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1、关于压疮危险因素关于压疮危险因素及评估及评估第一页，讲稿共三十六页哦学习目的熟悉压疮发生的危险因素及高危人群了解压疮危险因素评估量表掌握诺顿评分量表的应用第二页，讲稿共三十六页哦 压疮的定义压力、剪切力、摩擦力压力、剪切力、摩擦力皮肤、肌肉、皮下组织皮肤、肌肉、皮下组织局限性损伤局限性损伤第三页，讲稿共三十六页哦？第四页，讲稿共三十六页哦褥疮与压疮“褥疮褥疮”的来源的来源“褥疮褥疮”定义的局限性定义的局限性“褥疮褥疮”到到“压疮压疮”演变演变第五页，讲稿共三十六页哦压疮发生的原因 局部组织受压过久 皮肤受潮湿的刺激 全身营养不良第六页，讲稿共三十六页哦局部组织受压过久局部组织受压过久组织坏死组
2、织坏死垂直压力垂直压力原因原因第七页，讲稿共三十六页哦第八页，讲稿共三十六页哦 kPa mmHg小动脉端平均压力小动脉端平均压力 4.3 32中间毛细血管床平均压力中间毛细血管床平均压力 2.7 20静脉侧平均压力静脉侧平均压力 1.6 12Landis 测量到身体各部位所承受的压力 第九页，讲稿共三十六页哦卧位卧位 承重部位承重部位 kPa mmHg仰卧位仰卧位 骶骶.臀臀.足跟足跟.枕枕 5.38.0 4060俯卧位俯卧位 膝膝.胸胸 6.7 50坐位坐位 坐骨结节坐骨结节 10 75Lindan等报告：等报告：第十页，讲稿共三十六页哦压力压力（kPa/mmHg）持续时间持续时间 组织损伤
3、组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化 压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低第十一页，讲稿共三十六页哦病人体位移动或下滑病人体位移动或下滑摩擦力摩擦力第十二页，讲稿共三十六页哦压力摩擦力压力摩擦力 剪切力剪切力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。第十三页，讲稿共三十六页哦（二）皮肤受潮湿的刺激二）皮肤受潮湿的刺激原因原因潮湿潮湿压疮压疮表皮软化，抵抗力降低表皮软化，抵抗力降低第十四页，
4、讲稿共三十六页哦（三）全身营养不良（三）全身营养不良原因原因压疮发生的压疮发生的内因内因第十五页，讲稿共三十六页哦营养不良的危险因素营养不良的危险因素疾病疾病进食少，食欲下降进食少，食欲下降牙齿缺失或口腔疾患牙齿缺失或口腔疾患经济困难经济困难服用多种药物服用多种药物体重减轻体重减轻生活不能自理生活不能自理年龄大年龄大第十六页，讲稿共三十六页哦延缓伤口的愈合延缓伤口的愈合年老体弱年老体弱长期消耗性疾病长期消耗性疾病恶病质病人恶病质病人消化吸收障碍者消化吸收障碍者营养不良营养不良机体免疫力下降机体免疫力下降低蛋白血症低蛋白血症大量消耗承受大量消耗承受压力的脂肪垫压力的脂肪垫压压疮易发疮易发第十七页
5、，讲稿共三十六页哦发生压疮的危险人群发生压疮的危险人群老年人神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳肥胖水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人第十八页，讲稿共三十六页哦易受压部位及骨隆突处易受压部位及骨隆突处易受压部位及骨隆突处易受压部位及骨隆突处坐位：坐位：坐骨结节、肩胛骨、坐骨结节、肩胛骨、足跟、肘部等。足跟、肘部等。第十九页，讲稿共三十六页哦仰卧位：仰卧位：枕部、肩岬骨、肘、肋、枕部、肩岬骨、肘、肋、骶骨、足跟。骶骨、足跟。第二十页，讲稿共三十六页哦俯卧式：俯卧式：颊部、耳、肩峰、颊部、耳、肩峰、女性乳房、男性生殖器、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。髂嵴、膝
6、部、脚趾。第二十一页，讲稿共三十六页哦 侧卧式：侧卧式：耳、肩峰、肋骨、骰骨大粗隆耳、肩峰、肋骨、骰骨大粗隆 内外髁、内外踝内外髁、内外踝。第二十二页，讲稿共三十六页哦压疮风险评估量表压疮风险评估量表压压疮疮预预测测风风险险量量表表Braden评估表评估表Norton评估表评估表Andersen评估表评估表Waterlow评估表评估表第二十三页，讲稿共三十六页哦BradenBraden评估表评估表评分内容评分内容 评分标准评分标准 1分分 2分分 3分分 4分分感觉感觉 完全受限完全受限 非常受限非常受限 轻度受限轻度受限 未受损害未受损害潮湿潮湿 持久潮湿持久潮湿 非常潮湿非常潮湿 偶尔潮湿
7、偶尔潮湿 很少潮湿很少潮湿活动活动 卧床不起卧床不起 局限于椅局限于椅 偶尔步行偶尔步行 经常步行经常步行移动移动 完全不能完全不能 严重受限严重受限 轻度受限轻度受限 不受限不受限营养营养 非常差非常差 可能不足可能不足 适当适当 良好良好摩擦和剪切力摩擦和剪切力 有问题有问题 有潜在问题有潜在问题 无明显问题无明显问题总分总分:第二十四页，讲稿共三十六页哦waterlowwaterlow评估表评估表第二十五页，讲稿共三十六页哦 项目项目 得分得分 体型体型 正常正常 0 超过正常超过正常 1 肥胖肥胖 2 低于正常低于正常 3皮肤类型皮肤类型 健康健康 0 薄如纸薄如纸 1 干燥干燥 1
8、水肿水肿 1 潮湿潮湿 1 颜色差颜色差 2 破裂破裂/红斑红斑 3性别性别 男男 1 女女 2大手术大手术/创伤创伤 整形外科整形外科/脊椎脊椎 5 手术时间手术时间2 h 5 手术时间手术时间8 h 8 项目项目 得得分分 年龄年龄(岁岁)141449 149 1 50 5064 264 2 65 6574 374 3 75 7580 480 4 81 5 81 5控便能力控便能力 完全控制完全控制/导尿导尿 0 偶有失禁偶有失禁 1 大便失禁大便失禁 2 大小便失禁大小便失禁 3药物治疗药物治疗 长期应用细胞长期应用细胞 毒性毒性/大剂量糖大剂量糖 4 皮质激素、抗皮质激素、抗 生素生素
9、项目项目 得得分分运动能力运动能力 完全完全 0 烦躁烦躁 1 冷漠的冷漠的 2 限制的限制的 3 卧床不起的卧床不起的 4 受限于坐位受限于坐位 5组织营养状态组织营养状态 恶液质恶液质 8 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 5 外周血管质外周血管质 5 贫血贫血 2 吸烟吸烟 1神经系统缺陷神经系统缺陷 糖尿病糖尿病 46 运动运动/感觉缺陷感觉缺陷 46 截瘫截瘫 46第二十六页，讲稿共三十六页哦Andersen危险指标记分法危险指标记分法8 8个危险因素：个危险因素：绝对性危险因素：绝对性危险因素：昏迷、脱水、瘫痪；昏迷、脱水、瘫痪；相对性危险因素：相对性危险因素：年龄年龄7070岁岁 活
10、动受限活动受限 尿便失禁尿便失禁 明显消瘦明显消瘦 骨突处发红骨突处发红判定标准：判定标准：33时发生压疮的危险性极高时发生压疮的危险性极高第二十七页，讲稿共三十六页哦 诺顿评分诺顿评分第二十八页，讲稿共三十六页哦NortonNorton评估表评估表身体状况：目前的病情、健康状况、营养、身体状况：目前的病情、健康状况、营养、体温，毛细血管充盈情况。体温，毛细血管充盈情况。良好良好 4 4病情稳定病情稳定,一般情况良好一般情况良好,营养营养 良好良好一般一般 3 3病情稳定病情稳定,营养中等营养中等较差较差 2 2病情不稳定病情不稳定,一般情况差一般情况差极差极差 1 1病情严重病情严重第二十九
11、页，讲稿共三十六页哦诺顿评分诺顿评分身体状况评分身体状况评分第三十页，讲稿共三十六页哦 精神状态：意识水平和定向力精神状态：意识水平和定向力觉醒觉醒 4 4定向力良好定向力良好,对周围事物反应灵敏对周围事物反应灵敏淡漠淡漠 3 3定向力尚可定向力尚可,反应迟钝，被动。反应迟钝，被动。模糊模糊 2 2有时有定向力障碍，沟通对话不有时有定向力障碍，沟通对话不 适当。思维活动缺乏。适当。思维活动缺乏。昏迷昏迷 1 1意识丧失，无自主运动。意识丧失，无自主运动。NortonNorton评估表评估表第三十一页，讲稿共三十六页哦 活动情况活动情况活动自如活动自如 4 4活动自如活动自如,不需帮助不需帮助扶
12、助行走扶助行走 3 3行走时需要扶助行走时需要扶助能坐轮椅能坐轮椅 2 2能下床能下床,但仅能坐但仅能坐卧床不起卧床不起 1 1不能下床不能下床NortonNorton评估表评估表第三十二页，讲稿共三十六页哦 肢体活动范围肢体活动范围运动自如运动自如 4 4完全不受限制完全不受限制轻度受限轻度受限 3 3需人稍微协助才能翻身需人稍微协助才能翻身严重受限严重受限 2 2无人协助下无法翻身无人协助下无法翻身 完全受限完全受限 1 1完全不能活动完全不能活动,不能改变体位不能改变体位NortonNorton评估表评估表第三十三页，讲稿共三十六页哦 大小便失禁膀胱和直肠控制情况大小便失禁膀胱和直肠控制
13、情况未发生未发生 4 4分膀胱和直肠完全自控，分膀胱和直肠完全自控，或停留尿管或停留尿管偶尔发生偶尔发生 3 3分分1 1 2 2次次/天天小便失禁小便失禁 2 2分分3 3 6 6次次/天天大小便均失禁大小便均失禁 1 1分大小便均失禁分大小便均失禁NortonNorton评估表评估表第三十四页，讲稿共三十六页哦15-1915-19分：发生压疮的机会较小分：发生压疮的机会较小12-1412-14分：有发生压疮的高危险分：有发生压疮的高危险1212分以下：极有可能发生压疮（分以下：极有可能发生压疮（48%48%）判定标准判定标准第三十五页，讲稿共三十六页哦感谢大家观看第三十六页，讲稿共三十六页哦