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1、关于非酒精性脂肪性关于非酒精性脂肪性肝病的处理肝病的处理第1页，此课件共58页哦2脂肪性肝病（脂肪性肝病（FattyLiverdisease,FLD）肝病领域的新挑战肝病领域的新挑战发达达/发展国家已成展国家已成为第一位第一位/第二位常第二位常见肝病肝病不明原因不明原因ALT升高者升高者42%-90%由由FLD引起引起代代谢综合症（合症（metabolicsyndrome,MS）：同）：同时存在存在以胰以胰岛素抵抗素抵抗为共同共同发病基病基础的代的代谢紊乱及相关紊乱及相关疾病疾病FLD可使可使50岁以下患者寿命以下患者寿命缩短短4年，年，50岁以上者以上者则为10年年多多边缘学科学科约30%原
2、因不明原因不明第2页，此课件共58页哦3非酒精性脂肪性肝病的定义非酒精性脂肪性肝病的定义脂肪肝脂肪肝:当肝内三当肝内三酰甘油甘油储积超超过肝湿重的肝湿重的5%，或低，或低倍倍视野内野内30%以上肝以上肝细胞脂胞脂变非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD):是无是无过量量饮酒史的酒史的FLD包括包括单纯性脂肪肝性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎（非酒精性脂肪性肝炎（NASH)脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化丙型肝炎、丙型肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等所致肝脂肪病、自身免疫性肝病等所致肝脂肪堆堆积以及以及类脂脂质沉沉积病一般不列入此范畴病一般不列入此范畴第3页，此课件共58页哦4 大泡性脂变（H
3、E X400）大泡性脂变（网织+Masson X100）第4页，此课件共58页哦5NAFLD流行病学流行病学调研人群研人群患病率（患病率（%）普通人群普通人群B超普超普查16.4-23CT扫描描9.7ALT增高增高2.8肝活肝活检15-39意外死亡后尸意外死亡后尸检15.6-24肥胖肥胖40-1002型糖尿病型糖尿病/糖耐量异常糖耐量异常20-75高脂血症高脂血症20-81不明原因不明原因转氨氨酶血症血症42-90第5页，此课件共58页哦6NASH发生肝硬化的危险因素发生肝硬化的危险因素肝活肝活检发现纤维化和化和铁负荷荷过重是重是预示肝硬化示肝硬化的两个独立危的两个独立危险因素，肝因素，肝纤维
4、化明化明显和和/或或桥状状纤维化是化是NASH快速快速进展展为肝硬化的肝硬化的标志志年年龄50岁内内脏性性肥胖特肥胖特别是是体重反复波体重反复波动血糖控制不好的糖尿病血糖控制不好的糖尿病AST/ALT1、ALT2倍正常上限、倍正常上限、TG1.7mmol/L第6页，此课件共58页哦7非酒精性脂肪性肝病（广义）的病因非酒精性脂肪性肝病（广义）的病因胰胰岛素抵抗相关因素素抵抗相关因素：肥胖、糖尿病、高脂血症：肥胖、糖尿病、高脂血症手手术相相关关因因素素：空空回回肠旁旁路路术、胃胃成成形形术、广广泛泛小小肠切切除除术、胆胰胆胰转向向术营养养代代谢因因素素：全全胃胃肠外外营养养、营养养不不良良、吸吸收
5、收不不良良综合症、快速减重、先天性代合症、快速减重、先天性代谢缺陷缺陷药物物：皮皮质类固固醇醇、雌雌激激素素、碘碘胺胺酮、冠冠心心宁宁、氯喹、水水杨酸、四酸、四环素、氨甲喋呤素、氨甲喋呤肝毒性物肝毒性物：四：四氯化碳、磷、化碳、磷、铁、铜、毒物、毒物综合症合症其它其它：妊娠脂肪肝、：妊娠脂肪肝、Reyes综合症、合症、Weber-Chrishan病病丙肝病毒丙肝病毒第7页，此课件共58页哦8NAFLD发生机制发生机制:“两次打击两次打击”初次打击初次打击：各种病因造成的脂肪肝各种病因造成的脂肪肝共同特征共同特征：伴有胰岛素抵抗伴有胰岛素抵抗基基础础机机制制：线线粒粒体体功功能能不不全全-反反应
6、应性性氧氧化化物物（ROS）形成）形成第第二二次次打打击击：激激起起脂脂肪肪肝肝发发生生坏坏死死、炎炎症症、纤纤维维化化基础机制基础机制：ROS-ROS-脂质过氧化加剧脂质过氧化加剧附附 加加 打打 击击：饮饮 酒酒、药药 物物、内内 毒毒 素素、CYP2E1CYP2E1、PPARPPAR、TNF-TNF-、铁铁沉沉着着、遗遗传传因素因素第8页，此课件共58页哦9第一次打击胰岛素抵抗，肝细胞脂质沉积活性氧及其代谢产物增多脂肪酸氧化障碍肝细胞脂质沉积进一步加重持久大量活性氧脂质过氧化反应形成脂质过氧化产物炎症，坏死，纤维化第二次打击第9页，此课件共58页哦10NAFLD的诊断的诊断发现可疑人群：
7、相关危可疑人群：相关危险因素、因素、ALT排除其他肝病：病毒性肝炎、代排除其他肝病：病毒性肝炎、代谢性肝病、性肝病、药物物性肝病、自身免疫性肝病性肝病、自身免疫性肝病排除排除ALD：饮酒量男酒量男140g/周周女女70g/周周影像学影像学检查：肝：肝脏脂肪浸脂肪浸润程度程度组织学学评估分估分级和分期和分期第10页，此课件共58页哦11临临床床表表现现隐匿起病，症状匿起病，症状轻微，无特异性。微，无特异性。肝肝脏常常轻度度肿大，大，约25%患者有脾患者有脾肿大，大，8%有有暂时性蜘蛛痣及性蜘蛛痣及门脉高脉高压的体征的体征常有肥胖、高血糖、高血脂及高血常有肥胖、高血糖、高血脂及高血压所所谓胰胰岛素
8、抵抗素抵抗综合征四合征四联表表现，四，四联征不一定均具征不一定均具备可伴胆石症、冠心病及痛可伴胆石症、冠心病及痛风等病的表等病的表现第11页，此课件共58页哦12血液生化检查血液生化检查ALT、AST、GGT和和ALP等等：可升高，常：可升高，常见ALT/AST1相关血液生化改相关血液生化改变：高凝状：高凝状态、铁蛋白、蛋白、尿酸、尿酸、ApoA1常升高，支常升高，支链氨基酸下降氨基酸下降血脂血脂：可正常或升高：可正常或升高第12页，此课件共58页哦13肝肝活活检检的的适适应应证证局灶性脂肪肝与局灶性脂肪肝与肿瘤区瘤区别；探探明明某某些些少少见疾疾病病，如如血血色色病病、胆胆固固醇醇酯贮积病病
9、、糖原糖原贮积病等；病等；无症状性可疑无症状性可疑NASH是唯一是唯一诊断手段；断手段；戒戒酒酒后后ALD或或ALD有有不不能能解解释的的临床床或或生生化化异异常常表表现者；者；肥肥胖胖减减少少原原有有体体重重10%后后肝肝酶学学异异常常仍仍持持续者者，需需肝活肝活检寻找其它病因；找其它病因；怀疑不是疑不是单纯肝肝细胞脂胞脂变或疑多病因引起者。或疑多病因引起者。第13页，此课件共58页哦14NAFLD的分级和分期肝肝细胞脂胞脂变程度程度坏死炎症活坏死炎症活动度度纤维化分期化分期第14页，此课件共58页哦15肝肝细细胞胞脂脂变变0级：无无1级：3次次/周周控制体重控制体重改善胰改善胰岛素抵抗、控
10、制血糖素抵抗、控制血糖metformin、TZDs调整血脂紊乱整血脂紊乱慎用贝特特类药物物（PPAR激动剂），他汀他汀类药物（物（PAI-1抑制抑制剂）健康教育以修正不良行健康教育以修正不良行为第21页，此课件共58页哦22合理减肥合理减肥三三项基基础治治疗:预期在期在4-6个月减个月减轻5%-10%的体重的体重药物治物治疗：符合下列三：符合下列三项指征者，可考指征者，可考虑选用西布曲明（食欲抑制用西布曲明（食欲抑制剂）;奥利司他（减少奥利司他（减少营养吸收）养吸收）;利莫那班（利莫那班（选择性性CB1受体拮抗受体拮抗剂）BMI 27伴伴 2个危险因素个危险因素 腰围：男性102cm，女性85
11、cm；TG 150mg/dl（1.69mmol/l）；HDL：男性40mg/dl（1.04mmol/l），女性130/85mmHg；空腹血糖110mg/dl（6.1mmol/l）BMI 30基础治疗基础治疗6月体重下降每月月体重下降每月4.9mmol/L；有；有2个其他危个其他危险因素，因素，LDL-C4.1mmom/L或或TG5.5mmol/L禁忌禁忌证：35岁以下男性或以下男性或绝经期前期前妇女的高女的高脂血症，如无其他危脂血症，如无其他危险因素，可因素，可暂缓治治疗治治疗目目标：LDL-c4.1mmol/L，如有如有2个其他个其他危危险因子存在因子存在3.4mmol/L；TG10ULV或
12、或转氨氨酶3ULV则需停需停药儿童、青少年、妊娠及哺乳期儿童、青少年、妊娠及哺乳期妇女禁用，慎与烟酸和女禁用，慎与烟酸和贝特特类降脂降脂药以及以及环孢素、大素、大环内内酯类抗生素抗生素联用用第54页，此课件共58页哦55应用降血脂药的注意事项应用降血脂药的注意事项定期定期检查：起初：起初3月每月复月每月复查血脂、肝血脂、肝肾功功能、肌酸激能、肌酸激酶和尿酸和尿酸1次，其后次，其后3-6月月1次次及及时调整整：血脂降至接近期望水平：血脂降至接近期望水平时减量减量维持，并考持，并考虑能否停能否停药；无效者；无效者则更更换品品种或种或谨慎慎联合用合用药，甚至，甚至终生用生用药综合防治合防治：重：重视
13、调整整饮食、增加运食、增加运动、修、修正不良行正不良行为等基本治等基本治疗措施，并措施，并让患者了患者了解降血脂解降血脂药物防治脂肪肝的局限性物防治脂肪肝的局限性第55页，此课件共58页哦56存在的问题存在的问题脂肪肝主要脂肪肝主要为肝肝细胞内胞内TG异常蓄异常蓄积，其与，其与高高TG血症的相关性血症的相关性强于高于高TC血症血症理理论上，脂肪肝上，脂肪肝应该用以降低血清用以降低血清TG为主主的的贝特特类降脂降脂药，可是其却有可能加，可是其却有可能加剧肝肝脏脂肪沉脂肪沉积降低降低TC为主的他丁主的他丁类药物物虽对高脂高脂饮食食诱发的脂肪肝有一定防治作用，但其的脂肪肝有一定防治作用，但其对高高T
14、G血症的治血症的治疗效果效果毕竟有限竟有限第56页，此课件共58页哦57抗抗细胞因子胞因子可溶性细胞因子受体可溶性细胞因子受体中和抗细胞因子抗体中和抗细胞因子抗体抗抗TNF-活活性性：抗抗TNF-抗抗体体；Pentoxifyline（已已酮酮可可可可碱碱）：血血粘粘度度、组织氧化、组织氧化、过氧化物、过氧化物、TNF-、ILILS S钙通道阻断通道阻断剂Nimodipine/Nisoldipine：肝肝微微循循环环改改善善，Kupffer细细胞胞活活性性、TNF-及及IL-6减少减少CYP2E1活性活性DiallylSulfide(DAS)：抑抑制制酒酒精精性性肝肝损损伤伤的的脂脂质质过过氧氧化化，血血浆浆羟羟过过氧化物氧化物保保护肝肝细胞胞ATP储备铁螯合螯合剂抗肝抗肝纤维化化探索发展新治疗探索发展新治疗第57页，此课件共58页哦感谢大家观看第58页，此课件共58页哦