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1、第二十一章第二十一章 医疗和护理文件记录医疗和护理文件记录 教学目标教学目标1了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录要求2掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序3掌握医疗与护理文件的书写方法4掌握各种医嘱的处理方法医疗与护理文件医疗与护理文件医疗与护理文件又称“病历”或“病案”是医院和患者重要的档案资料也是教学、科研、管理及法律上的重要资料医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应
2、妥善保管第一节 医疗与护理文件的记录与保管医疗与护理文件的记录与保管 重要性重要性 书写要求书写要求 保管保管排列排列医疗与护理文件客观、全面、系统地反映了患者患病的全过程它是临床工作的原始记录是医护人员进行正确诊断治疗和护理的科学记载是医学教学的最好教材是疾病调查医学科学研究的资料是法律上的证明文件是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据是衡量医院科学管理水平高低的 标志之 一及时、准确、客观真实、完整、内容简明扼要医学术语确切字体清楚、端正不出格、不跨行不涂改、不剪贴不滥用简化字采用国家法定的计量单位数字使用阿拉伯数字眉栏、页码、日期时间填写完整记录者要签全名按要求分别使用红、蓝钢笔书写门诊
3、病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管。住院病历包括首页、医疗记录护理记录、检查记录和各种证明文件等住院期间病历放于病区的病案柜中记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整防止污染、破损拆散和丢失出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管住院期间病历排列顺序住院期间病历排列顺序 体温单治疗记录单入院记录病史及体检病程记录会诊记录各种检查报告护理记录单住院病历首页门诊病历出院病历排列顺序出院病历排列顺序 住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查 病程记录 各种检查报告 护理
4、记录单 治疗记录单 体温单第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写 医疗与护理文件包括体温单、医嘱单、治疗记录单重症治疗记录单病室交班报告等患者入院护理评估单护理计划单、护理记录单患者出院护理评估单是整体护理病历要求填写的表格记录方法见护理程序一章体温单体温单v用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。v为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面眉栏项目眉栏项目 用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号填写入院日期一栏时每页的第一日应填写年、月、日其余6天 只写日如在6天内遇到新的年份或月份开始则应填写年、月、日或月、日40
5、42之间之间 v用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。v如入院于十点十五分；手术于十一点。入入院院于于十十点点十十五五分分手手术术于于十十一一点点T、P、R、BPv体温脉搏绘制曲线 v曲线的绘制方法 详见第六章。34以下以下 一律用红钢笔记录阿拉伯数字不写计量单位内容包括呼吸、血压、尿量、大便次数、出入液体量手术后天数、体重、页数等呼吸、血压 记录方法详 见第六章尿量与出入液体量 记前一日24h的总量 大便次数 每24h记录一次，记前一日的大便次数，如未排大便记“0”排大便一次记“1”大便失禁符号以“*”表示灌肠符号以“E”表示手术（分娩）天数 以手术次
6、日为手术后第一天，连续记录14天 如在14天内做第二次手术则第一次术后天数做分母第二次手术后天数做分子第二次手术后连续写14天止。体重 以kg计算填写一般新入院患者应记录体重以后每周记录一次 页数 逐页填写阿拉伯数字34以下以下 呼吸、血压 记录方法见第六章 尿量与出入液体量记前一日24h的总量 医医 嘱嘱 单单医嘱单是医生根据患者病情的需要拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用也是护士执行、查对医嘱的依据护士在执行医嘱时所用的文件有医嘱单、治疗记录大治疗牌、小药卡膳食通知单等 医嘱的内容医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、
7、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名 医嘱的种类医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用 医嘱 长期医嘱长期医嘱 有效时间超过24h以上医生写医嘱时起，至医嘱停止如内科护理常规 流质饮食安茶碱0.1 T.i.d 临时医嘱临时医嘱 有效时间在24h以内应在短时间内执行一般仅执行一次有的限定执行时间如 心痛定10mg 舌下含服 st肥皂水灌肠 at 8Pm 长期备用医嘱长期备用医嘱 v长期备用医嘱：（p.r.n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制v如 度冷丁 临时备用医嘱临时备用医嘱v临时备用医嘱：（s.o.s）12h内有效,必要时用,过期未执行
8、则失效v如可待因医嘱的处理医嘱的处理 医嘱处理原则：先急后缓先临时后长期先执行后抄写临时医嘱临时医嘱 执行后用铅笔在医嘱前面划钩“”执行者注明执行时间、签名将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗栏内并注明执行日期和时间（无关的字不抄）抄写后在医嘱单的该项医嘱铅笔钩前划蓝钩“”临时备用医嘱（）临时备用医嘱（）v不需要时，暂不处理；v若12h未用则在该医嘱上用红笔写“未用”。v执行后的按临时医嘱处理。长期医嘱长期医嘱 v用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的各执行单上如服药、注射、治疗、饮食等 v用钢笔将医嘱抄在小药卡片上v抄写后在医嘱前面划红钩长期医嘱长期医嘱 再将医嘱抄在治疗记录单的长期治疗栏内写清开始日期和时间
9、抄写后在医嘱单的该项医嘱红钩前面，划蓝钩“”停止医嘱应先注销大小治疗牌在医嘱前面划红钩“”然后在治疗记录单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间并在医嘱单的该项医嘱红钩前面划蓝钩“”通知性医嘱（如饮食、病危、出院等）除按（1）处理外还应写通知单送有关科室通知单发出后在医嘱前面左上角用铅笔写“s.s”（slip sent 表示通知单已送出。）长期备用医嘱长期备用医嘱(p.r.n)v处理方法同长期医嘱 （14）v每执行一次 在临时治疗栏内记录一次 重整医嘱重整医嘱 v凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、治疗记录单超过三页以上时应进行整理v即在治疗记录单最末一项医嘱下面划一蓝线在蓝线下面用
10、蓝笔写上“重整医嘱”v再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的治疗记录单上。转入手术分娩后的医嘱转入手术分娩后的医嘱 v 在治疗记录单最末一项医嘱下面划一条红线v表示前面的医嘱完全作废v并注销大治疗牌和小药卡片上的医嘱。手术前准备医嘱手术前准备医嘱 按临时医嘱（1）处理 执行后将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗栏内除手术前准备医嘱的第一项外均应写明具体执行时间然后在医嘱本的该项医嘱铅笔钩前面划蓝钩“”药物过敏试验医嘱药物过敏试验医嘱 v青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性 蓝色（）表示阴性v分别记录在医嘱单及治疗记录单的临时治疗栏内。v记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“”和铅
11、笔钩“”医嘱必须经医生签名后方可有效在一般情况下不执行口头医嘱除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行并应在抢救、手术后及时补写医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚 后再执行凡需要下一班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明医嘱应 每班、每日、每周、每月查对查对后签日期、时间和全名治疗记录治疗记录 用于记录患者在住院期间的所有医嘱，书写时应注意 用蓝钢笔填写所有医嘱应按时间顺序填写相同日期的长期医嘱、临时医嘱应自同一横行上开始书写病室交班报告病室交班报告 v病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。接班
12、护士阅读病室报告后，可了解病室全天工作动态和患者的身心状况使护理工作连续、有计划的进行书写要求书写要求在经常巡视病室和了解病情的基础上书写 内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、端正、不随意涂改日间用蓝钢笔夜间用红钢笔书写书写后，签全名书写顺序书写顺序 填写眉栏项目：如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。根据下列顺序再按床号顺序书写 离开病室的患者，如出院、转出、死亡进入病室的患者，如新入院、转入 重点护理的患者，如手术、分娩、危重、有异常情况每位患者的书写顺序每位患者的书写顺序先写床号、姓名、诊断；对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断
13、下面用红钢笔 分别注明“新”、“转入”、“手术”、“生产”、“”。第一行写生命体征 如T、P、R、BP、瞳孔、意识书写内容书写内容 1 出院、转出、死亡的患者 v出院者写明病情结果、离开病室时间；v转出者注明转往何处；v死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。书写内容书写内容 2 新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。书写内容书写内容 3 已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。书写内容书写内容 4 准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情
14、况及患者的心理状态。书写内容书写内容 5 产产 妇妇 v产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；v产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。书写内容书写内容 6 危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。书写内容书写内容 7 病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。书写内容书写内容 8 老年、小儿和生活不能自理的患者 v报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。v上述患者除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。检测检测v医嘱的概念、种类、处理（长期、临时医嘱）v医嘱本的转抄中手工操作和微机录入的区别 v三测单绘制 本章完