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1、1 1关于功能失调性子宫出血的诊断和治疗关于功能失调性子宫出血的诊断和治疗第一页，讲稿共五十一页哦2 2目的要求：目的要求：1了解功血的主要病因及出血原理了解功血的主要病因及出血原理2了解其鉴别诊断要点了解其鉴别诊断要点3熟悉功血的临床类型及其表现和特征熟悉功血的临床类型及其表现和特征4熟悉功血的治疗原则与治疗措施熟悉功血的治疗原则与治疗措施5掌握功血的常用诊断方法掌握功血的常用诊断方法 2 2 2 2第二页，讲稿共五十一页哦3 3重重 点：点：无排卵型功血、功血的常用诊断方法无排卵型功血、功血的常用诊断方法思考题：思考题：1无排卵功血的病理类型有那些？无排卵功血的病理类型有那些？2青春期功血
2、与围绝经期功血的病理生理和治疗原则有什青春期功血与围绝经期功血的病理生理和治疗原则有什 么不同？么不同？3 3 3 3第三页，讲稿共五十一页哦4 4功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血简称：功血简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血起的异常子宫出血 目前有的杂志建议废除功血目前有的杂志建议废除功血,而改为子而改为子宫异常出血宫异常出血4 4 4 4第四页，讲稿共五十一页哦5 5分分 类类无排卵性功能失调性子宫出血（多指更年期及青春期）无排卵性功能失调性子宫出血（多指更年期及青
3、春期）(anovulatory dysfunctional uterine bleeding)(anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月经失调排卵性月经失调 （指生育期）（指生育期）(ovulatory menstrual dysfunction)(ovulatory menstrual dysfunction)5 5 5 5第五页，讲稿共五十一页哦6 6无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理病因和病理生理 子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变 临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗6 6 6 6第六页，讲稿共五十一页哦7
4、 7无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体垂体垂体-卵巢轴卵巢轴卵巢轴卵巢轴功能调节功能调节功能调节功能调节靶细胞效应异常靶细胞效应异常靶细胞效应异常靶细胞效应异常卵巢不排卵卵巢不排卵卵巢不排卵卵巢不排卵7 7 7 7第七页，讲稿共五十一页哦8 8青春期功血青春期功血在青春期：在青春期：下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSHFSH呈持续低水平呈持续低水平 无促排卵性无促排卵性LHLH高峰形成高峰形成 不排卵不排卵8 8
5、8 8第八页，讲稿共五十一页哦9 9绝经过渡期功血绝经过渡期功血在绝经过渡期：在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻卵泡发育受阻 不能排卵不能排卵9 9 9 9第九页，讲稿共五十一页哦1010低水平雌激素维持低水平雌激素维持在阈值水平在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素突破性出血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性内膜增厚但不
6、牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效高水平雌激素且维持在有效浓度浓度10101010第十页，讲稿共五十一页哦1111子宫内膜出血自限机制缺陷子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常血管结构与功能异常凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常血管舒张因子异常11111111第十一页，讲稿共五十一页哦1212子宫内膜病理改变子宫内膜病
7、理改变子宫内膜增生症（子宫内膜增生症（endometrial hyperplasiaendometrial hyperplasia）（1 1）单纯型增生（）单纯型增生（simple hyperplasiasimple hyperplasia）（2 2）复杂型增生（）复杂型增生（complex hyperplasiacomplex hyperplasia）（3 3）不典型增生（）不典型增生（atypical hyperplasiaatypical hyperplasia）12121212第十二页，讲稿共五十一页哦1313子宫内膜单纯型增生子宫内膜单纯型增生13131313第十三页，讲稿共五十一页
8、哦1414子宫内膜复杂型增生子宫内膜复杂型增生14141414第十四页，讲稿共五十一页哦1515子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生15151515第十五页，讲稿共五十一页哦1616子宫内膜增生症子宫内膜增生症增生期子宫内膜增生期子宫内膜 （proliferative phase endometriumproliferative phase endometrium）萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 （atrophic endometriumatrophic endometrium）16161616第十六页，讲稿共五十一页哦1717临床表现临床表现子宫不规则出血：子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长
9、短不一，经量不定或增多、甚至大量出血月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适出血期间无腹痛或其他不适继发贫血继发贫血大量出血可导致休克大量出血可导致休克17171717第十七页，讲稿共五十一页哦1818异常子宫出血分类异常子宫出血分类 月经过多：月经过多：月经过多：月经过多：周期规则，但经期延长（周期规则，但经期延长（77日）或日）或经量过多（经量过多（80ml80ml）经量过多：经量过多：经量过多：经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多周期规则，经期正常，但经量过多 子宫不规则出血过多：子宫不规则出血过多：子宫不规则出血过多：子宫不规则出血过多：周期
10、不规则，经期延长，经量过多周期不规则，经期延长，经量过多 子宫不规则出血：子宫不规则出血：子宫不规则出血：子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量周期不规则，经期可延长而经量正常正常 月经过频：月经过频：月经过频：月经过频：月经频发，周期缩短月经频发，周期缩短18181818第十八页，讲稿共五十一页哦19191 1病史病史异常子宫出血的类型、发病时间异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史用史全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关
11、疾病19191919第十九页，讲稿共五十一页哦20202 2体格检查体格检查包括妇科检查和全身检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变排除生殖器官及全身性器质性病变20202020第二十页，讲稿共五十一页哦21213 3辅助检查辅助检查（1 1 1 1）子宫内膜取样子宫内膜取样诊断性刮宫诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄大于适应证：年龄大于3535岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者因素的患者子宫内膜活组织检查子宫内膜活组织检查21212121第二十一页，讲稿共五十一页哦22223
12、 3辅助检查辅助检查（2 2）盆腔）盆腔B B型超声检查型超声检查（3 3）宫腔镜检查）宫腔镜检查（4 4）基础体温呈单相型）基础体温呈单相型（5 5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第）激素测定月经周期黄体期合适时间（第2121日）测定日）测定血孕酮值，若其浓度血孕酮值，若其浓度3ng/ml3ng/ml提示近期有排卵提示近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病泌疾病22222222第二十二页，讲稿共五十一页哦23233 3辅助检查辅助检查（6 6）妊娠试验）妊娠试验（7 7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌）宫颈细胞学检
13、查以排除宫颈癌（8 8）感染病原体检测）感染病原体检测（9 9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况（1010）凝血功能测定）凝血功能测定23232323第二十三页，讲稿共五十一页哦2424鉴别诊断鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤 生殖器官感染生殖器官感染生殖器官感染生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节激素类药物使用不当及宫内节激素类药物使用不当及宫内节激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则育器或异物引起的子宫不规则育器或异物引
14、起的子宫不规则育器或异物引起的子宫不规则出血出血出血出血 全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等腺功能亢进或减退等24242424第二十四页，讲稿共五十一页哦2525一般治疗一般治疗预防感染预防感染纠正贫血纠正贫血加强营养，保证休息加强营养，保证休息25252525第二十五页，讲稿共五十一页哦2626药物治疗药物治疗 -功血的一线治疗功血的一线治疗治疗原则治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：绝经过渡期功血：止血、调整周期、减
15、少经量，防止子宫内膜病变止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变26262626第二十六页，讲稿共五十一页哦27271.1.止血止血少量出血患者：少量出血患者：使用最低有效量激素使用最低有效量激素大量出血患者：大量出血患者：要求在性激素治疗要求在性激素治疗8 8小时内见效，小时内见效，24244848小时内出血基本停止，小时内出血基本停止，若若9696小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断27272727第二十七页，讲稿共五十一页哦28281 1）联合用药）联合用药 口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵
16、性功血青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血 复方低剂量避孕药：复方低剂量避孕药：复方低剂量避孕药：复方低剂量避孕药：出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续3 36 6个周期个周期 复方单相口服避孕药复方单相口服避孕药复方单相口服避孕药复方单相口服避孕药 急性大出血，且病情稳定急性大出血，且病情稳定 可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血28282828第二十八页，讲
17、稿共五十一页哦29292 2）雌激素）雌激素适应证：适应证：用于急性大量出血者：大剂量用于急性大量出血者：大剂量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：禁忌证：存在血液高凝状态者存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者有血栓性疾病史的患者29292929第二十九页，讲稿共五十一页哦30303 3）孕激素）孕激素作用机制：作用机制：子宫内膜转化为分泌期子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用起药物性刮宫作用适应证：适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患者体内已有一定雌激素水平的功血患者30303030第三十页，讲稿共五十一页哦31313 3）孕激素）孕激素4
18、4 4 4）雄激素：雄激素：适用于绝经过渡期功血适用于绝经过渡期功血5 5 5 5）宫内孕激素释放系统：宫内孕激素释放系统：常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕 酮或左炔诺酮的宫内节育器酮或左炔诺酮的宫内节育器(曼月乐），使孕激素在局部直接曼月乐），使孕激素在局部直接 作用于子宫内膜作用于子宫内膜6 6 6 6）其他：其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物非甾体类抗炎药物和其他止血药物31313131第三十一页，讲稿共五十一页哦32322.2.调整月经周期调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的
19、内分泌功能，以建立正常月经周期需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生32323232第三十二页，讲稿共五十一页哦33331 1）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d33333333第三十
20、三页，讲稿共五十一页哦34342 2）雌、孕激素联合法）雌、孕激素联合法：适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血期功血低剂量给药，连服低剂量给药，连服2121日，一周为撤药性出血间隔，连续日，一周为撤药性出血间隔，连续3 3个周期为一个疗程个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法法34343434第三十四页，讲稿共五十一页哦35353 3）后半周期疗法）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期
21、后半期服用，连用月经周期后半期服用，连用1010日为一周期，共日为一周期，共3 3个周期为个周期为一疗程一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d35353535第三十五页，讲稿共五十一页哦36363.3.促排卵促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵36363636第三十六页，讲稿共五十一页哦3737（三）手术治疗（三）手术治疗刮宫术：刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血
22、子宫内膜切除术：子宫内膜切除术：适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：子宫切除术：经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择37373737第三十七页，讲稿共五十一页哦3838排卵性月经失调排卵性月经失调黄体功能不足黄体功能不足 （luteal phase defect,LPDluteal phase defect,LPD）子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则
23、脱落 （irregular shedding of endometrium)irregular shedding of endometrium)38383838第三十八页，讲稿共五十一页哦3939黄体功能不足黄体功能不足月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短短39393939第三十九页，讲稿共五十一页哦4040发病机制发病机制卵泡期卵泡期卵泡期卵泡期FSHFSHFSHFSH缺乏缺乏缺乏缺乏LHLHLHLH脉冲峰值不高脉冲峰值不高脉冲
24、峰值不高脉冲峰值不高排卵峰后排卵峰后排卵峰后排卵峰后LHLHLHLH低脉冲低脉冲低脉冲低脉冲缺陷缺陷缺陷缺陷卵巢发育不良卵巢发育不良卵巢发育不良卵巢发育不良神经内分神经内分神经内分神经内分泌调节功泌调节功泌调节功泌调节功能紊乱能紊乱能紊乱能紊乱生理性因素生理性因素生理性因素生理性因素高催乳激素血症高催乳激素血症高催乳激素血症高催乳激素血症卵泡发育卵泡发育卵泡发育卵泡发育缓慢缓慢缓慢缓慢雌激素雌激素雌激素雌激素对垂体及下丘对垂体及下丘对垂体及下丘对垂体及下丘脑正反馈不足脑正反馈不足脑正反馈不足脑正反馈不足排卵后黄体排卵后黄体排卵后黄体排卵后黄体发育不全发育不全发育不全发育不全孕激素孕激素孕激素孕
25、激素卵泡期颗粒细胞卵泡期颗粒细胞卵泡期颗粒细胞卵泡期颗粒细胞LHLHLHLH受体缺陷受体缺陷受体缺陷受体缺陷排卵后颗粒排卵后颗粒排卵后颗粒排卵后颗粒细胞黄素化细胞黄素化细胞黄素化细胞黄素化不良不良不良不良孕激素孕激素孕激素孕激素子宫内膜子宫内膜子宫内膜子宫内膜分泌反应分泌反应分泌反应分泌反应不足不足不足不足40404040第四十页，讲稿共五十一页哦4141病理：病理：子宫内膜腺体呈分泌不良反应子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步腺体与间质发育不同步41414141第四十一页，讲稿共五十一页哦4242临床表现临床表现月经周期缩短月经周期缩短月经周期虽在正
26、常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产不孕或易发生早期流产42424242第四十二页，讲稿共五十一页哦4343诊断诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高相期小于基础体温双相型，高相期小于1111日日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2 2日日43434343第四十三页，讲稿共五十一页哦4444治疗治疗促进卵泡发育促进卵泡发育（1 1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同）卵泡期使用低剂量雌激
27、素，协同FSHFSH促进优势卵泡发育促进优势卵泡发育（2 2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSHFSH和和LHLH促进月经中期促进月经中期LHLH峰形成峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LHLH排卵峰排卵峰44444444第四十四页，讲稿共五十一页哦4545治治 疗疗黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注基础体温上升后开始，隔日肌注HCG HCG 100010002000U2000U，共，共5 5次次黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法
28、 自排卵后开始每日肌注黄体酮自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg10mg，共共10101414日日合并高催乳激素血症的治疗：合并高催乳激素血症的治疗：溴隐亭溴隐亭45454545第四十五页，讲稿共五十一页哦4646子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落有排卵有排卵黄体发育良好黄体发育良好但萎缩过程延长但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落导致子宫内膜不规则脱落46464646第四十六页，讲稿共五十一页哦4747发病机制发病机制下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴调节功能紊乱卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响内膜持续受孕激素影响以致不能如期
29、完整脱落以致不能如期完整脱落47474747第四十七页，讲稿共五十一页哦4848病理病理月经期第月经期第5 56 6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜常表现为混合型子宫内膜48484848第四十八页，讲稿共五十一页哦4949诊断诊断月经周期正常，但经期延长，且出血量多月经周期正常，但经期延长，且出血量多基础体温呈双相型，但下降缓慢基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第在月经第5 56 6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存反应的内膜，与增生期内膜并存49494949第四十九页，讲稿共五十一页哦5050治疗治疗孕激素孕激素无生育要求者也可口服单相口服避孕药无生育要求者也可口服单相口服避孕药绒促性素绒促性素用法同黄体功能不足用法同黄体功能不足50505050第五十页，讲稿共五十一页哦5151感感谢谢大大家家观观看看第五十一页，讲稿共五十一页哦