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1、多囊卵巢综合征的病因诊断及治疗现在学习的是第1页，共38页下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生生殖殖内内分分泌泌轴轴？现在学习的是第2页，共38页流行病学流行病学v占生育年龄妇女占生育年龄妇女510v占占无无排排卵卵性性不不孕孕3060，有有报报道道达达75v我我国国尚尚缺缺少少全全国国性性、大大样样本本、多多中中心心研研究究现在学习的是第3页，共38页PCOSPCOS病因病因v遗遗传传因因素素:候候选选基基因因研研究究涉涉及及胰胰岛岛素素作作用用相相关关基因、高雄激素相关基因和慢性
2、炎症因子等基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等v环境因素环境因素:地域、营养和生活方式等地域、营养和生活方式等v确确切切病病因因不不清清，可可能能是是遗遗传传基基因因与与环环境境相相互互作用结果作用结果现在学习的是第4页，共38页1.稀发排卵或无排卵 2.高雄激素的临床和/或生物化学征象 3.PCO：超声提示卵巢体积10ml,和/或同一个切面上直径2-9mm的卵泡数12个 v以上三项中具备二项即可诊断v排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-t
3、erm health risks related to PCOS.Hum Reprod 2004;19:41-7强调强调强调强调排排除其他病因除其他病因除其他病因除其他病因为为为为PCOSPCOSPCOSPCOS诊断标准的一项内容诊断标准的一项内容诊断标准的一项内容诊断标准的一项内容20032003年鹿特丹会议修定的诊断标准年鹿特丹会议修定的诊断标准现在学习的是第5页，共38页稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵v初初潮潮两两年年未未建建立立规规律律月月经经；闭闭经经（停停经经时时间间超超过过3个个以以往往月月经经周周期期或或月月经经周周期期6个个月月）；月月经经稀稀发（发（35天及每年天及每年3
4、个月不排卵者）个月不排卵者）v月经规律不能作为判断有排卵的证据月经规律不能作为判断有排卵的证据vBBT、B超超监监测测排排卵卵、月月经经后后半半期期孕孕酮酮测测定定明明确确是否排卵是否排卵vFSH和和E2水水平平正正常常，排排除除低低促促性性腺腺激激素素性性性性腺腺功能减退和卵巢早衰功能减退和卵巢早衰现在学习的是第6页，共38页多毛多毛v毛发毛发低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛发有关低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛发有关高浓度的雄激素与乳周、下腹部毛发有关高浓度的雄激素与乳周、下腹部毛发有关眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关头顶部头发的生长还受雄激素的抑制
5、头顶部头发的生长还受雄激素的抑制 v多毛多毛面部或躯体表面毛多面部或躯体表面毛多PCOS患者中发生率约患者中发生率约70%分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处耻骨上、大腿根部等处现在学习的是第7页，共38页痤疮痤疮v慢性毛囊皮脂腺炎症慢性毛囊皮脂腺炎症DHT刺激皮脂腺分泌过盛皮脂中的游刺激皮脂腺分泌过盛皮脂中的游离脂肪酸过高，离脂肪酸过高，亚油酸过低亚油酸过低痤疮丙酸菌感染痤疮丙酸菌感染v表现表现多见于面部，多见于面部，如前额、双颊等，如前额、双颊等，胸背、胸背、肩部也可出现肩部也可出现最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、最初表现为
6、粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等脓疱、结节、囊肿、瘢痕等现在学习的是第8页，共38页高雄激素血症高雄激素血症v总睾酮：高于实验室参考正常值总睾酮：高于实验室参考正常值v游游离离睾睾酮酮指指数数：（FAI）=总总睾睾酮酮/SHBG浓浓度度100，高于实验室参考正常值，高于实验室参考正常值v游离睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮：高于实验室参考正常值现在学习的是第9页，共38页PCOPCO测量方法测量方法v阴道超声较准确阴道超声较准确v早卵泡期早卵泡期(月经规律者月经规律者)或无优势卵泡时超声检查或无优势卵泡时超声检查v卵巢体积计算：卵巢体积计算：0.5长长宽宽厚（厚（ml）v卵泡
7、数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描v卵泡直径卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数：横径与纵径的平均数现在学习的是第10页，共38页PCOSPCOS诊断的排除标准诊断的排除标准v 排除标准是诊断排除标准是诊断PCOS的必须条件的必须条件v 先天性肾上腺皮质增生先天性肾上腺皮质增生v 柯兴氏综合征柯兴氏综合征v 分泌雄激素的肿瘤分泌雄激素的肿瘤v 甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱v 促性腺激素低下和卵巢早衰促性腺激素低下和卵巢早衰v 高泌乳素血症高泌乳素血症现在学习的是第11页，共38页有生育要求有生育要求PCOSPCOS治疗治疗现在学习的是第12页，共38页有生育要求患者的
8、治疗有生育要求患者的治疗v治疗目的：治疗目的：促使无排卵者排卵促使无排卵者排卵获得正常妊娠获得正常妊娠v基础治疗基础治疗 v促排卵治疗促排卵治疗一线促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ET）现在学习的是第13页，共38页基础治疗基础治疗v生活方式调整生活方式调整 v高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗 v胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 多多数数文文献献报报道道，存存在在高高雄雄激激素素血血症症和和胰胰岛岛素素抵抵抗抗时时，先先采采用用达达英英-35和和二二甲甲双双胍胍纠纠正正内内分分泌泌紊紊乱乱将将会会提提高高促促
9、排排卵卵药药物物的的促促排排卵卵效效果果。但但在在具具体体应应用用过过程程中中，不不同同专专家家具具有有不不同同经经验验，可可根根据据患患者者具具体体情况个体化决定情况个体化决定现在学习的是第14页，共38页基础治疗基础治疗v生活方式调整生活方式调整 v高雄激素血症的治疗（目前首选达英高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）v胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 现在学习的是第15页，共38页生活方式调整生活方式调整v低热量饮食和耗能锻炼低热量饮食和耗能锻炼v降低体重降低体重5或更多或更多改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮症状改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮症状有利于不孕的治疗有利于不孕
10、的治疗现在学习的是第16页，共38页基础治疗基础治疗v生活方式调整生活方式调整 v高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗v胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 现在学习的是第17页，共38页高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治疗v各各种种避避孕孕药药都都有有一一定定降降低低雄雄激激素素作作用用，目目前前首首选选达英达英-35v成分：成分：2mgCPA和和35 gEEv适适应应证证：高高雄雄激激素素血血症症的的患患者者，降降低低雄雄激激素素可可增增加加对对克克罗罗米米芬芬的的敏敏感感性性，周周期期性性撤撤退退性性出出血血可可改改善子宫内膜状态善子宫内膜状态现在学习的是第18页，共38页达
11、英达英-35-35治疗治疗v用用法法：自自然然月月经经或或撤撤退退出出血血的的第第1-5天天服服用用，每每日日1片片，连连续续服服用用21日日。停停药药7日日后后重重新新开开始始用用药。至少药。至少36个月，可重复使用个月，可重复使用v注注意意事事项项：达达英英-35为为避避孕孕药药物物的的一一种种，治治疗疗前前应排除口服避孕药的禁忌症应排除口服避孕药的禁忌症现在学习的是第20页，共38页螺内酯螺内酯v螺螺内内酯酯 通通过过阻阻止止睾睾酮酮与与毛毛囊囊的的受受体体结结合合，也也可可通通过过抑抑制制17-化化酶酶而而干干扰扰卵卵巢巢雄雄激激素素的的合合成成。可可使使患患者者的的毛毛发发生生长长减
12、减少少，毛毛发发变变细细。高高雄雄激激素素血血症症无无排排卵卵的的月月经经失失调调者者可可于于月月经经的的第第521天天使使用用，可使部分患者月经周经及排卵恢复。可使部分患者月经周经及排卵恢复。现在学习的是第21页，共38页基础治疗基础治疗v生活方式调整生活方式调整 v高雄激素血症的治疗（目前首选达英高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）v胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍 现在学习的是第22页，共38页胰岛素抵抗的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍v适应证：胰岛素抵抗的患者适应证：胰岛素抵抗的患者v机机制制：增增强强周周围围组组织织对对葡葡萄萄糖糖的的摄摄入入、抑抑制制肝糖
13、产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性 v减减少少餐餐后后胰胰岛岛素素分分泌泌，改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗可可以以增加对增加对CC的敏感性的敏感性现在学习的是第23页，共38页二甲双胍治疗二甲双胍治疗v用用 法法：500mg，每每 日日 2次次 或或 3次次，10001500mg/日，治疗日，治疗36个月个月vB类类药药，药药品品说说明明上上并并未未将将妊妊娠娠后后妇妇女女列列为为适适应应人人群群，妊妊娠娠后后是是否否继继续续应应用用需需根根据据患患者者具具体体情情况况和内分泌科医生建议慎重决定和内分泌科医生建议慎重决定v副副作作用用：胃胃肠肠道道反反应应最
14、最常常见见，为为剂剂量量依依赖赖性性，餐餐中中服服用用症症状状减减轻轻。可可逐逐渐渐增增加加剂剂量量，一一般般23周周加加至至足足量量。严严重重的的副副作作用用是是肾肾功功能能损损害害和和乳乳酸酸性性酸中毒酸中毒现在学习的是第24页，共38页促排卵治疗促排卵治疗v一线促排卵治疗：克罗米酚一线促排卵治疗：克罗米酚v二线促排卵治疗：促性腺激素、卵巢打孔二线促排卵治疗：促性腺激素、卵巢打孔v体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ET）冷冻胚胎冷冻胚胎冷冻胚胎冷冻胚胎 卵母细胞体外成熟培养卵母细胞体外成熟培养卵母细胞体外成熟培养卵母细胞体外成熟培养现在学习的是第25页，共38页克罗米芬克罗米芬
15、抵抗定义抵抗定义v自自然然月月经经或或撤撤退退出出血血第第5天天起起克克罗罗米米芬芬50 mg/日日5天天v一一种种剂剂量量无无效效后后于于下下一一周周期期加加量量，每每次次加加50mg/日，用至日，用至150mg/日日5天天v仍无排卵为克罗米芬抵抗仍无排卵为克罗米芬抵抗现在学习的是第28页，共38页促性腺激素治疗促性腺激素治疗v种种类类：hMG、纯纯FSH药药物物，高高纯纯度度FSH（HP-FSH）和和基基因因重重组组FSH（r-FSH），r-FSH中中几乎不含几乎不含LH量，特别适用于量，特别适用于PCOS患者患者v用用法法：低低剂剂量量少少量量递递增增的的FSH方方案案和和逐逐渐渐减减少
16、少的的方案方案v并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征现在学习的是第32页，共38页腹腔镜下卵巢打孔术（腹腔镜下卵巢打孔术（LODLOD）vv适应证：适应证：适应证：适应证：CCCC抵抗抵抗抵抗抵抗 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔因其它疾病需腹腔镜检查盆腔因其它疾病需腹腔镜检查盆腔因其它疾病需腹腔镜检查盆腔 随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测 选择选择选择选择BMI34BMI10miu/mlLH10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象，游离睾酮高者作为治
17、疗对象，游离睾酮高者作为治疗对象，游离睾酮高者作为治疗对象vv促排卵机制：促排卵机制：促排卵机制：促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴卵巢轴卵巢轴卵巢轴 血血血血清清清清LHLH浓浓浓浓度度度度下下下下降降降降，LHLH及及及及睾睾睾睾酮酮酮酮水水水水平平平平下下下下降降降降增增增增加加加加妊妊妊妊娠娠娠娠机机机机会会会会并并并并可可可可降降降降低低低低流流流流产产产产的危险的危险的危险的危险现在学习的是第34页，共38页体外受精体外受精-胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）v适应证：其它方法治疗失败的患者适应证：其它方法治疗失败的患者v机机制制：通通过过GnRHa垂垂体体降降调调节节抑抑制制内内源源性性FSH和和 vLH分泌，降低分泌，降低PCOS高高LH水平的不良作用及改进水平的不良作用及改进v卵巢对高刺激的反应并减少流产率卵巢对高刺激的反应并减少流产率v可能出现的问题：获得卵子数多，质量不佳，成可能出现的问题：获得卵子数多，质量不佳，成v功率低；功率低；OHSS发生率高发生率高现在学习的是第37页，共38页