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1、关于子宫肉瘤现在学习的是第1页，共29页概述概述l来源于子宫内膜间质、肌层内结缔组织、或子来源于子宫内膜间质、肌层内结缔组织、或子宫平滑肌宫平滑肌l症状不典型，术前诊断困难。症状不典型，术前诊断困难。l恶性程度高，少见，占子宫恶性肿瘤的恶性程度高，少见，占子宫恶性肿瘤的2%-4%，但组织类型较多。，但组织类型较多。现在学习的是第2页，共29页子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤 （leiomyosarcoma，LMS）l子宫肉瘤最常见的病理类型，子宫肉瘤最常见的病理类型，5 年生存率为年生存率为 25%75%。l原发性和继发性原发性和继发性l子宫平滑肌瘤恶变子宫平滑肌瘤恶变0.4%-0.8%肌瘤短期内
2、迅速增大应警惕肌瘤短期内迅速增大应警惕 有学者把快速增长定义为：有学者把快速增长定义为：3-6个月内肌瘤体积增加一倍，研个月内肌瘤体积增加一倍，研究发现对究发现对“快速增长快速增长”者行全子宫切除术后病理确诊为者行全子宫切除术后病理确诊为LMS者仅者仅0.27-2.6%。Robert L et al,Gynecol Oncol.2003现在学习的是第3页，共29页子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)l占子宫肉瘤的占子宫肉瘤的 1%，分为低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤。，分为低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤。l二者的生物学行为及其临床预
3、后相去甚远。二者的生物学行为及其临床预后相去甚远。l低级别低级别 ESS 存在激素依赖性，存在激素依赖性，5 年总生存率年总生存率 80%100%，复发率，复发率 40%60%,通常晚期复发。通常晚期复发。l而高级别而高级别 ESS 缺乏子宫内膜间质异型性，缺乏子宫内膜间质异型性，5 年生存率年生存率 25%55%。lNCCN分类：所称的分类：所称的ESS即为低级别，而高级别亦称为未分化子宫内膜肉瘤即为低级别，而高级别亦称为未分化子宫内膜肉瘤(undifferentiated endometrial sarcoma，UES)Signorelli M et al,Int J Gynecol Ca
4、ncer,2010 现在学习的是第4页，共29页癌肉瘤癌肉瘤l恶性混合性苗勒管肿瘤恶性混合性苗勒管肿瘤(malignant mixed mesodermal tumors,MMMT或或carcinosarcoma，CS)l含癌及肉瘤两种成分，又称癌肉瘤。含癌及肉瘤两种成分，又称癌肉瘤。l预后较差，预后较差，5年生存率约为年生存率约为30%，即使，即使I期患者，期患者，5年生年生存率仅为存率仅为50%左右。左右。lNCCN指南将子宫内膜癌中的浆乳癌、透明细胞癌和指南将子宫内膜癌中的浆乳癌、透明细胞癌和癌肉瘤归在一起，本次不做讨论。癌肉瘤归在一起，本次不做讨论。现在学习的是第5页，共29页分期分期
5、l2009年以前子宫肉瘤无独立的分期标准。年以前子宫肉瘤无独立的分期标准。l2009年年FIGO制定了单独的平滑肌肉瘤和子宫制定了单独的平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期，癌肉瘤仍沿用子宫内膜癌内膜间质肉瘤分期，癌肉瘤仍沿用子宫内膜癌分期。分期。现在学习的是第6页，共29页平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤FIGO分期分期分期分期分期分期I期期肿瘤局限于子宫肿瘤局限于子宫 IIIA期期一处病灶一处病灶 IA期期肿瘤最大直径肿瘤最大直径5cm IIIB期期一处以上病灶一处以上病灶 IB期期肿瘤最大直径肿瘤最大直径5cm IIIC期期 侵犯盆腔和侵犯盆腔和/或腹主动脉或腹主动脉
6、旁淋巴结旁淋巴结II期期肿瘤扩散到盆腔肿瘤扩散到盆腔IV期期 IIA期期侵犯附件侵犯附件 IVA期期侵犯膀胱或直肠侵犯膀胱或直肠 IIB期期侵犯子宫外的其他盆侵犯子宫外的其他盆腔组织腔组织 IVB期期远处转移远处转移III期期肿瘤扩散到腹腔肿瘤扩散到腹腔（侵犯腹腔组织并不（侵犯腹腔组织并不只是凸向腹腔）只是凸向腹腔）现在学习的是第7页，共29页2015年年NCCN指南子宫肉瘤分类指南子宫肉瘤分类l子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉瘤l子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤l高级别（未分化）子宫内膜肉瘤高级别（未分化）子宫内膜肉瘤现在学习的是第8页，共29页NCCN指南证据分级指南证据分级lNCCN（Nati
7、onal Comprehensive Cancer Network）：美国肿瘤综合协作网）：美国肿瘤综合协作网l证据分级：证据分级：I类：基于高水平证据，专家组达成统一共识，推类：基于高水平证据，专家组达成统一共识，推荐应用。荐应用。IIA类：基于稍低水平证据，类：基于稍低水平证据，专家组达成统一共识，专家组达成统一共识，推荐应用。推荐应用。IIB类：基于稍低水平证据，达成共识，分歧不大。类：基于稍低水平证据，达成共识，分歧不大。III类：基于任何水平证据；专家组分歧较大类：基于任何水平证据；专家组分歧较大现在学习的是第9页，共29页治疗前评估治疗前评估l治疗前分为三种情况：治疗前分为三种情况
8、：全子宫或次全宫全子宫或次全宫双附件切除术后确诊的肿瘤双附件切除术后确诊的肿瘤活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤 内膜活检对于诊断子宫壁恶性肿瘤如间质或间叶细胞内膜活检对于诊断子宫壁恶性肿瘤如间质或间叶细胞来源的肿瘤的准确性不足。来源的肿瘤的准确性不足。任何方法确诊的肿瘤任何方法确诊的肿瘤现在学习的是第10页，共29页全子宫或次全宫全子宫或次全宫双附件切除术后确诊双附件切除术后确诊l病理学专家会诊病理学专家会诊l行胸部、腹部及盆腔行胸部、腹部及盆腔CT扫描或扫描或MRI或或PET-CTl对行碎瘤术或存在残留宫颈者，考虑再次手术切除。对行碎瘤术或存在残留宫颈者，考虑再次手术
9、切除。l若残留输卵管或卵巢，考虑再次手术切除，尤其是若残留输卵管或卵巢，考虑再次手术切除，尤其是对于子宫内膜间质肉瘤患者。对于子宫内膜间质肉瘤患者。l术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理。术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理。现在学习的是第11页，共29页活检或肌瘤剔除术后或任何方法确诊的肿瘤活检或肌瘤剔除术后或任何方法确诊的肿瘤l病理学专家会诊病理学专家会诊l行胸部、腹部及盆腔行胸部、腹部及盆腔CT扫描或扫描或MRI或或PET-CTl治疗：分为局限于子宫、已知或可疑子宫外病变、不能治疗：分为局限于子宫、已知或可疑子宫外病变、不能手术者三种情况。手术者三种情况。现在学习的是第12页
10、，共29页肿瘤局限于子宫肿瘤局限于子宫l行全宫行全宫双附件切除术。双附件切除术。l术中发现子宫外病灶的手术切除宜个体化。术中发现子宫外病灶的手术切除宜个体化。l对于生育年龄患者是否行卵巢切除需个体化。对于生育年龄患者是否行卵巢切除需个体化。l术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；l明确为子宫肉瘤时应该完整切除肿瘤，避免使用碎瘤器明确为子宫肉瘤时应该完整切除肿瘤，避免使用碎瘤器(FDA 不鼓励在子宫肌瘤切除术中使用腹腔镜电动分碎术不鼓励在子宫肌瘤切除术中使用腹腔镜电动分碎术)。现在学习的是第13页，共29页已知或怀疑子宫外病变已知或怀疑子宫外病变
11、l是否进行手术：根据症状、病变范围、病灶的可切除是否进行手术：根据症状、病变范围、病灶的可切除性来决定。性来决定。l能手术者行全宫能手术者行全宫双附件切除和转移病灶切除。双附件切除和转移病灶切除。l无法手术切除者根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处无法手术切除者根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理。理。现在学习的是第14页，共29页不能耐受手术者不能耐受手术者l可选择行可选择行 盆腔放疗盆腔放疗近距离放疗近距离放疗 和和/或或化疗化疗 或或激素治疗。激素治疗。现在学习的是第15页，共29页辅助治疗（子宫内膜间质肉瘤）辅助治疗（子宫内膜间质肉瘤）l期可仅观察期可仅观察 或激素治疗或激素治疗*（
12、后者为（后者为2B类证据）；类证据）；l、III和和a期行激素治疗期行激素治疗肿瘤靶向放疗（放疗为肿瘤靶向放疗（放疗为2B类类证据）；证据）；lb期行激素治疗期行激素治疗姑息性放疗。姑息性放疗。*激素治疗包括醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮、芳香化酶抑制激素治疗包括醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮、芳香化酶抑制剂剂（ER/PR阳性的子宫平滑肌肉瘤患者可使用）、阳性的子宫平滑肌肉瘤患者可使用）、GnRHa（2B类证据）类证据）现在学习的是第16页，共29页辅助治疗辅助治疗（子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤）l期可选择：观察或考虑化疗（期可选择：观察或考虑化疗（2B类证据）；类证据）；l和和III
13、期可选择：期可选择：化疗和化疗和/或或肿瘤靶向放疗；肿瘤靶向放疗；la 期行化疗和期行化疗和/或放疗；或放疗；lb 期行化疗期行化疗姑息性放疗姑息性放疗现在学习的是第17页，共29页辅助治疗辅助治疗（子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤）l化疗：可单药或联合化疗（强烈建议临床试验）化疗：可单药或联合化疗（强烈建议临床试验）l联合化疗：吉西他滨联合化疗：吉西他滨/多西紫杉醇（子宫平滑肌肉多西紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选）、多柔比星瘤首选）、多柔比星/异环磷酰胺、多柔比星异环磷酰胺、多柔比星/达卡达卡巴嗪、吉西他滨巴嗪、吉西他滨/达卡巴嗪、吉西他滨达卡巴嗪、吉西他滨/长春瑞滨长春瑞滨
14、l单药化疗：达卡巴嗪单药化疗：达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、多柔比星、表柔比星、吉、吉西他滨、异环磷酰胺西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、帕唑帕尼、脂质体阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、长春瑞滨（替莫唑胺、长春瑞滨（2B）及多西紫杉醇（）及多西紫杉醇（3级）。级）。现在学习的是第18页，共29页辅助治疗（放疗）辅助治疗（放疗）l肿瘤靶向放疗：靶向已知或可疑肿瘤病灶，可以包括外肿瘤靶向放疗：靶向已知或可疑肿瘤病灶，可以包括外照射和照射和/或近距离放疗，一般来说，肿瘤靶向外照射靶区位于或近距离放疗，一般来说，肿瘤靶向外照射靶区位于盆腔盆腔腹主动脉旁腹主动脉旁LN区域，近距离放疗靶区可位于完整的子宫区域
15、，近距离放疗靶区可位于完整的子宫或子宫切除后的阴道（更常见）。或子宫切除后的阴道（更常见）。l盆腔放疗：靶向所有的病变、髂总动脉下端、髂内动脉、髂外动盆腔放疗：靶向所有的病变、髂总动脉下端、髂内动脉、髂外动脉、宫旁、阴道上段脉、宫旁、阴道上段/阴道旁组织、骶前淋巴结（累及宫旁时）阴道旁组织、骶前淋巴结（累及宫旁时）。扩大野放疗应该包括盆腔、髂总动脉干及腹主动脉旁淋。扩大野放疗应该包括盆腔、髂总动脉干及腹主动脉旁淋巴结区域，上界至少为肾血管水平。巴结区域，上界至少为肾血管水平。现在学习的是第19页，共29页术后随访术后随访l前前2年每年每3月随访一次，以后每月随访一次，以后每6-12个月随访一次
16、；个月随访一次；l前前2-3年可考虑每年可考虑每3-6个月行个月行CT检查（胸部检查（胸部/腹部腹部/盆腔），盆腔），后后2年每半年检查一次，然后每年一次。年每半年检查一次，然后每年一次。l有临床指征时行其他影像学检查（有临床指征时行其他影像学检查（MRI/PET）。）。l需进行健康宣教。需进行健康宣教。现在学习的是第20页，共29页术后复发（阴道局部复发）术后复发（阴道局部复发）l既往未接受放疗者，可选择既往未接受放疗者，可选择手术探查手术探查+病灶切除病灶切除术中放疗（术中放疗证据为术中放疗（术中放疗证据为3级）及术前放级）及术前放疗疗l病灶仅局限在阴道或扩散到阴道外，但仅限于盆腔时，术后
17、行肿瘤靶向放疗。若病灶仅局限在阴道或扩散到阴道外，但仅限于盆腔时，术后行肿瘤靶向放疗。若已扩散至盆腔外，可行化疗，子宫内膜间质肉瘤可行激素治疗；已扩散至盆腔外，可行化疗，子宫内膜间质肉瘤可行激素治疗；肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗化疗或激素治疗（激素治疗仅适用于子宫内膜间质化疗或激素治疗（激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤）肉瘤）。l既往曾接受放疗者，可选择既往曾接受放疗者，可选择l手术探查手术探查+病灶切除病灶切除术中放疗（放疗证据为术中放疗（放疗证据为3级）级）化疗或化疗或化疗或化疗或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）或肿瘤靶向放疗。肿瘤靶向放疗。现在学习的是第
18、21页，共29页术后复发（孤立转移灶）术后复发（孤立转移灶）l可切除者可考虑手术切除或其他局部消融治疗：术后考虑可切除者可考虑手术切除或其他局部消融治疗：术后考虑化疗或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），或术后放化疗或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），或术后放疗；疗；l不可切除病灶者行化疗不可切除病灶者行化疗姑息性放疗（若病变缓解可考姑息性放疗（若病变缓解可考虑手术），或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），虑手术），或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），或姑息性放疗。或姑息性放疗。现在学习的是第22页，共29页术后复发（播散转移灶）术后复发（播散转移灶）l子宫内膜间质肉瘤行激素治疗子宫内膜间
19、质肉瘤行激素治疗姑息性放疗或支持姑息性放疗或支持治疗。治疗。l其他组织类型肉瘤行化疗其他组织类型肉瘤行化疗姑息性放疗或支持治疗。姑息性放疗或支持治疗。现在学习的是第23页，共29页子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤LMSlLMS患者是否行双侧附件切除及淋巴结切除目前还存在一患者是否行双侧附件切除及淋巴结切除目前还存在一定争议。定争议。l病灶局限于子宫且尚未绝经的女性可能没必要切除肉眼病灶局限于子宫且尚未绝经的女性可能没必要切除肉眼下正常的卵巢下正常的卵巢。l对病灶局限于子宫的患者不建议常规行淋巴结清扫术，对病灶局限于子宫的患者不建议常规行淋巴结清扫术，除除非术中发现非术中发现增大的淋巴结或出现子宫外
20、病灶增大的淋巴结或出现子宫外病灶。l对于术后意外诊断为对于术后意外诊断为LMS的患者不建议行二次手术来对淋的患者不建议行二次手术来对淋巴结进行评估巴结进行评估Leitao MM et al,Gynecol Oncol.2003。现在学习的是第24页，共29页子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤LMS文献复习文献复习作者作者例数例数卵巢卵巢淋巴结淋巴结Kapp DS,Cancer,20081396SEER切除卵巢切除卵巢PFS 66.2%，保留，保留卵巢卵巢PFS 72.3%（P0.05）淋巴结转移率为淋巴结转移率为6.6%（23/348），行或不行），行或不行淋巴结清扫术患者的淋巴结清扫术患者的PFS
21、为为61.9%和和66.9%（P0.05）Robert L,Gynecol Oncol.200320829例保留卵巢，保留卵巢并例保留卵巢，保留卵巢并不影响无瘤生存率。不影响无瘤生存率。淋巴结阳性率为淋巴结阳性率为11%（4/36），其中），其中3例患者例患者有子宫外病灶。有子宫外病灶。Leitao MM,Gynecol Oncol.2003108病灶局限于子宫者卵巢转移病灶局限于子宫者卵巢转移率为率为2.8%(2/71)，扩散至子，扩散至子宫外者宫外者5.4%（2/37）（）（P0.05）淋巴结转移率为淋巴结转移率为8.1%（3/37），均发生在扩），均发生在扩散至子宫外且淋巴结增大者；散至
22、子宫外且淋巴结增大者；淋巴结转移与否与子宫外病淋巴结转移与否与子宫外病灶相关灶相关.现在学习的是第25页，共29页子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉瘤l是否行双侧附件切除及淋巴结切除尚无定论。是否行双侧附件切除及淋巴结切除尚无定论。l有学者考虑其激素敏感性建议行附件切除术，但亦有文献表有学者考虑其激素敏感性建议行附件切除术，但亦有文献表明保留卵巢不影响生存率明保留卵巢不影响生存率。Shah JP,Obstet Gynecol,2008l早期低级别子宫内膜间质肉瘤的淋巴结转移率早期低级别子宫内膜间质肉瘤的淋巴结转移率0-16%之间，对之间，对于早期低级别患者没必要行系统淋巴结清扫术，除非术于早期低级
23、别患者没必要行系统淋巴结清扫术，除非术中发现明显的淋巴结转移病灶。中发现明显的淋巴结转移病灶。Signorelli M et al,Int J Gynecol Cancer,2010 现在学习的是第26页，共29页子宫内膜间质肉瘤文献复习（子宫内膜间质肉瘤文献复习（1）Signorelli M et al,Int J Gynecol Cancer,2010;20:1363-1366 现在学习的是第27页，共29页子宫内膜间质肉瘤文献复习（子宫内膜间质肉瘤文献复习（2）低级别低级别ESS高级别高级别ESS例数例数384320平均年龄平均年龄48.560.5淋巴结转移率淋巴结转移率7%（7/100
24、）18%(26/143)总生存期和总生存期和5年年PFS188个月；个月；92%59个月；个月；25%淋巴结切除与淋巴结切除与PFS淋巴结切除与否对淋巴结切除与否对PFS无影响，无影响，淋巴结阳性淋巴结阳性PFS为为85.7%，淋巴，淋巴结阴性结阴性PFS为为95.2%（P0.05）淋巴结转移患者的预后要更淋巴结转移患者的预后要更差差附件切除与附件切除与PFS附件切除与否对附件切除与否对PFS无影响，切无影响，切除和未切除附件者除和未切除附件者PFS为为92%和和94%（P0.05）附件切除与否无影响附件切除与否无影响Shah JP,Obstet Gynecol,2008；112（5）现在学习的是第28页，共29页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第29页，共29页