2、，讲稿共四十七页哦糖尿病的达标治疗病人不同的病，不同的人，不同的病人个体化目标（HbA1c、FPG、PPG）个体化方案（不同口服药、胰岛素等）个体化调整（起始、加减、周期、组合？）8第八页，讲稿共四十七页哦糖尿病主要临床研究的预设治疗目标研究强化组对照组DCCT餐前血糖：3.96.7 mmol/l 无糖尿病相关症状餐后血糖：10 mmol/l HbA1c：6.05%正常范围内UKPDS全部患者 FPG6 mmol/l 全部患者接近正常体重FPG 15 mmol/l胰岛素患者餐前血糖 47 mmol/l 胰岛素治疗患者餐前血糖47 mmol/l9第九页，讲稿共四十七页哦DCCT：强化组与常规治疗
3、组的HbA1c控制情况DCCT Research Group.N.Eng.J.Med.1993;329:977986.0246810随机化后时间(年)5731989107HbA1c(%)60强化治疗组常规治疗组9%7.1%8.9%DCCT研究：强化组预设HbA1c目标 10%或连续两次8%加用第二种胰岛素，并停用SU*第1年睡前增加地特三餐前增加诺和锐中午加诺和锐诺和锐30每日2次 n=235诺和锐每日3次n=239地特胰岛素每日1次/2次n=234血糖控制目标：餐前4.0-5.5mmol/L；餐后2h 5.0-7.0mmol/L预混，基础组检测早餐前和晚餐前的血糖；餐时组检测三餐前和睡前的血
4、糖*HbA1C检测：基线、12w、24w、38w、52w，此后每12w测1次。R第二十一页，讲稿共四十七页哦4T 研究：胰岛素治疗和监测目标 4-T Study Group.N Engl J Med.2007;357(17):1716-30.4.0-5.5 mmol/l(72-99 mg/dl)空腹和餐前血糖：餐后2:5.0-7.0 mmol/l(90-126 mg/dl)小时血糖预混基础餐时*无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定：男性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)14.3身高(m)-身高(m)女性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-5
5、2体重(kg)13.2身高(m)-身高(m)*如果需要第二次注射22第二十二页，讲稿共四十七页哦4T 研究：1年结果 4-T Study Group.N Engl J Med.2007;357(17):1716-30.1年随访结果基础策略在HbA1c降幅(0.81.0)不及预混(1.31.1)（p0.001）基础策略降低FPG幅度更显著，同时低血糖事件数更少基线值 8.5%173mg/dl 227mg/dl 85.8kg 第二十三页，讲稿共四十七页哦4T研究：多数人最终需要采用两种的胰岛素方案 4-T Study Group.N Engl J Med.2007;357(17):1716-30.
6、实际采用2种胰岛素的患者比例第二十六页，讲稿共四十七页哦4T研究3年：血糖-体重变化及低血糖发生情况Holman RR,et al.N Engl J Med.2009 Oct 29;361(18):1736-47.MeanSD基线值 8.5%173mg/dl 227mg/dl 85.8kg P值 0.28 0.83 0.001 0.20 p0.001第二十七页，讲稿共四十七页哦1年研究讨论：针对HbA1c对于基础胰岛素HbA1c6.5%比例低于预混和餐时：1年得出的HbA1c达标比例基础组小于预混和餐时，但同时该比例也小于其它同类研究；大部分其他同类研究基础胰岛素类似物都是甘精胰岛素；迄今为止
7、只有很少应用地特，且部分都是一天两次频率。第二十八页，讲稿共四十七页哦McMahon GT,Dluhy RG.N Engl J Med.2;357(17):1759-61.4T 研究1年：基础策略降糖疗效不及其它方案的解释研究中地特胰岛素的效果低于预期，主要原因可能是其药动学的原因：地特胰岛素的半衰期较甘精胰岛素更短，而且有剂量依赖性。较短的半衰期会导致胰岛素在第二个半天内作用时间不够长（胰岛素暴露不够），因此接近40%的病人需要一天注射两次。第二十九页，讲稿共四十七页哦3年研究的结论3年结果：针对预混、餐时起始方案三组的HbA1C相似，预混组达标比例最低，以及居中的胰岛素剂量可能反应了固定比
8、例的胰岛素搭配较基础-餐时方案缺乏灵活性。体重和腰围增加，基础组最少；低血糖发生率，基础组最低，餐时组最高。HbA1C 6.5%达标人群低血糖发生率未增加。30第三十页，讲稿共四十七页哦3年研究的结论3年结果：针对餐时起始尽管基础组和餐时组的日胰岛素剂量相似，我们的研究提示在进入基础-餐时强化治疗方案之前，以基础胰岛素为先的起始较以餐时胰岛素为先的起始更有益处。餐时胰岛素组较高的餐时胰岛素比例很可能解释了较大的餐后血糖下降和较高的低血糖发生率。第三十一页，讲稿共四十七页哦3年研究的结论最后的总结：1、研究对比了三种胰岛素类似物治疗方案，对于OAD控制不佳的2型糖尿病患者起始胰岛素及强化治疗；2
9、、该研究的结果支持了OAD控制不佳后，起始基础胰岛素治疗及后续的基础-餐时强化治疗方案;3、使用基础胰岛素起始，不仅使血糖安全达标，而且低血糖发生率低，体重增加少。第三十二页，讲稿共四十七页哦APOLLO研究：基础策略 VS 餐时策略Bretzel RG,et al.Diabetes Care.2009;32(Suppl 2):S260S265.目的：OAD控制不佳的2型糖尿病患者启用基础甘精胰岛素和餐时赖脯胰岛 素的血糖控制等效性研究 为期44周多中心，开放，随机，平行研究，582例口服药控制不佳的2型糖尿病患者随机分为两组，7.5%A1c10%，加用一天一次甘精胰岛素或一天三次赖脯胰岛素N
10、=477T2DMHbA1c 7.5%10.5%FBG 6.7 mmol/L治疗期(44 周)OAD+甘精胰岛素(10 IU,一天一次)OAD+赖脯胰岛素(4 IU,每日三次餐时注射)目标血糖：FBG 100 mg/dL(5.5 mmol/L)餐前BG 100 mg/dL(5.5 mmol/L)餐后 BG 2h 135 mg/dL(7.5 mmol/L)目标 A1c：7%第三十三页，讲稿共四十七页哦APOLLO研究：基础策略与餐时策略的降糖作用相当Bretzel RG,et al.Diabetes Care.2009;32(Suppl 2):S260S265.P0.001NSA1C从基线到研究终
11、点（44周）的变化P0.00134第三十四页，讲稿共四十七页哦APOLLO研究：HbA1c相当，点血糖不同Bretzel RG,et al.Lancet.2008;371(9618):1073-84.哪个血糖谱更好？*p00001;p=00041;p=00137，两种治疗相比。测定时间相近，假设早餐为07:00,午餐12:00,晚餐 18:00,睡前 22:00.*35第三十五页，讲稿共四十七页哦APOLLO研究：平均空腹血糖水平对比Bretzel RG,et al.Diabetes Care.2009;32(Suppl 2):S260S265.平均FBG(mmol/L)甘精胰岛素+口服降糖药
12、 赖脯胰岛素+口服降糖药 自基线变化*：甘精胰岛素 -4.20mmol/L赖脯胰岛素 -1.72mmol/L 时间（周）36第三十六页，讲稿共四十七页哦基础+OAD餐时+OAD两组间P值FPG (mmol/l)基线10.4(2.0)9.8(2.3)终点6.1(1.4)8.0(1.8)（基线-终点）4.3(2.3)(p0.0001)1.8(2.3)(p0.0001)0.0001基础策略：HbA1c 6.98%FPG 6.1 mmol/l餐时策略：HbA1c 6.85%FPG 8.0 mmol/lAPOLLO研究：相当的HbA1c水平，基础策略FPG水平更低Bretzel RG,et al.Dia
13、betes Care.2009;32(Suppl 2):S260S265.37第三十七页，讲稿共四十七页哦APOLLO研究：基础胰岛素策略不但FPG更低，而且夜间血糖也更低基础+OAD餐时+OAD两组间P值夜间血糖 (mmol/l)基线9.9(2.5)9.7(2.9)终点6.6(2.2)7.1(1.8)（基线-终点）3.3(2.8)(p0.0001)2.6(2.8)(p0.0001)0.0001日间血糖(mmol/l)基线9.9(2.5)9.6(2.4)终点6.9(1.5)6.4(1.3)（基线-终点）3.0(2.1)(p0.0001)3.2(2.4)(p0.0001)0.0001平均全天血糖
14、(mmol/l)基线11.1(2.2)10.8(2.6)终点7.7(1.6)7.2(1.4)（基线-终点）3.4(2.3)(p0.0001)3.6(2.6)(p0.0001)0.0001Bretzel RG,et al.Lancet.2008;371(9618):1073-84.38第三十八页，讲稿共四十七页哦APOLLO研究：基础胰岛素策略FPG更低，夜间血糖更低，而低血糖发生率更低Bretzel RG,et al.Lancet.2008;371(9618):1073-84.39第三十九页，讲稿共四十七页哦APOLLO4T 1年44周目标HbA1c 7%52周目标HbA1c 7%基础餐时基础
15、餐时A1c(%)基线8.738.678.408.60终点6.986.807.607.20（基线-终点）1.751.87-0.8-1.40达成预设目标是是否否治疗达标率(%)HbA1c 757692849HbA1c 6.53038824FPG 达标率386胰岛素日剂量（IU）42454256治疗满意率评分6.232.740-0.02低血糖发生率（病人-年）5.224.0（x4.6)2.312（x5.2)体重增加3.03.51.95.74T研究和APOLLO研究的对比Bretzel RG,et al.Diabetes Care.2009;32(Suppl 2):S260S265.40第四十页，讲稿
16、共四十七页哦LAPTOP研究：初始胰岛素治疗的2型糖尿病患者应用口服降糖药物加基础胰岛素与每日两次预混胰岛素的对比研究Comparison of Basal Insulin added to Oral Agents Versus Twice-Daily Premixed Insulin as Initial Insulin Therapy for Type 2 DiabetesJanka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-941第四十一页，讲稿共四十七页哦LAPTOP研究设计Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):2
17、54-9治疗目标:FBG100 mg/dL（预混组且需餐前BG 100 mg/dL),每周调整胰岛素剂量研究终点：低血糖事件、安全达标率42第四十二页，讲稿共四十七页哦LAPTOP研究：HbA1c降幅-基础+OAD优于预混胰岛素方案Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9=0.34%(95%CI:-0.52%,-0.16%,P=0.0003)43第四十三页，讲稿共四十七页哦LAPTOP研究：甘精胰岛素组全天血糖控制更佳Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9*P0.05 vs.基线*44第四十四页，
18、讲稿共四十七页哦Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-959%甘精胰岛素联合口服降糖药物组的低血糖事件更少LAPTOP研究：基础胰岛素方案低血糖事件更少*低血糖是指血糖0.4 IU/kg临床研究FPG目标(mg/dl)/(mmol/L)剂量调整方案终点甘精胰岛素剂量(IU/kg)/(IU/d)A1C下降幅度Treat-to-Target110010U起始，2,4,6,8方案0.48+0.01-1.65%LAPTOP 210010U起始，2,4,6,8方案28.2+15.2-1.64%LEAD3120mg/dl10U起始，每3天增加2 IU32.1
19、+17.6-1.4%中国研究48%者，起始=原预混总量 x 0.8每3天增加2 IU0.58+0.29-0.8%LANMET572-10010U/20U起始*，123方案0.69+0.05-2.36%APOLLO65.5mmol/L10U起始，2,4,6,8方案42.38 25.54 U-1.7%*LANMET：原双胍类治疗者10U起始；原磺脲类双胍类治疗者20U起始甘精胰岛素：设定优化FPG目标，促进A1C达标1-Diabetes care 2003(26)3080 Treat-to-target2-Diabetes Care.2005;28(2):254-9 LAPTOP3-Diabetes Res Clin Pract 2007;76:111-118 LEAD4-中华医学杂志2007年11月27日第87卷第44期5-Diabetologia 2006(49)442-51 LANMET6.Bretzel RG,et al.Lancet.2008;371(9618):1073-84.47第四十七页，讲稿共四十七页哦