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1、关于医疗护理文件记录2014.4.1312/9/20204/1/2023现在学习的是第1页，共27页2014.4.1312/9/2020一、体温单一、体温单二、医嘱单二、医嘱单三、护理记录单三、护理记录单第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写四、病室报告四、病室报告五、护理病历五、护理病历现在学习的是第2页，共27页2014.4.1312/9/2020案例 李某，男，李某，男，5656岁，因岁，因“阵发性心前区闷痛阵发性心前区闷痛1 1天天”入院，查体：入院，查体：T T：36.836.8，P P：9292次次/分，分，R R：2121次次/分，分，BPBP：152/94mmHg1
2、52/94mmHg。入院诊。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛5mg 5mg 舌下含服舌下含服 stst，心肌，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg 100mg 口服口服1 1次次/日，日，5%5%葡萄糖溶葡萄糖溶液液 250ml250ml复方丹参复方丹参10ml10ml静脉滴注静脉滴注1 1次次/日，吸氧等。日，吸氧等。问题：问题：1.1.医生所开医嘱中分为哪些类型？医生所开医嘱中分为哪些类型？2.2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？3.3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要
3、转抄到不同的执行单中哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的执行单中？现在学习的是第3页，共27页2014.4.1312/9/2020二、医嘱单二、医嘱单概念：概念：医嘱是医嘱是医生根据患者病情需要拟定的治疗、检查医生根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐，等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行由医护人员共同执行。医嘱单是供医生直接开写医嘱所用，医嘱单是供医生直接开写医嘱所用，是护士执是护士执 行诊疗、核查的依据行诊疗、核查的依据 医嘱分为长期医嘱和临时医嘱医嘱分为长期医嘱和临时医嘱现在学习的是第4页，共27页2014.4.1312/9/2020（一）医嘱的内容（一）医嘱的内容
4、医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。生、护士签名等。现在学习的是第5页，共27页2014.4.1312/9/2020（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类 长期医嘱长期医嘱 有效期在有效期在2424小时以上，医生注明停止时间后小时以上，医生注明停止时间后方才失效。方才失效。现在学习的是第6页，共27页2014.4.1312/9/2020
5、临时医嘱临时医嘱 有效期在有效期在2424小时以内，只执行一次小时以内，只执行一次。现在学习的是第7页，共27页2014.4.1312/9/2020备用医嘱备用医嘱（1 1）长期备用医嘱（长期备用医嘱（prnprn）有效时间在有效时间在24h24h以上，必要时使用，以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。（2 2）临时备用医嘱（临时备用医嘱（sossos）仅在仅在12h12h内有效，必要时使用，只执行内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。一次，过期尚未执行则自动失效。现在学习的是第8页，共27页
6、2014.4.1312/9/2020（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理1.1.医嘱处理原则医嘱处理原则（1 1）先急后缓）先急后缓（2 2）先临时后长期）先临时后长期（3 3）先执行，再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全名）先执行，再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全名现在学习的是第9页，共27页2014.4.1312/9/20202.2.医嘱处理方法：长期医嘱医嘱处理方法：长期医嘱转抄至服药单、静脉输液转抄至服药单、静脉输液单、注射单等单、注射单等转抄后在医嘱单转抄后在医嘱单上签全名上签全名停止医嘱签名后，停止医嘱签名后，在执行单或各种在执行单或各种卡片上注销相应卡片上注销相应项目项目现在学习的是
7、第10页，共27页2014.4.1312/9/2020临时医嘱单临时医嘱单姓名 柯莲 病区 内科 床号 18床 住院号20100796时时 间间日日 期期孟华孟华李想李想X线胸片线胸片心电图心电图血常规血常规费金费金哌替啶哌替啶 50mg im st10:35青霉素皮试（）青霉素皮试（）10:302010-6-8执行者执行者执行时执行时间间护士护士签名签名医师签医师签名名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始护护士士在在执执行行后后，必必须须写写上上执执行行时时间并签全名。间并签全名。10:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-8孟华孟华李
8、想李想孟华孟华李想李想孟华孟华李想李想孟华孟华李想李想现在学习的是第11页，共27页2014.4.1312/9/2020备用医嘱备用医嘱 长期备用医嘱：长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。临时备用医嘱：临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔红笔在该项医嘱在该项医嘱栏内写栏内写“未用未用”两字。两字
9、。现在学习的是第12页，共27页2014.4.1312/9/20203.3.医嘱处理的注意事项医嘱处理的注意事项（1 1）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行口头医嘱，）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。（2 2）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清
10、楚，护士不得任意涂改。及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。（3 3）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。（4 4）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。（5 5）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该项医嘱栏内用）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该项医嘱栏内用红笔写红笔写“取消取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名。，并在医嘱后用蓝笔签全
11、名。现在学习的是第13页，共27页2014.4.1312/9/2020姓名姓名 柯莲柯莲 科别科别 内科内科 床号床号 18 住院号住院号 20100796记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。三、护理记录单三、护理记录单现在学习的是第14页，共27页2014.4.1312/9/2020四、病室报告四、病室报告 交班顺序：交班顺序：先出后入先出后入再重点再重点现在学习的是第15页，共27页2014.4.1312/9/2020书写内
12、容（交班内容）书写内容（交班内容）1 1出院、转出、死亡患者出院、转出、死亡患者 2 2新入院或转入的患者新入院或转入的患者3 3危重患者危重患者4 4手术后患者手术后患者5 5准备手术准备手术6 6产妇产妇7 7老年、小儿和生活不能自理的患者老年、小儿和生活不能自理的患者8 8病情突然有变化的患者病情突然有变化的患者现在学习的是第16页，共27页2014.4.1312/9/2020五、护理病历五、护理病历（一）入院评估单（一）入院评估单（二）护理计划单（二）护理计划单（三）护理记录单（三）护理记录单（四）出院评估单（四）出院评估单现在学习的是第17页，共27页2014.4.1312/9/20
13、20现在学习的是第18页，共27页2014.4.1312/9/2020现在学习的是第19页，共27页2014.4.1312/9/2020现在学习的是第20页，共27页2014.4.1312/9/2020自测题自测题一、单项选择题1、病人出院后病案应保管于（）A出院处B住院处C医务处D护理部E病案室2、护理文件的书写原则不包括（）A客观、真实、准确、及时、完整B文字生动、形象C内容简明扼要D应用医学术语E记录者签全名3、因抢救危急病人，未能及时书写护理记录，应在抢救结束后（）小时据实补记。A2B3C4D6E8现在学习的是第21页，共27页2014.4.1312/9/20204 4、医嘱的内容不包
14、括（、医嘱的内容不包括（）A A护理常规护理常规B B饮食种类饮食种类C C体位体位D D给药途径给药途径E E药物批号药物批号5 5、对医嘱种类不正确的描述是（、对医嘱种类不正确的描述是（）A A临时医嘱一般只执行一次临时医嘱一般只执行一次B B长期医嘱有效时长期医嘱有效时间在间在2424小时以上小时以上C C长期医嘱在医生写明停止时长期医嘱在医生写明停止时间后失效间后失效D D临时备用医嘱有效时间在临时备用医嘱有效时间在2424小时以小时以内内 E E长期备用医嘱须由医生写明停止时间后方长期备用医嘱须由医生写明停止时间后方为失效为失效现在学习的是第22页，共27页2014.4.1312/9
15、/20206 6、属于临时医嘱的是（、属于临时医嘱的是（）A A低盐饮食低盐饮食B B氧气吸入氧气吸入C C病重通知病重通知D D大便常规大便常规E E维生素维生素C0.2 tidC0.2 tid7.7.临时备用医嘱的有效时间是（临时备用医嘱的有效时间是（）A A6 6小时小时B B1212小时小时C C2424小时小时D D4848小时小时E E7272小时小时8 8、执行口头医嘱不妥的是（、执行口头医嘱不妥的是（）A A一般情况下不执行口头医嘱一般情况下不执行口头医嘱B B在抢救或手术在抢救或手术过程中可以执行过程中可以执行C C护士必须向医生复述一遍护士必须向医生复述一遍D D确认无误后
16、方可执行确认无误后方可执行E E事后及时补写在抢救事后及时补写在抢救记录单上记录单上现在学习的是第23页，共27页2014.4.1312/9/20209 9、排出量主要为（、排出量主要为（）A A尿量尿量 B B大便量大便量C C呕吐量呕吐量D D呕血量呕血量 E E引流量引流量1010、书写病室交班报告应先书写（、书写病室交班报告应先书写（）A A危重病人危重病人B B新入院病人新入院病人C C手术病人手术病人D D转转入病人入病人E E出院病人出院病人现在学习的是第24页，共27页2014.4.1312/9/20201.1.简述长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念。简述长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念。2.2.长期备用医嘱和临时备用医嘱的区别？长期备用医嘱和临时备用医嘱的区别？3.3.护理交班报告的书写顺序护理交班报告的书写顺序总结总结现在学习的是第25页，共27页2014.4.1312/9/2020现在学习的是第26页，共27页2014.4.1312/9/2020感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第27页，共27页