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1、关于血液透析患者高血压处理(2)第1页，此课件共45页哦美国美国2535名透析患者调查高血压的患病率高达名透析患者调查高血压的患病率高达86%透析患者高血压的发病率高透析患者高血压的发病率高1.Agarwal R,et al.,Am J Med.2003;115:291297.第2页，此课件共45页哦透析患者高血压的发病率高透析患者高血压的发病率高28个省市个省市2001例血液透析患者调查中国透析患者例血液透析患者调查中国透析患者发病率高达发病率高达81.5%2.中国人民解放军肾脏病专业协作组中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化中国血液净化2005;4(5):235-238.第3页，此
2、课件共45页哦2010年美国肾脏疾病年度报告1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States.2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report.p44CKD患者高血压患病率高整体人群CKD1期高血压患病率(%)CKD45期CKD2期CKD3期第4页，此课件共45页哦MHD患者高血压是其主要杀手处理是否妥当是关键高血压是MHD主要死亡风险第5页，此课件共45页哦透析后血压与死亡风险透析后血压与死亡风险5433名名MHD SBP180mmHg、100mmHg死亡风
3、险显著增死亡风险显著增加，呈加，呈“U”型关系型关系Zager PG,et al.Kidney Int 1998;54(2):561-569第6页，此课件共45页哦透析患者血压与死亡风险的关系一项纳入5433名血液透析患者的研究显示：透析后患者透析后患者DBP90mmHg的的患者患者死亡风险显著增加死亡风险显著增加3.Zager PG,et al.Kidney Int 1998;54(2):561-569.第7页，此课件共45页哦16959例透析患者，初始透析时例透析患者，初始透析时SBP150mmHg与死亡率增加相关与死亡率增加相关关系关系4.Stidley CA,et al.J Am So
4、c Nephrol 2006;17(2):513-520.透析患者透析前血压与死亡风险的关系透析患者透析前血压与死亡风险的关系第8页，此课件共45页哦8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压治疗对透析患者具有心保护作用降压治疗对透析患者具有心保护作用8.Heerspink HJL,et al.Lancet 2009;373:100915.第9页，此课件共45页哦降压治疗对透析患者具有心保护作用降压治疗对透析患者具有心保护作用8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险8.Heerspink HJ
5、L,et al.Lancet 2009;373:100915.第10页，此课件共45页哦u水负荷问题u肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活u尿毒症毒素u促红素矫正贫血;uPTH增高u内皮素依赖性血管扩张受损;u盐的摄入/透析液盐浓度;u透析处方MHD患者高血压特点-影响因素多第11页，此课件共45页哦MHD患者高血压特点-高血压的类型杓型高血压非杓型高血压白天血压波动大、透析后3-4小时下降的最低透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估第12页，此课件共45页哦Am J Kidney Dis 33:682-687，1999MHD患者高血压的特点第13页，此课件共45页哦透析中升高血压者间期血压始终高
6、水平，而降低者透析后缓慢上升。透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6:16841691,2011MHD患者降压靶目标问题第14页，此课件共45页哦MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点-机制有异机制有异细胞外液容量过多细胞外液容量过多/容量超负荷容量超负荷肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活内皮素依赖性血管扩张受损内皮素依赖性血管扩张受损尿毒症毒素尿毒症毒素基因因素基因因素地理地理-气候的影响气候的影响使用使用EPOEPO矫正贫血矫正贫血继发性甲状旁腺机能亢进继发性甲状旁腺机能亢进盐的摄入盐的摄入/透析液盐浓度
7、透析液盐浓度透析处方透析处方第15页，此课件共45页哦MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点-水钠潴留和水钠潴留和ECWECW增加增加随随GFRGFR下降异常下降异常ECFVECFV更为显著更为显著透析早期透析早期 血压正常者总体水为血压正常者总体水为 54.75.3%54.75.3%血压不正常者总体水为血压不正常者总体水为 58.94.6%58.94.6%经充分透析并保持理想干体重会使经充分透析并保持理想干体重会使85-90%85-90%患者的高患者的高血压得到控制血压得到控制 第16页，此课件共45页哦MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点ESRDESRD患者周围血管阻力增加患
8、者周围血管阻力增加阻力血管厚度阻力血管厚度/管腔比例增加管腔比例增加非对称性二甲基精氨酸非对称性二甲基精氨酸(ADMA)(ADMA)是是NONO合成的竞争性抑制剂合成的竞争性抑制剂内源性洋地黄样物质的释放内源性洋地黄样物质的释放细胞内细胞内NaNa、CaCa增加，血管收增加，血管收缩、管壁水肿，阻力增加缩、管壁水肿，阻力增加容量容量钠钾钠钾ATPATP酶缺陷酶缺陷钠钙交换异常钠钙交换异常第17页，此课件共45页哦MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点-RAA-RAA异常激活异常激活透析患者透析患者PRAPRA相对容量、细胞外液容量、可交换钠水平不成相对容量、细胞外液容量、可交换钠水平不成
9、比例增加比例增加双肾切除可使双肾切除可使80%80%患者血压得到控制患者血压得到控制ACEIACEI可有效控制血压可有效控制血压高血压、蛋白尿和肾小球硬化的实验动物有肾上腺肥大和高血压、蛋白尿和肾小球硬化的实验动物有肾上腺肥大和高醛固酮血症高醛固酮血症GFRGFR下降到下降到70ml/min70ml/min，血醛固酮增加，血醛固酮增加3 3倍倍第18页，此课件共45页哦MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点-ESRD-ESRD透析患者交感神经异常兴奋透析患者交感神经异常兴奋用微神经电图方法测得用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率外周交感神经释放频率3 3倍于正倍于正常人常人 患病肾脏
10、传入使交感神经激活患病肾脏传入使交感神经激活 高低压压力受体系统功能异常高低压压力受体系统功能异常 尿毒症毒素使肾的化学、机械感受器受损尿毒症毒素使肾的化学、机械感受器受损 第19页，此课件共45页哦ESRDESRD患者患者EPOEPO相关性高血压相关性高血压EPOEPO相关性高血压发生率为相关性高血压发生率为20%20%，血压可升高，血压可升高10mmHg10mmHg大多发生于治疗的前大多发生于治疗的前3 3个月个月易发者为治疗前有高血压、基础易发者为治疗前有高血压、基础HctHct值高及贫血快速值高及贫血快速纠正者纠正者第20页，此课件共45页哦MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点
11、EPOEPO相关性高血压相关性高血压EPOEPO相关性高血压发生率为相关性高血压发生率为20%20%，可升高，可升高10mmHg10mmHg大多发生于治疗的前大多发生于治疗的前3 3个月个月易发者为治疗前有高血压、基础易发者为治疗前有高血压、基础HctHct值高及贫血快速值高及贫血快速纠正者，纠正者，全血黏度增加，总外周阻力增加，全血黏度增加，总外周阻力增加，ET-IET-I增加，直接增加，直接缩血管作用缩血管作用第21页，此课件共45页哦MHD患者降压靶目标问题第22页，此课件共45页哦既往ADA、NKF、JNC以及ISN推荐：CKD患者：13080mmHg以下KDOQI：CKD患者高血压控
12、制的靶目标：13080mmHg 尿蛋白超过1gd：12575mmHg。高血压控制目标变迁第23页，此课件共45页哦 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 140/90 mmHg JNC8 2013 140/80 mmHg ADA 2014高血压控制目标变迁第24页，此课件共45页哦糖尿病并收缩压（SBP）升高导致心血管事件的增加心血管死亡增加一倍。目标血压为 130/80 mmHg JNC7 2003、ESC/ESH 2007、ADA 2011靶目标定为SBP 150 mmHg，使 糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少54%，致死性和非致死性心脏事件减少57%，卒中减少4
13、4%UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究,SHEP高血压控制目标变迁第25页，此课件共45页哦MHD血压靶目标问题4499名名MHD的观察，透析前的观察，透析前SBP不增加死亡不增加死亡风险；而风险；而 SBP110mmHg，会增加相对死亡风，会增加相对死亡风险险Am J Kidney Dis 1999,33Kidney Int 1998;54(2):561-569第26页，此课件共45页哦透析患者血压与死亡风险的关系一项纳入5433名血液透析患者的研究显示：透析后患者透析后患者DBP90mmHg的的患者患者死亡风险显著增加死亡风险显著增加3.Zager PG,et al.Kidney Int 1
14、998;54(2):561-569.第27页，此课件共45页哦MHD靶目标高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、肥胖可能对MHD具有保护作用，改善患者的生存血压低于K/DOQI指定的目标值时，预后无改善作用收缩压在高于目标值一定程度内有改善作用第28页，此课件共45页哦对 113 255 例MHD回顾性队列研究，5 年随访，透析期间血压升高或下降10mmHg对透析间期影响：透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6:16841691,2011MHD患者降压靶目标问题第29页，此课件共45页哦SBP 改变(透析后-透析前)与全因死亡
15、呈 U 型关系。SBP 30 mmHg 以内的患者预后较好，最佳为14mmHg，Kidney International(2013)84,795802透析期血压变化的重要性第30页，此课件共45页哦透析患者血压控制目标透析前血压透析前血压160/90mmHg160/90mmHg应适合大多数的血应适合大多数的血液透析患者液透析患者透析前血压透析前血压140/90mmHg140/90mmHg可能更适合年轻或预可能更适合年轻或预期存活大于期存活大于3 3年的患者年的患者透析过程中血压平稳？下降（透析过程中血压平稳？下降（15mmHg15mmHg）？）？第31页，此课件共45页哦DietDiet：低盐
16、饮食：低盐饮食Dry weightDry weight：达到干体重：达到干体重Dialysis timeDialysis time：延长透析时间长：延长透析时间长DenervationDenervation：肾动脉去交感神经：肾动脉去交感神经 DrugDrug：药物治疗：药物治疗 如何MHD降压第32页，此课件共45页哦降压药物的选择第33页，此课件共45页哦EPOEPO相关性高血压的治疗相关性高血压的治疗降低实际干体重降低实际干体重降低降低EPOEPO剂量，或终止治疗，然后以小剂量开始剂量，或终止治疗，然后以小剂量开始给予或增加降牙药的剂量（给予或增加降牙药的剂量（beta-blockerb
17、eta-blocker，CCBCCB，ACEIACEI）恶性高血压者终止治疗，给予抗血小板药物恶性高血压者终止治疗，给予抗血小板药物HctHct迅速增加者可放血或使血液稀释迅速增加者可放血或使血液稀释第34页，此课件共45页哦抗高血压药物非适应情况抗高血压药物非适应情况2007欧洲高血压指南中不同药物的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常妊娠妊娠-阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘房室传导阻滞房室传导阻滞(2(2度或度或3 3度度)外周动脉疾病外周动脉疾病代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者
18、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)快速型心律失常快速型心律失常心衰心衰ACE ACE 抑制剂抑制剂妊娠妊娠血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBARB妊娠妊娠高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄第35页，此课件共45页哦问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？MHD患者患者6.Levin NW,et al.Kidney Int 2010;77(4):273-84.RAAS抑制剂抑制剂阻滞剂阻滞剂CCBRAAS过度活跃过度活跃交感神经性兴奋性增加交感神经性兴奋性增加钙离子过度内流
19、钙离子过度内流第36页，此课件共45页哦问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？推荐用于透析患者的降压药物的评估标准推荐用于透析患者的降压药物的评估标准降压疗效降压疗效在透析患者中的药代动力学在透析患者中的药代动力学耐受性耐受性独立的心保护作用独立的心保护作用其它保护作用其它保护作用6.Levin NW,et al.Kidney Int 2010;77(4):273-84.第37页，此课件共45页哦氯沙坦有效降低血透患者血压氯沙坦有效降低血透患者血压氯沙坦有效降低血透患者氯沙坦有效降低血透患者24小时动态血压小时动态血压13.Mitsuhashi H,et
20、al.Atherosclerosis 2009;207:186190.动态血压(mmHg)*P0.05 vs.基线减少波动减少波动第38页，此课件共45页哦：氯沙坦有效降低血透患者日间和夜间血压氯沙坦有效降低血透患者日间和夜间血压日间血压(mmHg)夜间血压(mmHg)13.Mitsuhashi H,et al.Atherosclerosis 2009;207:186190.*P0.05 vs.基线第39页，此课件共45页哦一项在伴左室肥大的透析患者中展开的为期6个月的随机双盲研究显示：氯沙坦逆转透析患者左室肥厚氯沙坦逆转透析患者左室肥厚15.Yasunobu Shibasaki et al.
21、,Nephron 2002;90:256261p=0.0339p=0.9003p=0.0257第40页，此课件共45页哦ARB对于透析患者的心保护作用对于透析患者的心保护作用一项在透析患者中展开的开放性随机对照研究显示：ARB类药物显著降低透析患者的心血管事件发生率达类药物显著降低透析患者的心血管事件发生率达49%；降低全因死亡的发生率达；降低全因死亡的发生率达36%17.Suzuke H,et al.,Am J Kidney Dis 2008;52:501-506.第41页，此课件共45页哦氯沙坦氯沙坦有效抑制透析患者心肌纤维化有效抑制透析患者心肌纤维化一项在透析患者中展开的为期6个月的随机
22、双盲对照研究显示：-31.2-31.3-31.6-29.4-30.6-27.216.Shibaski Y,et al.,Hypertens Res 2005;28:787795.第42页，此课件共45页哦氯沙坦有效抑制透析患者心肌纤维化氯沙坦有效抑制透析患者心肌纤维化一项在透析患者中展开的为期6个月的随机双盲对照研究显示：氯沙坦组氯沙坦组PIP-to-CITP显著下降，而依那普利、氨氯地平组无显著下降，而依那普利、氨氯地平组无显著变化显著变化16.Shibaski Y,et al.,Hypertens Res 2005;28:787795.42.634.440.638.442.038.5第43
23、页，此课件共45页哦氯沙坦在透析患者中无需调整剂量氯沙坦的药代动力学在透析患者中不会发生显著性改变，氯沙坦的药代动力学在透析患者中不会发生显著性改变，药代动力学药代动力学参数参数氯沙坦100mg肾功能正常者肾功能正常者(肌酐清除率肌酐清除率75ml/min)*轻轻-中度肾功能受损者中度肾功能受损者(肌酐清除率肌酐清除率30-74ml/min)*重度肾功能受损者重度肾功能受损者(肌酐清除率肌酐清除率10-29ml/min)*ESRD的透析患者的透析患者(肌酐清除率肌酐清除率10ml/min)*Cmax(g/L)85431511647488014451615417Tmax(h)0.790.370.680.230.880.410.680.32T1/2(h)2.10.72.21.03.22.22.61.0AUC24h(g/L.h)1109265121275517611389206555118.Sica DA,et al.,Clin Pharmacokinet 2000;38(6):519-526.第44页，此课件共45页哦4/1/2023感谢大家观看第45页，此课件共45页哦