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1、多囊卵巢综合征诊断治疗多囊卵巢综合征诊断治疗现在学习的是第1页，共34页PCOS PCOS 的历史的历史1845年，Chereau描述卵巢的形态学改变 1904年Frindley称之为囊性退化卵巢1935年SteinLeventhal将其归纳为肥胖、多毛不孕和卵巢囊性增大的一种综合征Stein-Leventhal综台征。20世纪50年代，人们注意到这类患者LH升高并且发现雄激素增高是其主要的特征。20世纪70年代，发现胰岛素抵抗和高胰岛素血症是PCOS的又一重要特征。20世纪80年代初期，随着超声的诊断为PCOS的诊断提供了新的辅助检查方法。现在学习的是第2页，共34页PCOS PCOS 诊断
2、标准诊断标准 国外：1990 NIH诊断标准 1999Adam Balen提出的欧洲诊断标准2003 鹿特丹诊断标准2006 AES 诊断标准现今国际较为常用和普遍认可的是2003年鹿特丹诊断标准，但是否改进仍在探讨中。现在学习的是第3页，共34页NIHNIH诊断标准诊断标准1990年由美国儿童健康和人类发展组织（NIH）提出 高雄激素血症 和（或）高雄激素的临床表现、稀发排卵（除过以上两点 还应排除其他相关疾病，例如21-羟化酶缺乏，非典型先天性肾上腺增生、柯欣综合征、高催乳素血症）现在学习的是第4页，共34页PCOS PCOS 诊断标准诊断标准 国外：1990 NIH诊断标准 1999Ad
3、am Balen提出的欧洲诊断标准2003 鹿特丹诊断标准2006 AES 诊断标准现今国际较为常用和普遍认可的是2003年鹿特丹诊断标准，但是否改进仍在探讨中。现在学习的是第5页，共34页“欧洲诊断标准欧洲诊断标准”1999年Adam Balen提出欧洲诊断标准以卵巢呈PCO改变为基本条件，同时伴有月经异常、肥胖、多毛、痤疮以及一些生化指标异常，包括高LH、高睾酮(T)、高雄烯二酮(A2)水平。此标准认为卵巢多囊改变加上述任一或任何几种表现被诊断为PCOS。但是此诊断标准过多的强调卵巢形态学的改变而未重视月经异常的重要性。现在学习的是第6页，共34页PCOS PCOS 诊断标准诊断标准 国外
4、：1990 NIH诊断标准 1999Adam Balen提出的欧洲诊断标准2003 鹿特丹诊断标准2006 AES 诊断标准现今国际较为常用和普遍认可的是2003年鹿特丹诊断标准，但是否改进仍在探讨中。现在学习的是第7页，共34页鹿特丹诊断标准鹿特丹诊断标准 欧洲胚胎与生殖协会欧洲胚胎与生殖协会欧洲胚胎与生殖协会欧洲胚胎与生殖协会/美国生殖协会美国生殖协会美国生殖协会美国生殖协会 2003 2003 2003 2003 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症或高雄激素血症卵卵巢巢多多囊囊性性改改变变：一一侧侧或或双双侧侧卵卵巢巢直直径径2-9m
5、m2-9mm的的卵卵泡泡1212个个，和和/或卵巢体积或卵巢体积10ml10ml上述上述上述上述3 3条中符合条中符合条中符合条中符合2 2条条条条，并排除并排除并排除并排除如为高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常现在学习的是第8页，共34页PCOS PCOS 诊断标准诊断标准 国外：1990 NIH诊断标准 1999Adam Balen提出的欧洲诊断标准 2003 鹿特丹诊断标准 2006 AES 诊断标准现今国际较为常用和普遍认可的是
6、2003年鹿特丹诊断标准，但是否改进仍在探讨中。现在学习的是第9页，共34页AESAES诊断标准诊断标准 高雄激素协会（高雄激素协会（高雄激素协会（高雄激素协会（AESAESAESAES）2006200620062006符合下列三条标准n雄激素过多症（临床上的体征或生化检查）n排卵障碍（稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢）n排除其它雄激素过多的相关疾病 PCOS首先是雄激素增高或者高雄激素血症的一种疾病现在学习的是第10页，共34页中国中国PCOSPCOS的最新诊断标准的最新诊断标准 疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激
7、素血症超声表现为PCO确诊PCOS具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部 2011-07-01发布发布2 011-12-01实施实施现在学习的是第11页，共34页PCOSPCOS流行病学流行病学q占生育年龄妇女510q占无排卵性不孕3060，有报道达75q国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.467.2现在学习的是第12页，共34页拉丁
8、美洲PCOS患者比其他种族的胰岛素抵抗严重生活在英国的印度籍和巴基斯坦籍妇女的PCOS和胰岛素抵抗发生率比其他种族的发生率高中国的PCOS患者月经紊乱和卵巢多囊形态学的构成比普遍偏高，高雄激素征象、代谢异常发生率和肥胖的构成比偏低，LH、LHFSH升高比率高于国外，患者中肥胖率和糖耐量受损均低于白人和黑人发生率。现在学习的是第13页，共34页 PCOS的临床表现具有异质性现在学习的是第14页，共34页青春期的青春期的PCOsPCOs特点：下丘脑-垂体-卵巢轴处于建立中，一些典型的PCOs临床生化对于青春期患者来说常属于正常短暂的初潮后的月经紊乱卵巢的多卵泡现象轻度高雄激素血症青春期正常生理特征
9、现在学习的是第15页，共34页治疗治疗1.尽量避免使用短效避孕药，因其对性腺轴的抑制和脂质代谢、胰岛素抵抗（IR）有不良影响2减轻体重和生活方式的干预为主导，可有效控制IR和HA，必要时加用二甲双胍。3月经不调或闭经的患者使用天然孕激素，1-2月进行撤退性出血，每次用药1014d4HA的患者使用短期短期使用含抗雄激素作用的孕激素避孕药。现在学习的是第16页，共34页PCOSPCOS与流产与流产PCOS患者在妊娠最初3个月内流产率高达30一50大多与PCOS患者本身所具有的病理改变或促排卵药物造成子宫内膜的反应不良有关。现在学习的是第17页，共34页1过高、过低的LH水平都会影响卵泡发育和卵子质
10、量，而卵子质量与自然流产密切相关2，PCOS患者中PAl活性较一般人群高，经统计学分析证实这是PCOS患者自然流产的一个重要独立危险因素。现在学习的是第18页，共34页PCOSPCOS与高雄激素血症与高雄激素血症 中国中国PCOS的最新诊断标准的最新诊断标准月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO鹿特丹诊断标准鹿特丹诊断标准稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml上述3条中符合2条，并排除相关疾病雄激素过多协会标准雄激素过
11、多协会标准符合下列三条标准雄激素过多症（临床上的体征或生化检查）排卵障碍（稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢）排除其它雄激素过多的相关疾病 PCOS PCOS主要是雄激素主要是雄激素主要是雄激素主要是雄激素过多的一种疾病过多的一种疾病过多的一种疾病过多的一种疾病现在学习的是第19页，共34页一部分患者并未明显表现出雄激素异常，其可能原因在于(1)雄激素种类繁多。(2)正常人群变异比较大，目前正常值范围尚未达到统一的标准。(3)未考虑年龄和体重的影响。(4)各地区测定方法及其准确度各异。(5)雄激素易受性激素的抑制等 现在学习的是第20页，共34页反应高雄激素血症的临床指标反应高雄激素血症的临床指标
12、总睾酮总睾酮T 循环中大约85的睾酮与性激素结合球蛋白结合，1015与白蛋白结合，只有l2的游离睾酮以及部分与白蛋白结合的睾酮是生物有效性睾酮，发挥睾酮的生物学效应，因此，常规测定血液中总睾酮的方法不是判断高雄激素血症的敏感指标游离睾酮游离睾酮FT游离睾酮的直接测定方法主要有平衡透析法H1、硫酸铵沉淀法1和免疫测定方法。平衡透析法和硫酸铵沉淀法可以准确测定血液中游离睾酮或生物有效性睾酮浓度，被认为是游离睾酮测定的金标准，但技术要求、花费时间长贵，很难在临床上应用。游离睾酮指数游离睾酮指数FAI=(T100)SHBG，作为反映雄激素生物学活性高低的指标，FAI是诊断PCOS高雄激素血症的敏感指标
13、，而且它的检测方法比较简单、快速，适合在临床推广。现在学习的是第21页，共34页有关雄激素水平升高的检测有关雄激素水平升高的检测目前，国内检测的多为总睾酮（目前，国内检测的多为总睾酮（T），而非游），而非游离睾酮。离睾酮。总睾酮总睾酮 游离睾酮游离睾酮T水平不是诊断水平不是诊断PCOS及评估疗效的绝对指标及评估疗效的绝对指标高雄体征的变化更重要高雄体征的变化更重要现在学习的是第22页，共34页，抗雄激素治疗（1）口服避孕药 周期疗法是一种简单和相对较安全的方法。（2）醋酸环丙孕酮（CPA）具较强的抗雄激素作用，目前多用达英-35（diane-35）。（3）螺内酯：具有抑制卵巢和肾上腺生物合成雄
14、激素，并在毛囊竞争雄激素受体。（4）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）用大剂量抑制法使促性腺激素减少，从而减少卵巢合成激素。（5）糖皮质类固醇 适用于 PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合性来源者。现在学习的是第23页，共34页PCOSPCOS的治疗的治疗调整生活方式抗高雄激素治疗调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性现在学习的是第24页，共34页q控制饮食q运动q改变生活方式、戒烟、戒酒q通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征q肥胖患者降低体重5或更多
15、，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗各种孕激素药理学特性各种孕激素药理学特性现在学习的是第25页，共34页诱发排卵：常用药物克罗米酚。无效可联合用药：CCHMGHCG疗法：自周期第5天起用CC5天，至第10天起改用HMG75150IU。待卵泡成熟后用HCG诱发排卵强的松CCHMGHCG疗法：自周期第2天起每天口服强的松5mg，连服5天。周期第5天起用CC50150mg，每日一次，共5天，然后接着用HMGHCG，方法同上。适用于卵巢增大不明显，但尿17酮偏高的患者。现在学习的是第26页，共34页口服避孕药（口服避孕药（OCOC）q适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：
16、各种短效口服避孕药妈富隆：本品每片含去氧孕烯0.15mg和炔雌醇30达英35：乙炔雌二醇35mg+醋酸环丙孕酮22mg优思明：每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mgq优点：纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生q注意事项:PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症现在学习的是第27页，共34页OCOC中孕激素的中孕激素的抗雄活性抗雄活性比较比较现在学习的是第28页，共34页孕激素种类孕激素种类孕激素种类孕激素种类孕激素孕激素孕激素孕激素产品产品
17、产品产品药理作用药理作用药理作用药理作用临床作用临床作用临床作用临床作用睾酮类睾酮类睾酮类睾酮类（雄激素家族）（雄激素家族）（雄激素家族）（雄激素家族）炔诺酮炔诺酮炔诺酮炔诺酮 （一代）（一代）（一代）（一代）1 1号片号片号片号片弱雄作用弱雄作用弱雄作用弱雄作用可能发生可能发生可能发生可能发生痤疮痤疮痤疮痤疮左炔诺孕酮（二代）左炔诺孕酮（二代）左炔诺孕酮（二代）左炔诺孕酮（二代）21+721+7地索地索地索地索高诺酮高诺酮高诺酮高诺酮（三代）（三代）（三代）（三代）妈富隆妈富隆妈富隆妈富隆无雄作用无雄作用无雄作用无雄作用保持皮肤保持皮肤保持皮肤保持皮肤光洁光洁光洁光洁孕二烯酮孕二烯酮孕二烯酮
18、孕二烯酮敏定偶敏定偶敏定偶敏定偶孕酮类孕酮类孕酮类孕酮类（孕激素家族）（孕激素家族）（孕激素家族）（孕激素家族）甲地孕酮甲地孕酮甲地孕酮甲地孕酮2 2号片号片号片号片抗雄作用抗雄作用抗雄作用抗雄作用醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮达英达英达英达英-35-35治疗痤疮治疗痤疮治疗痤疮治疗痤疮螺内酯类螺内酯类螺内酯类螺内酯类屈螺酮屈螺酮屈螺酮屈螺酮优思明优思明优思明优思明抗雄作用抗雄作用抗雄作用抗雄作用抗盐皮质抗盐皮质抗盐皮质抗盐皮质激素作用激素作用激素作用激素作用治疗痤疮治疗痤疮治疗痤疮治疗痤疮保持体重缓解保持体重缓解保持体重缓解保持体重缓解经前症状经前症状经前症状经前症状现在学
19、习的是第29页，共34页各种孕激素药理学特性各种孕激素药理学特性 孕激素活性孕激素活性 抗雄激素活性抗雄激素活性 抗盐皮质激素活性抗盐皮质激素活性 雄激素样活性雄激素样活性孕酮孕酮 +(+)+屈螺酮屈螺酮 +炔诺肟酯炔诺肟酯*+(+)左炔诺孕酮左炔诺孕酮+(+)去氧孕烯去氧孕烯+(+)炔诺酮炔诺酮 +(+)醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮 +表示具有明显活性表示具有明显活性;(+)表示在治疗剂量下活性可忽略表示在治疗剂量下活性可忽略;表示无活性；表示无活性；*代谢为左炔诺孕酮代谢为左炔诺孕酮-现在学习的是第30页，共34页PCOS PCOS 的中医治疗的中医治疗属中医妇科学“月经后期”、“月经过少”、
20、“闭经”、“不孕”等范畴。病机以肾虚为本，痰实为标。病因病机较为复杂，与肾、脾、肝三脏功能失调，并有痰湿、瘀血等病理产物使肾一天癸-冲任调节功能紊乱。PCOS的治疗总结起来大致为补肾、化痰、疏肝、活血四大法则。现在学习的是第31页，共34页中医治疗中医治疗 辨证治疗辨证治疗肾虚夹痰证候特点：月经初潮晚，或月经稀发量少，甚或闭经，白带少而清稀，肥胖，多毛，乳房发育差，形寒肢冷，嗜睡乏力，腰脊酸楚，舌淡胖或边有齿印，苔薄白，脉沉弱。治法：温肾化湿,涤痰软坚。方药：肾气丸合苍附导痰丸加减。现在学习的是第32页，共34页中医治疗中医治疗 辨证治疗辨证治疗阴虚夹瘀证候特点：月经稀发或稀少，甚或闭经，或不规则阴道流血，伴口干咽燥，心烦失眠，腰膝酸软，大便干结，舌红，舌尖或有瘀斑，苔少，脉细数。治法：养阴润燥，化瘀软坚。方药：增液汤合桃红四物汤加减现在学习的是第33页，共34页中医治疗中医治疗 辨证治疗辨证治疗气滞痰湿证候特点：月经稀发，或稀少，甚或闭经，形体肥胖，多毛；胸闷泛恶，喉中有痰，嗜睡乏力，纳减便溏，乳房胀痛，时欲太息，舌苔薄腻或白腻，脉弦滑。治法：行气散结，燥湿涤痰。方药：丹溪治湿痰方。现在学习的是第34页，共34页