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1、关于高热的诊断鉴别诊断及处理原则第一页，讲稿共一百一十一页哦发热的概念发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并正常人的体温受体温调节中枢所调控，并 通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态 平衡，保持体温在相对恒定的范围内。平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原作用下或各种原 因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超出正常范围，称为发热高超出正常范围，称为发热(fever)。第一节第一节 概概 述述第二页，讲稿共一百一十一页哦发热的启动机制发热的启动
2、机制 1多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外 源性和内源性两大类。源性和内源性两大类。(1)外源性致热源外源性致热源(exogenous pyrogen)：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体 温调节中枢，而是通过激活血液中的温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核、吞噬细胞系统，使其产生嗜酸性粒细胞和单核、吞噬细胞系统，使其产生 并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。
3、并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。第三页，讲稿共一百一十一页哦 (2)内源性致热源内源性致热源(endogenous pyrogen)：又称白细胞致热源又称白细胞致热源(1eukocytic pyrogen)，如白介素，如白介素 (IL-l)、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血和干扰素等。通过血-脑脑 脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点 (setpoint)，使调定点，使调定点(温阈温阈)上升，体温调节中枢必须上升，体温调节中枢必须 对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内
4、分泌 因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床临床 表现为寒颤表现为寒颤)，使产热增多；另一方面可通过交感神，使产热增多；另一方面可通过交感神 经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起 发热。发热。第四页，讲稿共一百一十一页哦 2非致热源性发热非致热源性发热 见于：见于：体体温温调调节节中中枢枢直直接接受受损损，如如颅颅脑脑外外伤伤、出出 血、炎症等；血、炎症等；引引起起产产热热过过多多的的疾疾病病，如如癫癫痫痫持
5、持续续状状态态、甲甲状状腺功能亢进症等；腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病等。引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病等。第五页，讲稿共一百一十一页哦 引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。与非感染性两大类，而以前者为多见。1感染性发热感染性发热(infective fever)各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是 急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出急性、亚急性或慢性，局部性
6、或全身性，均可出 现发热。现发热。病因分类病因分类第六页，讲稿共一百一十一页哦 常见的病毒、细菌常见的病毒、细菌 (1)病毒：常见的致病病毒如下：病毒：常见的致病病毒如下：1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风 疹病毒、腺病毒等。疹病毒、腺病毒等。2)肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒 、人类轮状病毒、肠道腺病毒等。、人类轮状病毒、肠道腺病毒等。3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。4)疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘疱
7、疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细带状疱疹病毒、巨细 胞病毒、胞病毒、EB病毒等。病毒等。5)虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒 6)逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒(艾滋病艾滋病)、人类嗜、人类嗜T细细 胞病毒。胞病毒。7)其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。第七页，讲稿共一百一十一页哦(2)支原体、衣原体、立克次体分述如下：支原体、衣原体、立克次体分述如下：1)支原体：如肺炎支原体、解脲支原体支原体：如肺炎支原体、解脲支原体(可引起泌尿及生殖系统可引起
8、泌尿及生殖系统 感染感染)。2)衣原体：如肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。衣原体：如肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。3)立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体(流行性斑疹伤流行性斑疹伤 寒的病原体寒的病原体)、莫氏立克次体、莫氏立克次体(地方性斑疹伤寒的病地方性斑疹伤寒的病 原体原体)等。等。(3)细菌：常见的致病菌包括以下几种：细菌：常见的致病菌包括以下几种：1)球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球 菌、肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等菌、肺炎球菌等。阴性球菌有
9、脑膜炎球菌、淋球菌等 2)肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族 的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌 、哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。、哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。第八页，讲稿共一百一十一页哦 3)弧菌属与弯曲菌属：弧菌属与弯曲菌属：弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌 弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯曲菌。弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯曲菌。4)棒状杆菌属：如白喉杆菌。棒状杆菌属：如白喉杆菌。5)分枝杆菌属：如结核杆菌。分枝杆菌属：如结核
10、杆菌。6)动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌 7)其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单 胞菌等。胞菌等。8)厌氧菌感染与疾病：厌氧菌感染与疾病：中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭 杆菌。杆菌。呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链 球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。心内心内 膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱
11、杆菌。膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系统感泌尿、生殖系统感 染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。腹膜炎：脆腹膜炎：脆 弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。肝脓肿：产黑素类杆菌、肝脓肿：产黑素类杆菌、第九页，讲稿共一百一十一页哦 (4)真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有：真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有：1)酵母类真菌；如新型隐球菌。酵母类真菌；如新型隐球菌。2)酵母样真菌：如念珠菌。酵母样真菌：如念珠菌。3)二相性真菌：如组织胞浆菌。二相性真菌：如组织胞浆菌。4)霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。霉菌类：如曲霉菌、毛霉
12、菌。5)细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。(5)螺旋体；常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、螺旋体；常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、钩端螺旋体。钩端螺旋体。(6)寄生虫：常见的引起发热的有疟原虫、旋毛虫、溶组寄生虫：常见的引起发热的有疟原虫、旋毛虫、溶组 织阿米巴、杜氏利什曼原虫织阿米巴、杜氏利什曼原虫(黑热病黑热病)、日本血吸虫等、日本血吸虫等。梭杆菌。梭杆菌。胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜 梭菌。梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。第十页，讲稿共一百一十一页
13、哦2非感染性发热非感染性发热(noninfective fever)主要有下列几类原因：主要有下列几类原因：(1)无菌性坏死物质的吸收：无菌性坏死物质的吸收：机机械械性性、物物理理或或化化学学性性损损害害，如如大大手手术术后后组组织织损损伤伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；内出血、大血肿、大面积烧伤等；因因血血管管栓栓塞塞或或血血栓栓形形成成而而引引起起的的心心肌肌、肺肺、脾脾等等内内脏脏梗梗死死或肢体坏死；或肢体坏死；组组织织坏坏死死与与细细胞胞破破坏坏如如癌癌、白白血血病病、淋淋巴巴瘤瘤、溶溶血血反反应应等等 (2)抗原抗原抗体反应：抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。如风湿
14、热、血清病、药物热、结缔组织病等。第十一页，讲稿共一百一十一页哦 (3)(3)内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。(4)(4)皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭 而引起的发热，一般为低热。而引起的发热，一般为低热。(5)(5)体温调节中枢功能失常：体温调节中枢功能失常：物理性，如中暑；物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失
15、常而引上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引 起发热，高热无汗是这类发热的特点。起发热，高热无汗是这类发热的特点。(6)(6)自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的 体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常 伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。常见的功能性低热有：常见的功能性低热有：第十二页，讲稿共一百一十一页哦 原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或原发性低热：由于自主神
16、经功能紊乱所致的体温调节障碍或 体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体 温波动范围较小，多在温波动范围较小，多在0.50.5以内。以内。感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热 不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功 能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在 的病灶的病灶(如结核如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。活动或其他新感染所
17、致的发热相区别。夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此 反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节 中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育 不全者发生。不全者发生。生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。前及妊娠初期也可有低热现象。第十三页，讲稿共一百一十一页哦三、发热的时相及热代谢特点三、发热的时相及热代谢特
18、点典型的发热过程分为典型的发热过程分为3个阶段。个阶段。37 C42 C体温正常体温正常体温上升期体温上升期 高热高热持续期持续期体温下降期体温下降期调调定定点点上上移移调调定定点点恢恢复复第十四页，讲稿共一百一十一页哦体温上升期体温上升期皮肤苍白、皮肤苍白、四肢冷厥四肢冷厥寒战寒战高峰期高峰期自觉酷热自觉酷热皮肤发红皮肤发红退热期退热期出汗、皮肤出汗、皮肤血管扩张血管扩张 热代谢特点热代谢特点 产热产热散热散热 产热产热=散热，高水平调节散热，高水平调节产热产热 散热散热 交感神经兴奋，皮肤血管收缩交感神经兴奋，皮肤血管收缩 交感神经兴奋，竖毛肌收缩交感神经兴奋，竖毛肌收缩 皮肤温度皮肤温度
19、，兴奋皮肤冷觉感，兴奋皮肤冷觉感 受器受器 骨骼肌骨骼肌不自主、节律、周期性收缩不自主、节律、周期性收缩 中心体温中心体温 上移的上移的“调定点调定点”“冷反应冷反应”冲动停止，血管扩张冲动停止，血管扩张 “调定点调定点”回复至正常，中回复至正常，中心体温心体温“调定点调定点”，散热反应。，散热反应。第十五页，讲稿共一百一十一页哦四、发热时的功能代谢变化四、发热时的功能代谢变化（一）功能变化（一）功能变化 主要是交感神经兴奋及血液温度升高的影响！主要是交感神经兴奋及血液温度升高的影响！1.心血管：心率加快心血管：心率加快(1215次次/1度度)；2.呼吸：加深加快；呼吸：加深加快；3.消化：消
20、化液分泌减少、肠壁蠕动减慢；消化：消化液分泌减少、肠壁蠕动减慢；4.CNS：轻度发热：轻度发热-头疼、头晕；头疼、头晕；高热高热-烦躁、谵语、幻觉、惊厥、抽搐、昏迷。烦躁、谵语、幻觉、惊厥、抽搐、昏迷。（二）代谢变化（二）代谢变化分解代谢增强！分解代谢增强！分解代谢增强！分解代谢增强！1.糖：糖原分解、糖酵解加强；糖：糖原分解、糖酵解加强；2.脂肪：酮血症、酮尿、消瘦；脂肪：酮血症、酮尿、消瘦；3.蛋白：负氮平衡。蛋白：负氮平衡。第十六页，讲稿共一百一十一页哦五、发热的诊断、热型及伴随症状五、发热的诊断、热型及伴随症状 根据体表体温的高低可分为根据体表体温的高低可分为正正 常常 体体 温温：正
21、正 常常 成成 人人 清清 醒醒 状状 态态 口口 腔腔 体体 温温 为为36.337.2 C，肛温，肛温36.537.7 C，腋温，腋温3637 C。低热：体温低热：体温37.338 C中等度发热：中等度发热：38.139 C高热：高热：39.140 C超高热：超高热：41 C以上以上第十七页，讲稿共一百一十一页哦 发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。冬春季：易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典冬春季：易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典 夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾 职职业业与与生生活活环环境境
22、：畜畜牧牧业业地地区区的的人人员员易易患患布布氏氏杆杆菌病，喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病菌病，喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病 高温车间易中暑高温车间易中暑第十八页，讲稿共一百一十一页哦热型及临床意义热型及临床意义 稽稽留留热热：体体温温恒恒定定的的维维持持于于 C以以上上，达达数数天天或或数数周周，小小时时体体温温波波动动范范围围不不超超过过 C，常常见见于于大大叶叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。弛弛张张热热：体体温温常常在在 C以以上上，波波动动幅幅度度大大，小小时时内内波波动动范范围围超超过过 C，但但都都在在正正常常水水平平以以上上。常常见见于于败败血血症
23、症、风湿热、重症肺结核等。风湿热、重症肺结核等。间间歇歇热热：体体温温骤骤升升至至高高峰峰后后持持续续数数小小时时，又又迅迅速速降降至至正正常常水水平平，无无热热期期可可持持续续至至数数天天，高高热热期期与与无无热热期期反反复复交交替替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。第十九页，讲稿共一百一十一页哦热型及临床意义热型及临床意义波波状状热热：体体温温逐逐渐渐上上升升达达 C或或以以上上，数数天天后后又又逐逐渐渐下下降降至至正正常常水水平平，持持续续数数天天后后又又逐逐渐渐升升高高，如如此此反反复复多多次次，常常见见于于布布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。鲁菌病、恶性
24、淋巴瘤、脂膜炎。回回归归热热：体体温温急急骤骤升升至至 C或或以以上上，持持续续数数天天后后又又骤骤然然下下降降至至正正常常水水平平，高高热热期期无无热热期期各各持持续续若若干干天天后后规规律律性性交交替替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。不不规规则则热热：发发热热无无一一定定规规则则，常常见见于于结结核核、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、风风湿湿热热等。等。第二十页，讲稿共一百一十一页哦稽留热：稽留热：体温恒定地维持在体温恒定地维持在39-40 39-40 以上的以上的高水平，达数天或数周。高水平，达数天或数周。2424小时内体温波动不
25、超过小时内体温波动不超过1 1 。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。第二十一页，讲稿共一百一十一页哦弛张热：弛张热：又称败血症热型。体温常又称败血症热型。体温常39 以上，以上，波动幅度大，波动幅度大，24小时内波动范围超过小时内波动范围超过2，但都在，但都在正常水平以上。正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。化脓性炎症。第二十二页，讲稿共一百一十一页哦间歇热：间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天天至数
26、天，如此高热期与无热期反复交替出现。至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、疟疾、急性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎。第二十三页，讲稿共一百一十一页哦波状热：波状热：体温逐渐上升达体温逐渐上升达39 或以上，数天或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。此反复多次。布鲁菌病。布鲁菌病。第二十四页，讲稿共一百一十一页哦回归热：回归热：体温急骤上升至体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。
27、性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。回归热、霍奇金病、周期热。回归热回归热第二十五页，讲稿共一百一十一页哦不规则热：不规则热：发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。结结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。不规则热不规则热第二十六页，讲稿共一百一十一页哦发热常伴随症状和体征（一）发热常伴随症状和体征（一）、寒寒战战：常常见见于于大大叶叶性性肺肺炎炎、败败血血症症、急急性性胆胆囊囊炎炎、急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎、疟疟疾疾、输输血血反反应应等等。仅仅有有发发冷冷的的感感觉觉无无发发抖抖称称为为畏畏寒寒，多多见见于于病毒感染。病毒感染。、胸胸
28、痛痛、咳咳嗽嗽、咯咯痰痰、胸胸闷闷：提提示示肺肺部部感感染染如如支支气气管管炎炎、肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、胸胸膜膜炎炎等等，可可有有相相应应体体征征如如干干湿湿罗罗音音、胸胸水水征征等等，呼呼吸吸次分，缺氧明显警惕。次分，缺氧明显警惕。、发发热热伴伴有有腹腹痛痛、腹腹泻泻、恶恶心心、呕呕吐吐：提提示示消消化化系系统统感感染染如如急急性性胃胃肠肠炎炎、胆胆囊囊炎炎、阑阑尾尾炎炎、急急性性胰胰腺腺炎炎、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、克克隆隆氏氏病病、肠肠结结核核等等，肝肝硬硬化化患患者者发发热热伴伴有有腹腹痛痛应应考考虑虑原原发发性性腹腹膜膜炎炎。应应注注意意肺肺炎炎可可表表现现为发热、腹痛，而无咳嗽
29、咯痰等表现。为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。、发发热热伴伴有有头头痛痛、呕呕吐吐（尤尤其其喷喷射射性性呕呕吐吐）、脑脑膜膜刺刺激激征征提提示示中中枢枢系系统统感感染染如如脑脑膜膜炎炎、脑脑炎炎、脑脑脓脓肿肿。如如伴伴有有精精神神改改变变、颅颅神神经经受受损损表表现现提提示示结结核核性性脑膜炎。脑膜炎。、发发热热伴伴有有黄黄疸疸见见于于急急性性肝肝炎炎，如如同同时时伴伴有有腹腹痛痛考考虑虑急急性性胆胆囊囊炎炎，伴伴有有贫贫血考虑急性溶血性贫血。血考虑急性溶血性贫血。第二十七页，讲稿共一百一十一页哦发热常见症状和体征（二）发热常见症状和体征（二）6、发热伴有皮疹，常见于：、发热伴有皮疹，常见于：
30、（）、发发疹疹性性传传染染病病：发发热热日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于水水痘痘，2日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于猩猩红红热热，日日后后出出现现皮皮疹疹见见于于天天花花，日日后后出出现现皮皮疹疹，见见于于麻麻疹疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。（）、其它内科疾病：（）、其它内科疾病：、发发热热伴伴环环行行红红斑斑、结结节节性性红红斑斑、游游走走性性关关节节痛痛、心心脏脏杂杂音音、肾肾脏脏损损害害等等见见于于风湿热。风湿热。、发发热热于于用用药药后后一一周周左左右右发发生生，用用药药后后感感染染控控制制体体温温正正常
31、常，但但再再次次出出现现发发热热伴伴有有对对称称性性皮皮疹疹、瘙瘙痒痒、关关节节肌肌肉肉酸酸痛痛应应考考虑虑药药物物热热，此此时时白白细细胞胞计计数数正正常但嗜酸性细胞数目增多。常但嗜酸性细胞数目增多。、不不规规则则热热型型伴伴有有面面部部蝶蝶型型红红斑斑、多多型型性性红红斑斑、关关节节肌肌肉肉痛痛、多多脏脏器器损损害害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如C阳性等。阳性等。、败败血血症症：常常见见于于金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌败败血血症症，皮皮疹疹特特点点为为出出血血性性丘丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。疹，顶端有脓疮，
32、压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。第二十八页，讲稿共一百一十一页哦发热常见症状和体征（三）发热常见症状和体征（三）7、发热伴有明显出血倾向：、发热伴有明显出血倾向：（）流流行行性性出出血血热热：特特点点为为高高热热，头头痛痛、腰腰痛痛、眼眼眶眶痛痛（三三痛痛），面面红红、颈颈红红、胸胸部部红红（三三红红），醉醉酒酒貌貌，出血倾向，肾脏损害等。出血倾向，肾脏损害等。（）钩钩端端螺螺旋旋体体病病：发发热热伴伴有有出出血血倾倾向向，同同时时有有寒寒战战、明明显显肌肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。（）血血液液系系统统疾疾病病：高高热热伴伴有有出出血血、贫贫血血、肝肝脾脾淋淋巴巴结
33、结肿肿大大考考虑虑血血液液系系统统疾疾病病如如急急性性白白血血病病、恶恶性性组组织织细细胞胞增生症、急性血小板减少性紫癜。增生症、急性血小板减少性紫癜。（）发发热热、四四肢肢皮皮肤肤对对称称性性出出血血性性皮皮疹疹、关关节节痛痛、腹腹痛痛、血尿考虑过敏性紫癜。血尿考虑过敏性紫癜。第二十九页，讲稿共一百一十一页哦发热常见症状和体征发热常见症状和体征（四）（四）8、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：全全身身淋淋巴巴结结肿肿大大有有压压痛痛、肝肝脾脾肿肿大大、血血淋淋巴巴细细胞胞增多考虑传染性单核细胞增多症。增多考虑传染性单核细胞增多症。全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋
34、巴细胞白血病全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症局局部部淋淋巴巴结结肿肿大大、质质地地硬硬无无压压痛痛，考考虑虑引引流流脏脏器器肿瘤肿瘤第三十页，讲稿共一百一十一页哦发热的常见症状和体征（五）发热的常见症状和体征（五）9、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅长长期期不不规规则则发发热热、巨巨脾脾、贫贫血血、皮皮肤肤色色素素沉沉着着见见于于黑热病黑热病周周期期性性规规律律性性发发热热、寒寒战战、脾脾肿肿
35、大大、贫贫血血考考虑虑疟疟疾疾稽稽留留热热、腹腹胀胀、肝肝脾脾大大相相对对缓缓脉脉、玫玫瑰瑰疹疹考考虑虑伤伤寒寒、发热与心率无平行关系、发热与心率无平行关系体体温温升升高高 C，心心率率增增加加次次分分，心心率率增增加加次次分分见见于于甲甲亢亢、风风湿湿热热、心心衰衰合合并并感感染染、心心肌肌炎炎等等，相相对对缓缓脉脉见见于于伤伤寒寒、中中枢枢感感染、甲低等。染、甲低等。第三十一页，讲稿共一百一十一页哦发热的常见症状和体征（六）发热的常见症状和体征（六）11、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克、发热伴有血压下降考虑感染中毒性休克 12、发发热热伴伴有有明明显显肌肌肉肉痛痛提提示示皮皮肌肌炎炎、
36、旋旋毛毛虫虫病病、钩端螺旋体病等钩端螺旋体病等 长期低热长期低热午后低热、夜间盗汗见于活动性结核午后低热、夜间盗汗见于活动性结核长长期期低低热热伴伴有有皮皮疹疹、关关节节痛痛、多多系系统统损损害害等等见见于于结结缔组织病缔组织病长长期期低低热热、腰腰痛痛、间间断断尿尿路路刺刺激激症症状状见见于于慢慢性性泌泌尿系感染尿系感染低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤 第三十二页，讲稿共一百一十一页哦辅助检查辅助检查血血白白细细胞胞及及中中性性比比例例增增高高提提示示细细菌菌感感染染，淋淋巴巴比比例例增增高高提提示示病病毒毒感感染染，幼幼稚稚细细胞胞增增多多提
37、提示示白白血血病病，异异性性淋淋巴巴细细胞胞增增多提示传单多提示传单尿常规尿常规便常规便常规其它：根据病史、症状、体征提供做相应检查。其它：根据病史、症状、体征提供做相应检查。第三十三页，讲稿共一百一十一页哦六、发热的意义及处理原则六、发热的意义及处理原则（一）（一）发热的生物学意义发热的生物学意义 中、低度发热有利于机体清除有害的致病中、低度发热有利于机体清除有害的致病因素，提高机体防御功能。因素，提高机体防御功能。高热对机体产生不良影响，导致心肺负荷高热对机体产生不良影响，导致心肺负荷加重、负氮平衡、烦燥、谵妄、细胞内外容量不加重、负氮平衡、烦燥、谵妄、细胞内外容量不足，甚至休克等。足，甚
38、至休克等。第三十四页，讲稿共一百一十一页哦（二）发热的处理原则（二）发热的处理原则 、监监测测病病情情变变化化，注注意意生生命命体体征征，尤尤其其39.140。C或或已已有有循循环环衰衰竭竭、呼呼吸吸窘窘迫迫均均提提示示病病情情危危重重，或或老老人人和和小小孩孩，更更应应严严密密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗 、降温、降温 （）物理降温：冰袋、冰盐水、冰毯（）物理降温：冰袋、冰盐水、冰毯 （）药物降温；阿司匹林、安痛定、柴胡、赖安匹林等（）药物降温；阿司匹林、安痛定、柴胡、赖安匹林等 （）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治
39、疗。（）其它：支持治疗。（）其它：支持治疗。第三十五页，讲稿共一百一十一页哦发热病人注意事项发热病人注意事项 1、应应避避免免大大量量应应用用退退热热药药物物，尤尤其其对对于于老老年年病病人人、婴婴幼幼儿儿，以以免免造造成成脱脱水水、循循环衰竭而加重病情。环衰竭而加重病情。2、抗生素的应用：应在病因明确或有证、抗生素的应用：应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。据支持感染的前提下应用，不可滥用。3、激素的应用更要慎重、激素的应用更要慎重 4、液体种类的选择、液体种类的选择对于危重病人进行简单的处理后尽快转上对于危重病人进行简单的处理后尽快转上级医院级医院 第三十六页，讲稿共一百一
40、十一页哦 第第 二二 节节 高热疾病的诊断和处理原则高热疾病的诊断和处理原则第三十七页，讲稿共一百一十一页哦一、流行性脑脊髓膜炎一、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎（流脑）是脑膜炎双球流行性脑脊髓膜炎（流脑）是脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑膜炎。致病菌由鼻菌引起的急性化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部进入血液循环，形成败血症，最后局咽部进入血液循环，形成败血症，最后局限于脑膜和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜限于脑膜和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。脑脊液呈化脓性变化。本病的传染病变。脑脊液呈化脓性变化。本病的传染源为带菌者和流脑病人，病菌存在于带菌源为带菌者和流脑病人，病菌存在于带菌者的鼻咽部，通过空气
41、飞沫经呼吸道传播。者的鼻咽部，通过空气飞沫经呼吸道传播。人群普遍易感，以儿童发病率较高。全年人群普遍易感，以儿童发病率较高。全年均可发生，但多发生在均可发生，但多发生在11月至次年月至次年5月，月，34月为高峰。月为高峰。第三十八页，讲稿共一百一十一页哦（一）病因及病理生理（一）病因及病理生理病原菌为脑膜炎双球菌，是一种革兰阴性球菌，在细胞内成对排列，病原菌为脑膜炎双球菌，是一种革兰阴性球菌，在细胞内成对排列，此菌在干燥、湿热、寒冷或大气温度此菌在干燥、湿热、寒冷或大气温度37。C 或或50。C的环境中的环境中不易生存，且对一些消毒剂均较敏感。脑膜炎双球菌经鼻咽不易生存，且对一些消毒剂均较敏感
42、。脑膜炎双球菌经鼻咽部侵入人体后，在机体抵抗力降低时侵入血液大量的生长繁部侵入人体后，在机体抵抗力降低时侵入血液大量的生长繁殖，形成败血症，导致皮肤及皮下血管壁的炎症，变性、坏殖，形成败血症，导致皮肤及皮下血管壁的炎症，变性、坏死和形成血栓，出现特征性的出血性皮疹或瘀斑，多出现在死和形成血栓，出现特征性的出血性皮疹或瘀斑，多出现在皮肤和黏膜；进一步病原体侵犯到脑脊髓膜，则形成脑脊髓皮肤和黏膜；进一步病原体侵犯到脑脊髓膜，则形成脑脊髓膜炎，病变主要在大脑半球表面和颅底的软脑膜，表现为充膜炎，病变主要在大脑半球表面和颅底的软脑膜，表现为充血、水肿，伴有大量的纤维蛋白渗出、中性粒细胞聚集和细血、水肿
43、，伴有大量的纤维蛋白渗出、中性粒细胞聚集和细菌繁殖，使脑脊液混浊或成脓性，导致颅底炎症，粘连各种菌繁殖，使脑脊液混浊或成脓性，导致颅底炎症，粘连各种颅神经而出现相应的临床表现。颅神经而出现相应的临床表现。第三十九页，讲稿共一百一十一页哦（二）临床表现（二）临床表现本病潜伏期本病潜伏期17日，一般日，一般23日，临床上根据病情及表现分为四日，临床上根据病情及表现分为四型：型：（1）普通型：占病例的）普通型：占病例的90%。急性起病，有上呼吸道感染症状，。急性起病，有上呼吸道感染症状，如咽痛、流涕，进入败血症期后出现高热、寒战。如咽痛、流涕，进入败血症期后出现高热、寒战。70%的病例皮的病例皮肤黏
44、膜出现暗红或紫红色大小不等、分布不均的瘀点、瘀斑。肤黏膜出现暗红或紫红色大小不等、分布不均的瘀点、瘀斑。（2）爆发型：此型多见于儿童，病情凶猛，如不及时抢救可于）爆发型：此型多见于儿童，病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。小时内死亡。（3）轻型：仅出现皮肤黏膜出血点，此型多见于儿童。）轻型：仅出现皮肤黏膜出血点，此型多见于儿童。（4）慢性败血症型：较少见，多为成年人，病程迁延数月之久，）慢性败血症型：较少见，多为成年人，病程迁延数月之久，以间歇发热、皮疹、关节病变为特征，少数有肝肿大。以间歇发热、皮疹、关节病变为特征，少数有肝肿大。第四十页，讲稿共一百一十一页哦（三）实验室检查（三）实验
45、室检查（1）血象：白细胞总数明显增高，一般为）血象：白细胞总数明显增高，一般为20109/L左右或更左右或更高，中性粒细胞在高，中性粒细胞在80%90%以上。以上。（2）脑脊液检查：脑脊液压力常高于）脑脊液检查：脑脊液压力常高于200mmH2O，外观混浊如米，外观混浊如米汤或脓样，白细胞汤或脓样，白细胞10 109/L，多核细胞，多核细胞80%90%，蛋白显，蛋白显著增高，糖和氯化物降低。著增高，糖和氯化物降低。（3）细菌学检查：皮肤瘀点及脑脊液涂片可见革兰阴性双）细菌学检查：皮肤瘀点及脑脊液涂片可见革兰阴性双球菌。血液及脑脊液细菌培养阳性为确诊的依据。球菌。血液及脑脊液细菌培养阳性为确诊的依
46、据。（4）免疫学试验：对流免疫电泳阳性或乳胶凝集试验阳性）免疫学试验：对流免疫电泳阳性或乳胶凝集试验阳性或反向间接血凝试验阳性等。或反向间接血凝试验阳性等。第四十一页，讲稿共一百一十一页哦（四）诊断标准（四）诊断标准突然高热寒战、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛及全身痛。突然高热寒战、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛及全身痛。面色苍白、四肢发凉、皮肤发花或有散在的小出血点，唇周、面色苍白、四肢发凉、皮肤发花或有散在的小出血点，唇周、指端单纯疱疹。指端单纯疱疹。烦躁不安、谵妄、昏迷或惊厥。烦躁不安、谵妄、昏迷或惊厥。皮肤、黏膜有瘀点或融合成瘀斑、血压明显下降、脉皮肤、黏膜有瘀点或融合成瘀斑、血压明显下降
47、、脉细弱、脉压差缩小。细弱、脉压差缩小。颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。呼吸快慢或深浅不均或呼吸暂停。呼吸快慢或深浅不均或呼吸暂停。幼儿发病多不典型，常有发热、呕吐、嗜睡、极度不安、惊厥、幼儿发病多不典型，常有发热、呕吐、嗜睡、极度不安、惊厥、拒乳、尖叫、腹泻、咳嗽、颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏拒乳、尖叫、腹泻、咳嗽、颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。征阳性。第四十二页，讲稿共一百一十一页哦（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断注意与肺炎链球菌脑膜
48、炎（成人多见，多继发于中耳炎、注意与肺炎链球菌脑膜炎（成人多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤）、流感杆菌脑膜炎（多见于婴幼儿，起病肺炎、颅脑外伤）、流感杆菌脑膜炎（多见于婴幼儿，起病较其他化脓性脑膜炎为缓）、金黄色葡萄球菌脑膜炎（多继较其他化脓性脑膜炎为缓）、金黄色葡萄球菌脑膜炎（多继发于皮肤感染或败血征，部分病例可见猩红热样或荨麻疹样发于皮肤感染或败血征，部分病例可见猩红热样或荨麻疹样皮疹）、结核性脑膜炎（起病缓慢、低热，盗汗，病程长，皮疹）、结核性脑膜炎（起病缓慢、低热，盗汗，病程长，半数病人体内有其他结核病灶）等疾病鉴别。半数病人体内有其他结核病灶）等疾病鉴别。流行性乙型脑炎：发病季节
49、多在流行性乙型脑炎：发病季节多在79月份，脑实质损害严重，月份，脑实质损害严重，昏迷、惊厥多见。昏迷、惊厥多见。中毒性细菌痢疾：主要见于儿童，发病季节在夏秋季，短期中毒性细菌痢疾：主要见于儿童，发病季节在夏秋季，短期内有高热、惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等，但无瘀点，脑脊内有高热、惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等，但无瘀点，脑脊液检查正常。液检查正常。第四十三页，讲稿共一百一十一页哦（六）处理（六）处理村医：村医：呼叫呼叫“120”，并行呼吸道隔离。，并行呼吸道隔离。高热者酌用解热镇痛药或物理降温；惊厥者用高热者酌用解热镇痛药或物理降温；惊厥者用地西泮（安定）地西泮（安定）5-10mg肌注或苯巴比妥
50、（鲁米那）肌注或苯巴比妥（鲁米那）100mg肌注；有条件时，对有休克表现者可暂给予盐肌注；有条件时，对有休克表现者可暂给予盐水或林格液静脉点滴，意识障碍者可给水或林格液静脉点滴，意识障碍者可给20%甘露醇溶甘露醇溶液液125250ml快速滴注。快速滴注。按传染病防治法规定向上级部门报告，并迅速按传染病防治法规定向上级部门报告，并迅速按规定送至传染病专科医院诊治。路途中注意血按规定送至传染病专科医院诊治。路途中注意血压、脉搏、呼吸瞳孔和神志的情况。压、脉搏、呼吸瞳孔和神志的情况。第四十四页，讲稿共一百一十一页哦乡镇医：乡镇医：同村医处理。同村医处理。血常规及脑脊液检查。血常规及脑脊液检查。一般及