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1、非酒精性脂肪性肝病的处理非酒精性脂肪性肝病的处理1现在学习的是第1页，共55页脂肪性肝病（脂肪性肝病（FattyLiverdisease,FLD）肝病领域的新挑战肝病领域的新挑战发达发达/发展国家已成为第一位发展国家已成为第一位/第二位常见肝病第二位常见肝病不明原因不明原因ALT升高者升高者42%-90%由由FLD引起引起代谢综合症（代谢综合症（metabolicsyndrome,MS）：同时存在）：同时存在以胰岛素抵抗为共同发病基础的代谢紊乱及相关疾病以胰岛素抵抗为共同发病基础的代谢紊乱及相关疾病FLD可使可使50岁以下患者寿命缩短岁以下患者寿命缩短4年，年，50岁以上者则岁以上者则为为10
2、年年多边缘学科多边缘学科约约30%原因不明原因不明2现在学习的是第2页，共55页非酒精性脂肪性肝病的定义非酒精性脂肪性肝病的定义脂肪肝脂肪肝:当肝内三酰甘油储积超过肝湿重的当肝内三酰甘油储积超过肝湿重的5%，或低，或低倍视野内倍视野内30%以上肝细胞脂变以上肝细胞脂变非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD):是无过量饮酒史的是无过量饮酒史的FLD包括包括单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎（非酒精性脂肪性肝炎（NASH)脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化丙型肝炎、丙型肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等所致肝脂病、自身免疫性肝病等所致肝脂肪堆积肪堆积以及类脂质沉积病一般不列入此范畴以及
3、类脂质沉积病一般不列入此范畴3现在学习的是第3页，共55页 大泡性脂变（HE X400）大泡性脂变（网织+Masson X100）4现在学习的是第4页，共55页NAFLD流行病学流行病学调研人群调研人群患病率（患病率（%）普通人群普通人群B超普查超普查16.4-23CT扫描扫描9.7ALT增高增高2.8肝活检肝活检15-39意外死亡后尸检意外死亡后尸检15.6-24肥胖肥胖40-1002型糖尿病型糖尿病/糖耐量异常糖耐量异常20-75高脂血症高脂血症20-81不明原因转氨酶血症不明原因转氨酶血症42-905现在学习的是第5页，共55页NASH发生肝硬化的危险因素发生肝硬化的危险因素肝活检发现纤
4、维化和铁负荷过重是预示肝硬化肝活检发现纤维化和铁负荷过重是预示肝硬化的两个独立危险因素，肝纤维化明显和的两个独立危险因素，肝纤维化明显和/或桥或桥状纤维化是状纤维化是NASH快速进展为肝硬化的标志快速进展为肝硬化的标志年龄年龄50岁岁内脏性内脏性肥胖特别是肥胖特别是体重反复波动体重反复波动血糖控制不好的糖尿病血糖控制不好的糖尿病AST/ALT1、ALT2倍正常上限、倍正常上限、TG1.7mmol/L6现在学习的是第6页，共55页非酒精性脂肪性肝病（广义）的病因非酒精性脂肪性肝病（广义）的病因胰岛素抵抗相关因素胰岛素抵抗相关因素：肥胖、糖尿病、高脂血症：肥胖、糖尿病、高脂血症手手术术相相关关因因
5、素素：空空回回肠肠旁旁路路术术、胃胃成成形形术术、广广泛泛小小肠肠切切除除术、胆胰转向术术、胆胰转向术营营养养代代谢谢因因素素：全全胃胃肠肠外外营营养养、营营养养不不良良、吸吸收收不不良良综合症、快速减重、先天性代谢缺陷综合症、快速减重、先天性代谢缺陷药药物物：皮皮质质类类固固醇醇、雌雌激激素素、碘碘胺胺酮酮、冠冠心心宁宁、氯氯喹喹、水杨酸、四环素、氨甲喋呤水杨酸、四环素、氨甲喋呤肝毒性物肝毒性物：四氯化碳、磷、铁、铜、毒物综合症：四氯化碳、磷、铁、铜、毒物综合症其它其它：妊娠脂肪肝、：妊娠脂肪肝、Reyes综合症、综合症、Weber-Chrishan病病丙肝病毒丙肝病毒7现在学习的是第7页，
6、共55页NAFLD发生机制发生机制:“两次打击两次打击”初次打击初次打击：各种病因造成的脂肪肝各种病因造成的脂肪肝共同特征共同特征：伴有胰岛素抵抗伴有胰岛素抵抗基基础础机机制制：线线粒粒体体功功能能不不全全-反反应应性性氧氧化化物物（ROS）形成）形成第二次打击第二次打击：激起脂肪肝发生坏死、炎症、纤维化：激起脂肪肝发生坏死、炎症、纤维化基础机制基础机制：ROS-ROS-脂质过氧化加剧脂质过氧化加剧附附 加加 打打 击击：饮饮 酒酒、药药 物物、内内 毒毒 素素、CYP2E1CYP2E1、PPARPPAR、TNF-TNF-、铁铁沉沉着着、遗遗传因素传因素8现在学习的是第8页，共55页第一次打击
7、胰岛素抵抗，肝细胞脂质沉积活性氧及其代谢产物增多脂肪酸氧化障碍肝细胞脂质沉积进一步加重持久大量活性氧脂质过氧化反应形成脂质过氧化产物炎症，坏死，纤维化第二次打击9现在学习的是第9页，共55页NAFLD的诊断的诊断发现可疑人群：相关危险因素、发现可疑人群：相关危险因素、ALT排除其他肝病：病毒性肝炎、代谢性肝病、药物排除其他肝病：病毒性肝炎、代谢性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病性肝病、自身免疫性肝病排除排除ALD：饮酒量男：饮酒量男140g/周周女女70g/周周影像学检查：肝脏脂肪浸润程度影像学检查：肝脏脂肪浸润程度组织学评估分级和分期组织学评估分级和分期10现在学习的是第10页，共55页临临
8、床床表表现现隐匿起病，症状轻微，无特异性。隐匿起病，症状轻微，无特异性。肝脏常轻度肿大，约肝脏常轻度肿大，约25%患者有脾肿大，患者有脾肿大，8%有暂有暂时性蜘蛛痣及门脉高压的体征时性蜘蛛痣及门脉高压的体征常有肥胖、高血糖、高血脂及高血压所谓胰岛素常有肥胖、高血糖、高血脂及高血压所谓胰岛素抵抗综合征四联表现，四联征不一定均具备抵抗综合征四联表现，四联征不一定均具备可伴胆石症、冠心病及痛风等病的表现可伴胆石症、冠心病及痛风等病的表现11现在学习的是第11页，共55页血液生化检查血液生化检查ALT、AST、GGT和和ALP等等：可升高，常：可升高，常见见ALT/AST1相关血液生化改变相关血液生化
9、改变：高凝状态、铁蛋白、：高凝状态、铁蛋白、尿酸、尿酸、ApoA1常升高，支链氨基酸下降常升高，支链氨基酸下降血脂血脂：可正常或升高：可正常或升高12现在学习的是第12页，共55页肝肝活活检检的的适适应应证证局灶性脂肪肝与肿瘤区别；局灶性脂肪肝与肿瘤区别；探探明明某某些些少少见见疾疾病病，如如血血色色病病、胆胆固固醇醇酯酯贮贮积积病病、糖原贮积病等；糖原贮积病等；无症状性可疑无症状性可疑NASH是唯一诊断手段；是唯一诊断手段；戒戒酒酒后后ALD或或ALD有有不不能能解解释释的的临临床床或或生生化化异异常常表现者；表现者；肥肥胖胖减减少少原原有有体体重重10%后后肝肝酶酶学学异异常常仍仍持持续续
10、者者，需需肝活检寻找其它病因；肝活检寻找其它病因；怀疑不是单纯肝细胞脂变或疑多病因引起者。怀疑不是单纯肝细胞脂变或疑多病因引起者。13现在学习的是第13页，共55页NAFLD的分级和分期肝细胞脂变程度肝细胞脂变程度坏死炎症活动度坏死炎症活动度纤维化分期纤维化分期14现在学习的是第14页，共55页肝肝细细胞胞脂脂变变0级级：无无1级级：3次次/周周控制体重控制体重改善胰岛素抵抗、控制血糖改善胰岛素抵抗、控制血糖metformin、TZDs调整血脂紊乱调整血脂紊乱慎用贝特类药物贝特类药物（PPAR激动剂），他汀类药物（他汀类药物（PAI-1抑制剂）抑制剂）健康教育以修正不良行为健康教育以修正不良行
11、为21现在学习的是第21页，共55页合理减肥合理减肥三项基础治疗三项基础治疗:预期在预期在4-6个月减轻个月减轻5%-10%的体重的体重药物治疗药物治疗：符合下列三项指征者，可考虑选用西布曲明（食欲抑制剂）：符合下列三项指征者，可考虑选用西布曲明（食欲抑制剂）;奥利司他奥利司他（减少营养吸收）（减少营养吸收）;利莫那班（选择性利莫那班（选择性CB1受体拮抗剂）受体拮抗剂）BMI 27伴伴 2个危险因素个危险因素 腰围：男性102cm，女性85cm；TG 150mg/dl（1.69mmol/l）；HDL：男性40mg/dl（1.04mmol/l），女性130/85mmHg；空腹血糖110mg/d
12、l（6.1mmol/l）BMI 30基础治疗基础治疗6月体重下降每月月体重下降每月4.9mmol/L；有；有2个其他危险因素，个其他危险因素，LDL-C4.1mmom/L或或TG5.5mmol/L禁忌证禁忌证：35岁以下男性或绝经期前妇女的高岁以下男性或绝经期前妇女的高脂血症，如无其他危险因素，可暂缓治疗脂血症，如无其他危险因素，可暂缓治疗治疗目标治疗目标：LDL-c4.1mmol/L，如有如有2个其他个其他危险因子存在危险因子存在3.4mmol/L；TG10ULV或转氨酶或转氨酶3ULV则需停药则需停药儿童、青少年、妊娠及哺乳期妇女禁用，慎与烟酸和贝儿童、青少年、妊娠及哺乳期妇女禁用，慎与烟
13、酸和贝特类降脂药以及环孢素、大环内酯类抗生素联用特类降脂药以及环孢素、大环内酯类抗生素联用54现在学习的是第54页，共55页应用降血脂药的注意事项应用降血脂药的注意事项定期检查定期检查：起初：起初3月每月复查血脂、肝肾功月每月复查血脂、肝肾功能、肌酸激酶和尿酸能、肌酸激酶和尿酸1次，其后次，其后3-6月月1次次及时调整及时调整：血脂降至接近期望水平时减量：血脂降至接近期望水平时减量维持，并考虑能否停药；无效者则更换品维持，并考虑能否停药；无效者则更换品种或谨慎联合用药，甚至终生用药种或谨慎联合用药，甚至终生用药综合防治综合防治：重视调整饮食、增加运动、修：重视调整饮食、增加运动、修正不良行为等基本治疗措施，并让患者了正不良行为等基本治疗措施，并让患者了解降血脂药物防治脂肪肝的局限性解降血脂药物防治脂肪肝的局限性55现在学习的是第55页，共55页