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1、关于解热镇痛抗炎药关于解热镇痛抗炎药(9)现在学习的是第1页，共44页解解热热镇镇痛痛抗抗炎炎药药是是一一类类具具有有解解热热、镇镇痛痛，而而且且大大多多数还有数还有抗炎、抗风湿抗炎、抗风湿作用的药物。作用的药物。它它们们化化学学结结构构虽虽不不同同，但但有有共共同同的的作作用用机机制制：抑抑制制体内前列腺素的合成体内前列腺素的合成。由由于于有有抗抗炎炎作作用用，且且与与糖糖皮皮质质激激素素不不同同，故故又又称称非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)现在学习的是第2页，共44页解热镇痛抗炎药（解热镇痛抗炎药（anti
2、pyretic-analgesicandanti-inflammatorydrugs）非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（non-steroidelanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）阿司匹林类药阿司匹林类药前列腺素（前列腺素（prostaglandin，PG）合成酶抑制药）合成酶抑制药现在学习的是第3页，共44页NSAIDNSAID发展简史发展简史现在学习的是第4页，共44页图图1 1 花生四烯酸的代谢过程花生四烯酸的代谢过程现在学习的是第5页，共44页表表1COX-1和和COX-2的特性的特性的特性的特性COX-1COX-2亚型亚型固有型固有型诱生型诱生型来源来源绝大多
3、数组织绝大多数组织炎症反应细胞为主炎症反应细胞为主生成条件生成条件生理学生理学自然存在为主自然存在为主保护胃肠保护胃肠刺激后诱导生成为刺激后诱导生成为主主肾脏发育肾脏发育神经系统功能神经系统功能骨代谢骨代谢生殖功能生殖功能调节血小板聚集（调节血小板聚集（TXATXA2 2）调节外周血管阻力（调节外周血管阻力（PGIPGI2 2调节肾血流量分布（调节肾血流量分布（PGIPGI、PGEPGE）病理学病理学损伤早期的疼痛、风湿病损伤早期的疼痛、风湿病抑制剂抑制剂炎症反应、促进癌变炎症反应、促进癌变和转移和转移现在学习的是第6页，共44页1、解热作用、解热作用降低发热者的体温，对正常人体温无影响降低发
4、热者的体温，对正常人体温无影响发热原因：发热原因：感染、组织损伤感染、组织损伤病原体刺激中性粒细胞病原体刺激中性粒细胞内内热原（热原（IL-1）中枢神经系统中枢神经系统体温调节中枢体温调节中枢PG合成和释放合成和释放体温调节点体温调节点发热发热解热机制：解热机制：NSAIDs抑制前列腺素合成酶（抑制前列腺素合成酶（COX）PG共同的药理作用共同的药理作用解热作用、镇痛作用和抗炎作用。解热作用、镇痛作用和抗炎作用。现在学习的是第7页，共44页体温的调节体温的调节温度感受器温度感受器(体表，内脏，中枢体表，内脏，中枢)冷热刺激冷热刺激下丘脑前部视前区温度敏感神经元下丘脑前部视前区温度敏感神经元信号
5、传入信号传入影响体温调节中枢影响体温调节中枢冷刺激冷刺激热刺激热刺激产热产热散热散热产热产热散热散热保持体温恒定保持体温恒定现在学习的是第8页，共44页图图2解热镇痛药的解热机制解热镇痛药的解热机制现在学习的是第9页，共44页 氯丙嗪 阿司匹林 药物类别药物类别抗精神病药抗精神病药解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药效应效应抑制体温调节抑制体温调节解热解热机制机制直接抑制体温调节中枢直接抑制体温调节中枢抑制抑制PG的合成和释放的合成和释放特点特点（1）环境温度低）环境温度低降温降温只降发热体温只降发热体温1）环境温度越低，降温越显著）环境温度越低，降温越显著不降正常体温不降正常体温2）可降发热、正常体
6、温）可降发热、正常体温（2)高温环境高温环境升温升温用途用途人工冬眠疗法（降温）人工冬眠疗法（降温）发热发热阿司匹林与阿司匹林与氯丙嗪氯丙嗪不同，氯丙嗪直接抑制下丘脑体温调节中枢的调节功能，不同，氯丙嗪直接抑制下丘脑体温调节中枢的调节功能，在物理降温配合下，可降低高热和正常体温。在物理降温配合下，可降低高热和正常体温。现在学习的是第10页，共44页2、镇痛作用、镇痛作用中等程度镇痛，对慢性钝痛效果好。中等程度镇痛，对慢性钝痛效果好。疼痛原因：疼痛原因：炎症或损伤炎症或损伤局部产生和释放致炎物质（缓激局部产生和释放致炎物质（缓激肽，肽，PG）缓激肽缓激肽引起疼痛引起疼痛PG致痛、感觉神经末梢敏感
7、性致痛、感觉神经末梢敏感性镇痛机制：镇痛机制：NSAIDs抑制前列腺素合成酶（抑制前列腺素合成酶（COX）PG作用部位：作用部位：主要在外周主要在外周镇痛的同时不产生欣快感，无耐受性和成瘾性。镇痛的同时不产生欣快感，无耐受性和成瘾性。现在学习的是第11页，共44页图图3镇痛作用示意图镇痛作用示意图现在学习的是第12页，共44页应用应用强度强度作用部位作用部位作用机制作用机制不良反应不良反应阿司匹林阿司匹林钝痛钝痛中等中等外周外周抑制抑制PG合成合成无成瘾性无成瘾性吗啡吗啡锐痛锐痛强强中枢中枢激动阿片受体激动阿片受体有成瘾性有成瘾性表表表表33阿司匹林和吗啡在镇痛上的区别阿司匹林和吗啡在镇痛上的
8、区别阿司匹林和吗啡在镇痛上的区别阿司匹林和吗啡在镇痛上的区别现在学习的是第13页，共44页3、抗炎作用、抗炎作用除苯胺类均有此作用。除苯胺类均有此作用。PG是参与炎症反应是参与炎症反应的重要活性物质，抑制的重要活性物质，抑制PG合成，具有抗炎作用。合成，具有抗炎作用。NSAIDs的作用机制：的作用机制：抑制抑制环氧酶环氧酶的合成的合成PG环氧酶环氧酶（cyclo-oxygenase，COX）有两种亚型（两种同工酶），）有两种亚型（两种同工酶），COX-1和和COX-2PG是参与炎症反应的体内活性物质，对致炎致痛物质有增敏作用。是参与炎症反应的体内活性物质，对致炎致痛物质有增敏作用。现在学习的是
9、第14页，共44页TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1982for their discoveries concerning prostaglandins and related biologically active substancesSune K.Bergstrm 1/3 of the prize Sweden Karolinska Institutet Stockholm,Sweden b.1916d.2004BengtI.Samuelsson1/3oftheprizeSwedenKarolinskaInstitutetStockholm,Swede
10、nb.1934John R.Vane 1/3 of the prize United Kingdom The Wellcome Research Laboratories Beckenham,United Kingdom b.1927d.2004现在学习的是第15页，共44页表表2现在学习的是第16页，共44页一、水杨酸类一、水杨酸类 包括包括乙酰水杨酸钠（阿司匹林）乙酰水杨酸钠（阿司匹林）水杨酸钠：刺激性大，仅做外用水杨酸钠：刺激性大，仅做外用阿斯匹林（阿斯匹林（AspirinAspirin）乙酰水杨酸（乙酰水杨酸（乙酰水杨酸（乙酰水杨酸（acetylsalicylicacidacetyls
11、alicylicacid）体内过程体内过程吸收：吸收：迅速，大部分在小肠上段吸收。迅速，大部分在小肠上段吸收。现在学习的是第17页，共44页分布：分布：水解产物乙酸和水杨酸，水杨酸盐与血浆蛋白结合率水解产物乙酸和水杨酸，水杨酸盐与血浆蛋白结合率高达高达80%90%，分布到各个组织，进入关节腔、，分布到各个组织，进入关节腔、c.s.f、乳汁，、乳汁，通过胎盘。通过胎盘。代谢：代谢：水解能力有限，口服水解能力有限，口服小剂量小剂量（1g）按一级动力学消除，）按一级动力学消除，t1/2短，短，35h；大剂量大剂量时按零级动力学消除，时按零级动力学消除，t1/2延长，可达延长，可达1530h。排泄：排
12、泄：经肾排泄，碱化尿液加速排泄。经肾排泄，碱化尿液加速排泄。现在学习的是第18页，共44页有较强的解热镇痛作用，常与其他解热药配成复方有较强的解热镇痛作用，常与其他解热药配成复方（APC），用于头痛、牙痛、肌肉痛、），用于头痛、牙痛、肌肉痛、N痛、痛经及感冒发热痛、痛经及感冒发热等。等。作用及应用作用及应用1.解热镇痛解热镇痛2.抗炎抗风湿抗炎抗风湿抗炎、抗风湿作用也较强，且随剂量增加而增强。用于风抗炎、抗风湿作用也较强，且随剂量增加而增强。用于风湿性及类风湿性关节炎。应根据患者用药后的反应及监测患者湿性及类风湿性关节炎。应根据患者用药后的反应及监测患者血药浓度确定给药剂量及给药间隔时间。血药
13、浓度确定给药剂量及给药间隔时间。血药浓度比一般解热血药浓度比一般解热镇痛用量大镇痛用量大12倍。倍。现在学习的是第19页，共44页3.抗血栓形成（小剂量）抗血栓形成（小剂量）机理机理抑制环加氧酶，使血栓素抑制环加氧酶，使血栓素A2（TXA2）形成减少，从而抗血小）形成减少，从而抗血小板聚集及抗血栓形成。板聚集及抗血栓形成。主要用于防止冠脉血栓和脑血栓的形成、急性心肌梗死等。主要用于防止冠脉血栓和脑血栓的形成、急性心肌梗死等。阿斯匹林抑制血小板聚集作用机制阿斯匹林抑制血小板聚集作用机制 图解图解现在学习的是第20页，共44页阿司匹林阿司匹林高浓度时能抑制血管内皮细胞中高浓度时能抑制血管内皮细胞中
14、PG合成酶合成酶，使使PGI2合成减少，促进血栓形成。这是因为合成减少，促进血栓形成。这是因为PGI2是是TXA2的的对抗剂，它的合成减少可促进血栓形成。对抗剂，它的合成减少可促进血栓形成。故防止血栓形成宜采用故防止血栓形成宜采用小剂量小剂量（75-150mg/日）；治疗日）；治疗缺血性心脏病（心梗）及和冠心病。缺血性心脏病（心梗）及和冠心病。现在学习的是第21页，共44页1.胃肠道反应：胃肠道反应：最常见。最常见。表现为表现为上腹不适、上腹不适、胃出血（无痛性出血）胃出血（无痛性出血）及加重胃溃疡。胃溃疡患者禁用。及加重胃溃疡。胃溃疡患者禁用。原因：原因：口服可直接刺激胃粘膜；口服可直接刺激
15、胃粘膜；血浓度高则兴奋血浓度高则兴奋CTZ；抑制胃粘膜抑制胃粘膜PG合成，增加胃酸分泌，削弱了屏障作用。合成，增加胃酸分泌，削弱了屏障作用。不良反应不良反应措施：措施：饭后服药，同服抗酸药或服用肠溶片可减轻。饭后服药，同服抗酸药或服用肠溶片可减轻。现在学习的是第22页，共44页2.凝血障碍：凝血障碍：出血时间延长，用出血时间延长，用VitK防治。与抑制血小板聚集防治。与抑制血小板聚集和抑制凝血酶原形成有关。和抑制凝血酶原形成有关。有出血倾向、肝功能障碍、血友病、有出血倾向、肝功能障碍、血友病、低凝血酶原血症、低凝血酶原血症、VitK缺乏者禁用。缺乏者禁用。3.水杨酸反应（水杨酸反应（5g/d）
16、：）：表现有头痛、头晕、耳鸣、视、表现有头痛、头晕、耳鸣、视、听力减退，重者精神紊乱、呼吸加快，酸碱平衡障碍。听力减退，重者精神紊乱、呼吸加快，酸碱平衡障碍。处理：处理：停药，静脉注射碳酸氢钠加速水杨酸排泄。停药，静脉注射碳酸氢钠加速水杨酸排泄。现在学习的是第23页，共44页4.过敏反应：过敏反应：偶见荨蔴疹、血管神经性水肿、过敏性休克。偶见荨蔴疹、血管神经性水肿、过敏性休克。某某些可诱发哮喘些可诱发哮喘-阿司匹林哮喘。阿司匹林哮喘。“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”某些哮喘患者服药后可产生。原因与某些哮喘患者服药后可产生。原因与抑制前列腺素（抑制前列腺素（PG）合成有关。花生四烯酸有两条代谢途）合
17、成有关。花生四烯酸有两条代谢途径：一是通过环氧酶合成径：一是通过环氧酶合成PG，另一是通过脂氧化酶生成白，另一是通过脂氧化酶生成白三烯，具有收缩支气管平滑肌的作用，当三烯，具有收缩支气管平滑肌的作用，当PG时，内源性时，内源性支气管收缩物质占优势支气管收缩物质占优势哮喘。哮喘。“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”不能用肾上腺素治疗，要停药或用不能用肾上腺素治疗，要停药或用PG对抗。对抗。现在学习的是第24页，共44页图图4现在学习的是第25页，共44页5.瑞夷综合征（瑞夷综合征（Reyessyndrome）：在有病毒感染发热的：在有病毒感染发热的儿童和青少年服用阿司匹林后发生，虽少见，但可以致儿童和青
18、少年服用阿司匹林后发生，虽少见，但可以致死。其表现为肝损害和脑病。病毒感染时应慎用。死。其表现为肝损害和脑病。病毒感染时应慎用。现在学习的是第26页，共44页药物的相互作用药物的相互作用将某些与血浆蛋白结合率高的药物将某些与血浆蛋白结合率高的药物从结合部位置换出来从结合部位置换出来游离型游离型作用作用；与与香豆素香豆素合用合用抗凝作用抗凝作用出血；出血；与与甲磺丁脲甲磺丁脲合用合用降糖作用降糖作用低血糖；低血糖；与与肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素合用合用抗炎作用抗炎作用诱发溃疡。诱发溃疡。与与呋塞米呋塞米合用竞争肾小管分泌部位合用竞争肾小管分泌部位水杨酸排泄水杨酸排泄蓄积中毒；蓄积中毒；与与甲氨
19、喋呤甲氨喋呤合用妨碍其从肾小管分泌合用妨碍其从肾小管分泌毒性毒性现在学习的是第27页，共44页应用注意事项应用注意事项1.本药对症不对因，在对症治疗时要明确病因。本药对症不对因，在对症治疗时要明确病因。2.有过敏史的患者慎用。有过敏史的患者慎用。3.不良反应较大，除风湿病外，一般用药不超过不良反应较大，除风湿病外，一般用药不超过1周。周。4.冠心病或脑血栓的患者，一般用小剂量（冠心病或脑血栓的患者，一般用小剂量（50mg）。）。现在学习的是第28页，共44页二、苯胺类二、苯胺类 对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（acetaminophen，扑热息痛、醋氨，扑热息痛、醋氨酚）酚）扑热息痛（扑热息痛（p
20、aractomal）是非那西丁的活性代谢产物，是非那西丁的活性代谢产物，毒性小于非那西丁。解热镇痛作用强，毒性小于非那西丁。解热镇痛作用强，抗炎抗风湿作用很抗炎抗风湿作用很弱，弱，临床用于止钝痛。不良反应少，偶见皮疹、荨麻疹、药热、临床用于止钝痛。不良反应少，偶见皮疹、荨麻疹、药热、粒细胞减少。中毒可致肝、肾损害。粒细胞减少。中毒可致肝、肾损害。现在学习的是第29页，共44页体内过程体内过程非那西丁非那西丁对氨苯乙醚对氨苯乙醚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰苯醌亚胺（毒性）对乙酰苯醌亚胺（毒性）极少部分极少部分7580%葡萄糖醛酸结合葡萄糖醛酸结合肾脏排泄肾脏排泄高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症
21、溶血性贫血溶血性贫血肾乳头坏死、间质性肾炎肾乳头坏死、间质性肾炎肝损害肝损害现在学习的是第30页，共44页三、吡唑酮类三、吡唑酮类 安乃近（安乃近（metamizolesodium）:氨基比林氨基比林+亚硫酸钠亚硫酸钠氨基比林氨基比林因可引起粒细胞缺乏症，只作为复方成分之一应用。因可引起粒细胞缺乏症，只作为复方成分之一应用。安乃近安乃近体内过程体内过程：口服吸收完全，：口服吸收完全，Cmax=2h临床应用：临床应用：头痛、偏头痛、肌肉痛、关节痛、痛经等。治头痛、偏头痛、肌肉痛、关节痛、痛经等。治疗发热不做首选药。疗发热不做首选药。不良反应不良反应：粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血，偶见过敏粒细胞缺
22、乏症、再生障碍性贫血，偶见过敏性休克。性休克。现在学习的是第31页，共44页四、其他抗炎有机酸类四、其他抗炎有机酸类 吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛indomethacin（消炎痛）（消炎痛）（消炎痛）（消炎痛）作用及应用作用及应用抑制环氧酶作用强，抗炎、解热作用显著，对炎性疼抑制环氧酶作用强，抗炎、解热作用显著，对炎性疼痛效果明显。用于急性风湿性和类风湿性关节炎、强直性痛效果明显。用于急性风湿性和类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、不易控制的癌性发热。脊柱炎、不易控制的癌性发热。吲哚乙酸类吲哚乙酸类现在学习的是第32页，共44页不良反应不良反应1.胃肠道反应胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻、诱发或加重
23、溃疡，严重者发恶心、呕吐、腹泻、诱发或加重溃疡，严重者发生出血和穿孔。生出血和穿孔。2.中枢神经系统中枢神经系统头痛、眩晕，偶见精神失常等。头痛、眩晕，偶见精神失常等。3.造血系统造血系统粒细胞减少、血小板减少、再障等。粒细胞减少、血小板减少、再障等。4.过敏反应过敏反应皮疹、哮喘等。皮疹、哮喘等。选择性抑制选择性抑制COX1现在学习的是第33页，共44页非选择性环氧酶抑制药，有解热镇痛、抗炎、抗风湿作用。非选择性环氧酶抑制药，有解热镇痛、抗炎、抗风湿作用。低选择性抑制环氧酶低选择性抑制环氧酶-1，胃肠道反应轻。对，胃肠道反应轻。对COX2作用强于作用强于COX1，与血浆蛋白结合率高，药物合用
24、要注意。，与血浆蛋白结合率高，药物合用要注意。“芬必得芬必得”。双氯氛酸双氯氛酸邻氨基苯甲酸类邻氨基苯甲酸类醋氯氛酸：醋氯氛酸：不良反应少，疗效更好。不良反应少，疗效更好。布洛芬（布洛芬（ibuprofen）芳基烷酸类芳基烷酸类萘普生：萘普生：不良反应少，疗效更好。主要用于治疗风湿性和类风湿不良反应少，疗效更好。主要用于治疗风湿性和类风湿性关节炎。性关节炎。现在学习的是第34页，共44页吡罗昔康（吡罗昔康（piroxicam）非选择性非选择性COX抑制剂抑制剂美罗昔康（美罗昔康（meloxicam）选择性抑制选择性抑制COX2，抗炎作用强，不良，抗炎作用强，不良反应少。反应少。T1/2长。长。
25、尼美舒利（尼美舒利（nimesulide）较高的选择性抑制较高的选择性抑制COX2，血浆蛋白结，血浆蛋白结合率合率99%，抗炎作用强。，抗炎作用强。烯醇酸类（昔康类）烯醇酸类（昔康类）氯诺昔康（氯诺昔康（lornoxicam）非选择性非选择性COX抑制剂抑制剂现在学习的是第35页，共44页五、选择性五、选择性COX-2抑制剂抑制剂 尼美舒利（尼美舒利（nimesulide）较高的选择性抑制较高的选择性抑制COX2，血浆蛋白，血浆蛋白结合率结合率99%，抗炎作用强。，抗炎作用强。现在学习的是第36页，共44页六、解热镇痛药复方制剂六、解热镇痛药复方制剂 组成成分有组成成分有4类：类：1.解热镇痛
26、药：解热镇痛药：阿司匹林、非那西丁、氨基比林和安替比阿司匹林、非那西丁、氨基比林和安替比林。林。2.中枢兴奋药：中枢兴奋药：咖啡因，可解除患者的疲乏感和嗜睡。咖啡因，可解除患者的疲乏感和嗜睡。3.中枢抑制药：中枢抑制药：苯巴比妥和巴比妥，与小剂量解热镇痛苯巴比妥和巴比妥，与小剂量解热镇痛药合用呈现协同作用。药合用呈现协同作用。4.抗组胺药：抗组胺药：氯苯那敏，可减轻感冒患者的头痛、鼻氯苯那敏，可减轻感冒患者的头痛、鼻塞等。塞等。现在学习的是第37页，共44页 药物药物解解热热镇镇痛痛抗炎抗风湿抗炎抗风湿阿司匹林阿司匹林+扑热息痛扑热息痛+-布洛芬布洛芬+消炎痛消炎痛+保泰松保泰松+炎痛喜康炎痛
27、喜康+常用解热镇痛药作用强度比较常用解热镇痛药作用强度比较现在学习的是第38页，共44页表表4现在学习的是第39页，共44页现在学习的是第40页，共44页每粒含每粒含盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱90毫克，毫克，马来酸氯苯那敏（扑尔敏）马来酸氯苯那敏（扑尔敏）4毫克毫克 每片含每片含对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500毫克毫克氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬15毫克毫克盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱30毫克毫克马来酸氯苯那敏（扑尔敏）马来酸氯苯那敏（扑尔敏）2毫克。毫克。快速持久缓解一般感冒症状快速持久缓解一般感冒症状用法用量用法用量口服。成人每口服。成人每12小时服小时服1粒，粒，24小时内不应超过小时内不应超过
28、2粒。粒。快速缓解多种严重感冒症状快速缓解多种严重感冒症状 用法用量用法用量口服，成人及口服，成人及12岁以上儿童，岁以上儿童，一次一次1片，每片，每6小时服小时服1次，次，24小时内不超过小时内不超过4次。次。现在学习的是第41页，共44页氨酚伪麻美芬片氨酚伪麻美芬片（日用片）：（日用片）：对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚325毫克，毫克，盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱30毫克，毫克，氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬15毫克。毫克。氨麻苯美片（夜用片）：氨麻苯美片（夜用片）：对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚325毫克，毫克，盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱30毫克，毫克，氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬15毫克，毫克，盐酸苯海拉
29、明盐酸苯海拉明25毫克。毫克。现在学习的是第42页，共44页每片含每片含对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚0.25g盐酸金刚烷胺盐酸金刚烷胺0.1g咖啡因咖啡因15mg人工牛黄人工牛黄10mg马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏2mg。乙酰氨基酚乙酰氨基酚-解热镇痛作用解热镇痛作用马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏-抗组胺药，阻断抗组胺药，阻断H1受体而产生抗过敏作用，受体而产生抗过敏作用，同时还可消除或减轻鼻塞、打喷嚏、流鼻涕以及各种过敏症同时还可消除或减轻鼻塞、打喷嚏、流鼻涕以及各种过敏症状，并具有镇静作用。状，并具有镇静作用。金刚烷胺金刚烷胺-抗流感抗流感A型病毒作用型病毒作用用法用量用法用量口服。成人每次口服。成人每次1片，片，1日日2次次现在学习的是第43页，共44页感谢大家观看现在学习的是第44页，共44页