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1、关于颅脑损伤的鉴别诊断及处理原则现在学习的是第1页，共81页神经外科的诊治范围颅脑创伤颅脑出血、梗死脑血管性疾病：动脉瘤、动静脉畸形等颅脑肿瘤：胶质细胞瘤、脑膜瘤等先天性疾病：狭颅症等功能性疾病：癫痫等.现在学习的是第2页，共81页流行病学神经外科最常见疾病之一多见于交通交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。现在学习的是第3页，共81页颅脑损伤的特征急危重致残率、死亡率极高现在学习的是第4页，共81页颅脑损伤包括头皮损伤(scalp injury)颅骨损伤(skull injury)脑损伤(brain injury)现在学习的是第5页，共81页头皮
2、的层次结构皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下组织骨膜现在学习的是第6页，共81页头皮结构现在学习的是第7页，共81页头皮损伤概述一、头皮血肿皮下血肿(subcutaneous hematoma)帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)二、头皮擦伤、挫伤、裂伤三、头皮撕脱伤：帽状腱膜下层现在学习的是第8页，共81页诊断原则头皮损伤的类型？头皮损伤位置、范围？头皮损伤的层次？失血量？供血？现在学习的是第9页，共81页头皮损伤的处理原则控制失血，保证供血，预防感染采取一切措施止血，压迫为主其它：穿刺、清创缝合、去除异物、植皮现在学习
3、的是第10页，共81页头皮血肿血肿类型位置软硬度血肿范围皮下血肿皮下组织硬，波动感不明显局限于头皮挫伤部位帽状腱膜下血肿帽状腱膜下组织软，有明显波动范围广，可全头皮骨膜下血肿骨膜下张力大，可有波动骨缝范围处理：1、一般不需处理 2、血肿较大时，应穿刺抽吸，加压包扎 3、合并感染者，切开引流，4、预防性应用抗生素现在学习的是第11页，共81页头皮擦伤1、头部外伤史2、表皮损伤3、局部疼痛4、局部少许渗血、轻微肿胀5、清洗、消毒伤口，不需包扎现在学习的是第12页，共81页头皮挫伤1、头部外伤史2、局部疼痛3、皮下组织肿胀、血肿4、清洗伤口5、应用抗生素、TAT现在学习的是第13页，共81页头皮裂伤
4、1、有明显的裂口，深浅、形态各异2、出血较多（帽状腱膜未破时尤甚）3、伤口内常有头发、泥沙等异物4、清创、缝合、包扎伤口5、注意有无骨折、凹陷6、抗生素、TAT现在学习的是第14页，共81页头皮撕脱伤多见于工厂女工帽状腱膜下或骨膜下撕脱出血多，易休克，抗休克治疗止痛、止血、加压包扎保护撕脱的头皮治疗：1、部分撕脱，清创，原位缝合。2、完全撕脱，动脉血管完好，血管吻合。3、血管损伤，骨膜完好，中厚皮瓣回植。4、骨膜损坏，颅骨钻孔，长肉芽，二期植皮。现在学习的是第15页，共81页头皮剥脱撕脱颅骨粉碎骨折现在学习的是第16页，共81页原位缝合术后现在学习的是第17页，共81页颅骨：外板、板障、内板
5、颅盖、颅底骨现在学习的是第18页，共81页颅骨骨折分类骨折部位：颅盖骨折(fracture of skull vault)、颅底骨折(fracture of skull base)骨折形态：线形骨折(linear fracture)、凹陷性骨折(depressed fracture)骨折与外界是否相通：开放性骨折(open fracture)、闭合性骨折(closed fracture)现在学习的是第19页，共81页线形骨折处理原则：单纯线形骨折本身不需特殊处理；应警惕1.是否合并脑损伤；2.骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿的发生；3.骨折线通过气窦者可导致颅内积气，
6、要注意预防颅内感染。现在学习的是第20页，共81页颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)眶顶和筛骨 鼻出血 眶周广泛血斑(“熊猫眼”征)以 广泛球结膜下瘀血斑等 脑脊液鼻漏(CSF rhinorrhea)嗅神经或视神经损伤现在学习的是第21页，共81页颅中窝骨折(fracture of middle fossa)鼻出血脑脊液鼻漏、耳漏(CSF Leak)第VII脑神经损伤 垂体或第II、III、IV、V、VI脑神经损伤颈内动脉海绵窦瘘：搏动性突眼致命性鼻出血或耳出血现在学习的是第22页，共81页颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)颞骨
7、岩部后外侧时，多在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第IX-XII脑神经)损伤。现在学习的是第23页，共81页颅底骨折的表现及鉴别颅前凹骨折 颅中凹骨折 颅后凹骨折软组织出血眼周、结膜下（熊猫眼）颞肌下乳突颅神经受损或CT表现可见偶见不可见脑脊液漏鼻腔鼻腔或耳道 乳突部皮下血管受累无颈内动脉、海绵窦椎、基底动脉脑损伤额叶底部颞叶底部延髓现在学习的是第24页，共81页颅底骨折的诊断及定位要依靠上述临床表现来确定。疲血斑的迟发性、特定部位以及不是暴力的直接作用点等，可区别于单
8、纯软组织挫伤。对脑脊液漏(CSF leak)有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤。CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。现在学习的是第25页，共81页处理原则颅底骨折本身无需特别治疗 合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过超过1个月个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。视神经损伤：对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时小时内行视神经探查减压术。合并血
9、管损伤，尤其是颈内动脉现在学习的是第26页，共81页颅底骨折并发严重鼻出血多为颅底骨折刺破颈内动脉、海绵窦所致出血凶猛，难以控制短时间休克死亡抢救：压迫结扎、颈动脉介入治疗：球囊堵塞漏口多数时间来不及，死亡现在学习的是第27页，共81页凹陷性骨折(depressed fracture)深度范围是否合并颅内血肿、脑组织损伤现在学习的是第28页，共81页凹陷性颅骨骨折现在学习的是第29页，共81页处理原则合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术；因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或取除手术；在
10、非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1 cm者，为相对适应证，可考虑择期手术；位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷人较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备；开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。现在学习的是第30页，共81页脑损伤脑损伤开放性脑损伤(open brain injury)和闭合性脑损伤(closed brain injury)原发性脑损伤(primary brain injury):脑震荡(cerebral concussion)、脑挫裂伤(cerebral contusion)、
11、弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤(primary brain stem injury)继发性脑损伤(secondary brain injury):脑水肿(brain edema)、脑积水和颅内血肿(intracranial hematoma)现在学习的是第31页，共81页脑损伤原发性脑损伤 外伤性头痛 脑外伤反应 脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤继发性脑损伤 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 慢性硬膜下血肿 硬膜下积液现在学习的是第32页，共81页脑震荡短暂昏迷，30min逆行性遗忘神经系统检查无阳性体征 脑脊液检查无红细胞 CT检查颅内无异常发现？MRI？现在学习的是第33页，共81页
12、弥散性轴突损伤(diffuse axonal injury)属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴突损伤。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重。现在学习的是第34页，共81页主要表现长时间昏迷多无或伴不同程度瞳孔、肢体运动、言语等功能障碍，多不完全性可逆现在学习的是第35页，共81页脑挫裂伤病理指主要发生于大脑皮层的损伤，可为单发，亦可多发，发于额极、颞极及其底面。小者如点状出血，大者可呈紫红色片状。显微镜下，伤灶中央为血块，四周是碎烂或坏死的皮层组织以及星茫
13、状出血。临床特征：多伴有不同程度出血、水肿现在学习的是第36页，共81页临床表现意识障碍局灶症状、体征头痛、呕吐颅内压增高与脑疝CT现在学习的是第37页，共81页原发性脑干损伤主要表现为受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。其昏迷原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应异常；眼球位置不正或同向凝视；出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥体束征以及去大脑强直等。累及延髓时，则出现严重的呼吸、循环功能紊乱。现在学习的是第38页，共81页原发性脑干各平面损伤的特点中脑损伤：意识障碍、瞳孔大小形态不规则、去脑强直脑桥损伤：意识障碍、瞳孔极度缩小
14、、病理呼吸延髓损伤：病理呼吸、血压下降、心律失常、心脏骤停现在学习的是第39页，共81页继发性脑干损伤的临床表现意识状态：1、清醒昏迷 2、浅昏迷深昏迷生命体征改变：脉搏、呼吸变慢 血压、体温升高瞳孔：正常异常肢体：正常偏瘫现在学习的是第40页，共81页下丘脑损伤(hypothalamus injury)主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低体温、尿崩症(diabetes insipidus)、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。现在学习的是第41页，共81页颅内血肿硬脑膜外血肿(epidural hematoma)、硬脑膜下血肿(subdural hematoma)及脑内
15、血肿(intracerebral hematoma)等72小时以内者为急性型，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。现在学习的是第42页，共81页硬脑膜外血肿颅骨、硬脑膜的解剖结构形成机制：骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小时或更短时间内出现症状；少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型。现在学习的是第43页，共81页硬膜外血肿现在学习的是第44页，共81页临床表现与诊断外伤史意识障碍 中间清醒期中间清醒期瞳孔改变锥体束征生命体征CT表现现
16、在学习的是第45页，共81页硬脑膜下血肿硬脑膜与蛛网膜的解剖结构是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与其它血肿合并发生。现在学习的是第46页，共81页硬膜下血肿现在学习的是第47页，共81页急性硬脑膜下血肿(acute subdural hematoma)是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动皮层动脉或静脉破裂脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤桥静脉损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表
17、面。现在学习的是第48页，共81页临床表现与诊断外伤史意识障碍 中间清醒期？中间清醒期？瞳孔改变锥体束征生命体征CT表现现在学习的是第49页，共81页硬膜外于硬膜下血肿的鉴别硬膜外血肿硬膜下血肿受伤部位着力点对冲部位颅骨骨折90%伴有50%伴有意识障碍中间清醒期持续昏迷脑损伤轻重CT表现梭形新月形现在学习的是第50页，共81页慢性硬膜下血肿1慢性颅内压增高症状 如头痛头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。2血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫轻偏瘫、失语和局限性癫痛等。3脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤
18、等。中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能时，应想到本病可能。现在学习的是第51页，共81页慢性硬膜下血肿现在学习的是第52页，共81页脑内血肿浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于挫伤灶附近或挫伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应；深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。临床表现：意识障碍 中间清醒期？现在学习的是第53页，共81页脑挫裂伤并出血现在学习的是第54页，共81页脑室内出血与血肿外伤性脑室内出血(traumatic intraventricular h
19、emorrhage)多见于脑室邻近的脑内血肿破人脑室，或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血。脑积水；高热；CT检查如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影。单纯性脑室内出血需要与高血压性出血、烟雾病、血管畸形等鉴别现在学习的是第55页，共81页迟发性外伤性颅内血肿形成机制可能是外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，因而CT检查未见出血；伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。现在学习的是第56页，共81页开放性脑损伤与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不同，有创口、可能
20、存在失血性休克、易招致颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无太大区别。现在学习的是第57页，共81页脑损伤的处理需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。现在学习的是第58页，共81页病情观察特殊监测脑损伤的分级处理 手术指征、并发症的防治现在学习的是第59页，共81页开放性颅脑损伤的手术治疗原则上须尽早行清创缝合术，
21、使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。清除异物；止血；尽可能修复硬脑膜；骨瓣复位或去除。现在学习的是第60页，共81页闭合性颅脑损伤的手术治疗闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。现在学习的是第61页，共81页颅内血肿可暂不手术的指征无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转；无局灶性脑损害体征；且CT检查所见血肿不大(幕上者40 ml，幕下者10 ml)，中线结构无明显移位(移位0.5 cm),也无脑室或脑池明显受
22、压情况；颅内压监测压力40 ml，幕下者10 ml)，或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位1 cm)、脑室或脑池受压明显者；在非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征。现在学习的是第63页，共81页重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑病表现；CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；在脱水等治疗过程中病情恶化者。已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨瓣减压；超过3小时者，将产生严重后果。现在学习的是第64页，共81页手术方式开颅血
23、肿清除术去骨瓣减压术 脑室外引流术钻孔引流术现在学习的是第65页，共81页对症治疗与并发症处理高热躁动蛛网膜下腔出血外伤性癫痫消化道出血尿崩急性神经源性肺水肿现在学习的是第66页，共81页颅骨骨折形成的过程是A颅骨内板断裂内弯变形外板断裂B颅骨外板断裂内弯变形内板断裂C颅骨内弯变形内板断裂外板断裂D颅骨内弯变形内板、外板同时断裂E颅骨内外板同时断裂颅骨内弯变形现在学习的是第67页，共81页颅底骨折的确切证据是A眼睑或乳头区迟发溢血斑B血液自口、鼻或耳道流出C意识障碍和颅神经损伤D脑脊液耳漏或鼻漏E骨擦感现在学习的是第68页，共81页脑疝形成的基础是下列哪项A颅内压增高B脑水肿C颅内占位性病变D
24、颅腔各部分之间存在着压力差E脑外伤现在学习的是第69页，共81页颅内压增高的3大主要表现，除头痛外，还有A呕吐、视神经乳头水肿B抽搐、视神经萎缩C呕吐、偏瘫D呕吐、视力下降E头晕、呕吐现在学习的是第70页，共81页关于颅内压升高患者生命体征的描述不正确的是A体温升高B呼吸减慢C心率、脉搏减慢D血压先升高再降低E以上叙述都不对现在学习的是第71页，共81页下列哪项不符合小脑幕切迹疝的临床表现A头痛剧烈，呕吐频繁，烦躁不安B呼吸骤停，瞳孔无变化C病侧瞳孔先缩小，继而散大D双侧瞳孔散大，意识丧失E进行性意识障碍现在学习的是第72页，共81页患者男性，20岁。头痛、呕吐、视力下降2个月。6个月前曾患开
25、放性颅脑外伤、颅内感染，已治愈。腰穿测压280mmHO，脑脊液清亮透明。头颅CT示双侧脑室及三、四脑室扩大。最可能的诊断是A慢性小脑扁桃体下疝畸形B梗阻性脑积水C交通性脑积水D脑占位性病变E颅内感染现在学习的是第73页，共81页颅内压增高可发生胃、十二指肠溃疡形成和并发穿孔、出血，其原因是A反复的剧烈呕吐B这类病人多有溃疡病基础C肾上腺皮质功能紊乱D下丘脑中的植物神经功能紊乱E胃黏膜屏障破坏现在学习的是第74页，共81页脑震荡临床表现不包括A意识障碍不超过30分钟B意识障碍期肌腱反射消失C醒后常有头晕、头痛、恶心呕吐D腰穿脑脊液中红细胞100010L(1000个mm)E逆行性遗忘现在学习的是第
26、75页，共81页一病人需强烈刺激或反复高声呼唤才能唤醒，醒后表情茫然，反应迟钝，只能作简单的回答，这种意识状态是属于A嗜睡B浅昏迷C昏睡D意识模糊E以上均不是现在学习的是第76页，共81页男，36岁，车祸头部受伤，伤后不省人事约半小时，清醒后诉头痛、恶心、呕吐，4小时后再次昏迷。首先考虑A颅底骨折B脑震荡C硬脑膜外血肿D硬脑膜下血肿E颅盖骨折现在学习的是第77页，共81页对外伤性颅内血肿的诊断没有帮助的是A开颅探查BCTCMRID脑血管造影E腰穿现在学习的是第78页，共81页下列与原发性脑干损伤关系最密切的是A脑震荡B脑内出血C脑室出血D硬膜外血肿E弥漫性轴索损伤现在学习的是第79页，共81页硬膜外血肿的好发部位是A额顶部B枕顶部C颞部D矢状窦旁E额极部现在学习的是第80页，共81页男，28岁，不慎从4米高处坠落。当即昏迷约3小时。醒后出现头痛、呕吐，右耳道流血性液体、口向左歪。诊断应考虑A脑震荡、颅前窝骨折B脑震荡、颅中窝骨折C脑震荡、颅后窝骨折D脑挫伤、颅前窝骨折E脑挫伤、颅中窝骨折现在学习的是第81页，共81页