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1、压疮风险评估(pn)表的使用 熊让第一页，共44页。压疮预防(yfng)全球概况1.压疮的预防现状及问题分析 护士(h shi)的知识和态度影响压疮预防的效果预防措施不一致影响预防效果特殊床垫使用不及时，及恰当影响预防效果第二页，共44页。压疮预防(yfng)全球概况2.全球压疮预防指南的制定美国健康保健(bojin)政策与研究暑（AHCPR)与美国压疮专家组（APUAP)欧洲压疮专家组（EPUAP)新加坡卫生部第三页，共44页。压疮预防(yfng)全球概况3.全球执行(zhxng)指南情况荷兰德园美国中国第四页，共44页。压疮预防(yfng)全球概况压疮预防主要包括两步：识别处于危险状态的患
2、者对已经识别为处于危险的患者采取有效措施策略有效的预防策略包括识别危险因素，降低压力作用，评估营养状况，避免过多卧床(w chun)休息和长期的坐位，以为保持皮肤的完整性。第五页，共44页。压疮预防(yfng)现状及问题分析护士的知识和态度(ti du)影响压疮预防的效果预防措施不一致影响预防效果压疮低估、预测结果不准确影响预防效果特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果第六页，共44页。压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有哪些危险因子，提供(tgng)预防性护理措施加以防范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理质量第七页，共44页。第八页，共44页。压疮预防主要(zhyo)包括两步1.识别处于
3、危险状态的患者2.对已经识别为处于危险的患者采取有效预防策略有效的预防策略包括识别危险因素、降低压力作用(zuyng)、评估营养状态、避免过多卧床休息和长期的坐位、以及保持皮肤的完整性第九页，共44页。护理(hl)目标评估患者是否存在发生压疮的危险(wixin)因素，筛选出发生压疮的高危人群，为医护人员采取相应的预防措施提供依据第十页，共44页。常用(chn yn)压疮评估表目前使用最多的压疮危险评估(pn)表有Braden、Waterlow、Norton等评估(pn)工具。每种评估(pn)工具都由其理论根据第十一页，共44页。适用范围压疮评估表压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、适用于存在感
4、觉运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素；或是龄、消瘦、水肿等疾病因素；或是(hu sh)存在生活自理能力不足。缺乏自我护存在生活自理能力不足。缺乏自我护理概念的患者。理概念的患者。第十二页，共44页。Norton压疮发生(fshng)危险因素评估表根据5个因素(yn s)作评估：身体状况、精神状况、活动力、移动力及失禁情况第十三页，共44页。Norton压疮发生危险(wixin)因素评估表第十四页，共44页。评估(pn)方法评估在6h内完成，危险组48-72h后复评，无危险组1周后复评出现病情变化是随时复评长期(chngq)
5、住院并卧床的患者应在入院时进行评估和护理，此后第一个月每周评估一次，之后每月评估一次，当患者发生病情变化随时评估第十五页，共44页。Norton量表评分量表评分(png fn)总分总分14分提示分提示为中度危险；为中度危险；12分为高度危险分为高度危险第十六页，共44页。Braden评估(pn)表根据6个被认为是压疮发生最主要的危险因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况(zhungkung)、营养状况(zhungkung)、摩擦力和剪切力感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力评估组织对压力的耐受性第十七页，共
6、44页。Braden评估(pn)表第十八页，共44页。Braden评估(pn)表应用于一般内外科病患，其切入点为18分（有压疮发生危险的诊断界值），分数低表示危机增加卧床患者(hunzh)，截瘫患者(hunzh)大小便失禁患者(hunzh)，坐轮椅患者(hunzh)大手术后患者(hunzh)营养不良、病危、病重患者(hunzh)，意识不清患者(hunzh)第十九页，共44页。此表评估(pn)表说明Braden量表得分量表得分15-18分提示分提示(tsh)轻度危险；轻度危险；13-14分提示分提示(tsh)中度危险；中度危险；10-12分提示分提示(tsh)高度危险，高度危险，9分提示分提示(
7、tsh)极度危险。极度危险。第二十页，共44页。评估(pn)方法患者入院时应用waterlow压疮危险因素评估表进行评分一般情况：性别、年龄(ninlng)、体型、体重与身高、皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊药物、吸烟、外科创伤第二十一页，共44页。评估有效评估有效(yuxio)时间为术后时间为术后24h内内第二十二页，共44页。体型体型(txng)正常偏胖肥胖消瘦实测体重(a)标准体重(b)（a-b）/a10%a 比b+1020%a 比b增加20%a 比b 1020%20%明显消瘦第二十三页，共44页。危险危险(wixin)部位的皮肤类型部位的皮肤类型
8、正常菲薄干燥水肿皮肤颜色、湿度、弹性正常皮肤紧张发亮/肌肉萎缩，皮肤变薄无汗时皮肤异常干燥皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多第二十四页，共44页。控便能力控便能力(nngl)正常正常/留置尿管：二便完全自控留置尿管：二便完全自控/小便失控，小便失控，但已。但已。留尿管。留尿管。偶失禁偶失禁(shjn)：二便基本自控，偶有尿：二便基本自控，偶有尿/大大便失控便失控腹泻腹泻/尿尿/大便失禁大便失禁(shjn)：大便或小便失：大便或小便失禁禁(shjn)或有腹泻或有腹泻大小便失禁大小便失禁(shjn)：二便均失禁：二便均失禁(shjn)。第二十五页，共44页。活动活动(hu dng)情况情况正常
9、：意识清楚，身体活动自如，不受限制，正常：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位。自主体位。躁动躁动(zodng)：意识模糊，烦躁不安，不自：意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多主活动增多活动少：意识淡漠，懒动活动少：意识淡漠，懒动活动受限：不能随意调整活动受限：不能随意调整/改变体位改变体位活动迟缓活动迟缓/牵引：存在感觉牵引：存在感觉/运动功能障碍，运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或医疗限制自主变换体位能力减弱或医疗限制第二十六页，共44页。活动活动(hu dng)情况情况固定体位：强迫体位和被动体位等不会自主固定体位：强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要求变换体位变换体位或者要
10、求变换体位强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫(bi p)采取某种特殊体位采取某种特殊体位 注：活动情况是单一的选项注：活动情况是单一的选项第二十七页，共44页。饮食饮食(ynsh)与食欲与食欲禁食：长期禁食禁食：长期禁食2天以上天以上(yshng)厌食：无食欲或其他原因，患者不愿进食厌食：无食欲或其他原因，患者不愿进食第二十八页，共44页。组织组织(zzh)营养不良营养不良恶液质：指极度消瘦者。恶液质：指极度消瘦者。心衰：指伴临床症状的心功能不全。心衰：指伴临床症状的心功能不全。外周血管病：指心脏以外的血管病。外周血管病：指心脏以外的血管病。贫血贫血(pnxu)：成人
11、：成人HB12g/dL,女女 11dL，孕妇孕妇 10dL抽烟：为每天吸烟一支且持续抽烟：为每天吸烟一支且持续1年或以上。年或以上。第二十九页，共44页。神经性障碍神经性障碍(zhng i)多发性硬化症：一种青壮年起病的中枢神经多发性硬化症：一种青壮年起病的中枢神经(zhngshshnjng)系统炎性脱髓鞘病，其系统炎性脱髓鞘病，其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。感觉障碍：指机体对各种形式的刺激无感知、感觉障碍：指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合症。感知减退或异常的一组综合症。第三十页，共44页。药物(yow)治疗大剂量类固醇
12、大剂量类固醇:肾上腺皮质激素是由胆固醇转肾上腺皮质激素是由胆固醇转化而成，包括：糖皮质激素、盐皮质激素、化而成，包括：糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。性激素。细胞细胞(xbo)毒性药：指在细胞毒性药：指在细胞(xbo)分裂分裂时能够选择性杀死细胞时能够选择性杀死细胞(xbo)的药物，如环的药物，如环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等。磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等。第三十一页，共44页。Waterlow压疮危险(wixin)评估表评分10-14分为轻度危险，15-19分为高危组，20分以上为极高危险。量表纳入了手术(shush)创伤、神经缺陷、组织营养、特殊用药等具体指标，体现了疾病和医疗因素在压疮形
13、成中的作用，从而表现出良好的区分和预测作用第三十二页，共44页。Waterlow压疮危险(wixin)评估表量表突出了老年人群活动减少或受限、自觉能力下降或丧失等得特殊危险(wixin)因素，因此在该人群的压疮预测中具有良好的预测能力适用于ICU、第三十三页，共44页。压疮危险(wixin)评估工具护士可根据病人特点与需要选择其中一种(y zhn)评估工具护理人员在应用各种量表时，除考虑其方便性及使用性外，在评估病人时亦应对量表中未列入的项目，加以评估第三十四页，共44页。压疮发生危险(wixin)的评估20极高度(god)危险,每天评估一次，符合条件就申报难免压疮。15-19分为压疮发生的高
14、度(god)危险，每周评估三次。10-14分压疮发生的轻度危险，每周评估一次。分第三十五页，共44页。怀疑深层组织(zzh)损伤 皮下软组织受压力及或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫色；表皮原整或呈现充血的水泡。该部分组织在之前可能有疼痛、坚实(jinsh)、柔软、潮湿或与比邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现第三十六页，共44页。压疮分期(fn q)及处理期：皮肤完整，指压无苍白变化(binhu)的皮肤，常在骨隆突处皮肤出現局限红斑期。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的顔色可能和周围的皮肤不同。第三十七页，共44页。压疮分期(fn q)及处理第期：部分真皮厚度的缺失呈现为一個浅的开放的溃疡，
15、并且有一个粉紅色的创伤部位，无组织脫落，也呈现为一个完整(wnzhng)的或开放/破裂的充血性水泡。第三十八页，共44页。压疮分期(fn q)及处理期：失去全层皮肤(p f)组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。组织脱落也可以表现出來，但是组织脫落的深度不太明确。可能包括皮下剥离和瘘道。第三十九页，共44页。压疮分期(fn q)及处理期：失去(shq)全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脫落或焦痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和瘘道。第四十页，共44页。无法界定(ji dn)阶段全皮层缺失，但溃疡基底(j d)被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐
16、色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。第四十一页，共44页。会诊(hu zhn)制度科室内发现高危压疮科室内发现高危压疮/带入或新发压疮，由各科室伤口组成员带入或新发压疮，由各科室伤口组成员/护士长护士长24小时内小时内电话上报护理部及网络填报电话上报护理部及网络填报“广州市番禺疗养院压疮报告表广州市番禺疗养院压疮报告表”至护理部专业委至护理部专业委员会或压疮组组长，同时填写员会或压疮组组长，同时填写“高危压疮评估表高危压疮评估表”/“伤口评估处理表；评估伤口评估处理表；评估为为期的压疮期的压疮24小时内伤口组组长会诊小时内伤口组组长会诊”。凡遇在本科范围内无法解决的伤口凡遇在本科范围内无法解决的伤
17、口/造口、失禁皮肤护理问题，应及时申请会造口、失禁皮肤护理问题，应及时申请会诊；有其他慢性疑难伤口的护士长可与主管医生沟通，建议伤口组会诊协同处诊；有其他慢性疑难伤口的护士长可与主管医生沟通，建议伤口组会诊协同处理理伤口组接到会诊申请，伤口组接到会诊申请，24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理，小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理，并记录，复杂处理前需事先与主管医生沟通。并记录，复杂处理前需事先与主管医生沟通。随访监控疑难伤口、压疮、造口并发症等的发展随访监控疑难伤口、压疮、造口并发症等的发展(fzhn)过程，直至其愈合或过程，直至其愈合或病房护士掌握其处理方法。病房护士掌握其处理方法。第四十二页，共44页。谢谢谢谢(xi xie)！第四十三页，共44页。床头标杆的量角器304560第四十四页，共44页。