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1、关于骨质疏松症诊治新进展(2)第一页，讲稿共六十七页哦一、概述()定义和分类 骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。2001 年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。第二页，讲稿共六十七页哦5252岁妇女岁妇女骨质疏松症妇女骨质疏松症妇女 (伴椎骨骨折伴椎骨骨折)水平骨小梁及骨量的丢失水平骨小梁及骨量的丢失水平骨小梁及骨量的丢失水平骨小梁及骨量的丢失Borah.Anat Rec.2001.椎体发生骨质疏松后
2、骨小梁结构的变化第三页，讲稿共六十七页哦 骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后妇女和骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I(I型型)、老年骨质疏松症、老年骨质疏松症 (II(II型型)和特发性骨质疏松和特发性骨质疏松(包括青少年型包括青少年型)3)3类。绝经后骨质疏类。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后松症一般发生在妇女绝经后 5-10 5-10年内；老年骨质疏松症一般年内；老年骨质疏松症一般指
3、老年人指老年人7070岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由任何岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和影响骨代谢的疾病和(或或)药物导致的骨质疏松；而特发性骨质药物导致的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明疏松主要发生在青少年，病因尚不明.第四页，讲稿共六十七页哦（二（二)流行病学流行病学 骨质疏松症是一种退化性疾病，随年龄增长，患病风险增骨质疏松症是一种退化性疾病，随年龄增长，患病风险增加。随着人类寿命延长和老龄化社会的到来，骨质疏松症已加。随着人类寿命延长和老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为人类的重要健康问题。目前，我国成为人类的重要健康问题。目
4、前，我国6060岁以上老龄人口估岁以上老龄人口估计有计有1.731.73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。5050岁岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为病率女性为 20.7%20.7%，男性为，男性为 14.4%14.4%。6060岁以上人群中骨质疏岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出松症的患病率明显增高，女性尤为突出，约约2 2亿亿1 1 千万人存在千万人存在低骨量。低骨量。第五页，讲稿共六十七页哦（二（二)流行病学流行病学 女性一生发生骨质疏松性骨折
5、的危险性女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)(40%)高于乳腺癌、高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性的危险性(13%)(13%)高于前列腺癌。高于前列腺癌。骨质疏松的严重后果是骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折发生骨质疏松性骨折(脆性骨折脆性骨折)，即在受到轻微创伤或日常，即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折的常见部位是脊椎、活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折的常见部位是脊椎、髋部和前臂远端。骨质疏松性骨折的危害很大，导致病残率髋部和前臂远端。骨质疏松性骨折的危害很大，
6、导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后和死亡率的增加。如发生髋部骨折后 1 1 年之内，死于各种合年之内，死于各种合并症者达并症者达20%20%，而存活者中约，而存活者中约50%50%致残，生活不能自理。致残，生活不能自理。第六页，讲稿共六十七页哦（二（二)流行病学流行病学 值得强调的是骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽值得强调的是骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可以避免骨质疏松及其骨折。即使发生过骨折，早预防可以避免骨质疏松及其骨折。即使发生过骨折，只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。因此普及骨质疏松知识，做到早期诊断、
7、及时预测骨折因此普及骨质疏松知识，做到早期诊断、及时预测骨折风险并采用规范的防治措施是十分重要的。风险并采用规范的防治措施是十分重要的。第七页，讲稿共六十七页哦二、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松。()疼痛 患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有因难。第八页，讲稿共六十七页哦（二)脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，
8、导致便秘，腹痛，腹胀，食欲减低和过早饱胀感等。第九页，讲稿共六十七页哦(三)骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。第十页，讲稿共六十七页哦三、骨质疏松危险因素及风险评估()骨质疏松的危险因素 1.固有因素 人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。2.非固有因素 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过
9、多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素 D 缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物 第十一页，讲稿共六十七页哦（二)骨质疏松的风险评估 骨质疏松症是多因素疾病，而且每个人的易感性不同，因此对个体进行骨质疏松风险评估能为尽早采取合适的防治措施提供帮助。临床上评估骨质疏风险的方法较多，这里推荐2种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为初筛工具：第十二页，讲稿共六十七页哦 1.国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题 (1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？(2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？(3)您经常连续3 个月以上服用
10、“可的松、强的松”等激素类药品吗？(4)您身高是否比年轻时降低了(超过 3cm)?(5)您经常大量饮酒吗？第十三页，讲稿共六十七页哦 (6)您每天吸烟超过20支吗？(7)您经常患腹泻吗？(由于消化道疾病或者肠炎而引起)(8)女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？(9)女士回答：您是否曾经有过连续 12个月以上没有月经(除了怀孕期间)？(10)男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。第十四页，讲稿共六十七页哦2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporo-sis Self-assessment Tool for Asians,OSTA）此工具基
11、于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素，再经多变量回归模型分析，得出能最好体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是（体重-年龄）*0.2，结果评定如下：风险级别 OSTA指数 -低 -1 中 -1 -4 高 -4 -第十五页，讲稿共六十七页哦举例:50kg-48岁=2 0.2=0.4 低风险 50kg-70岁=-200.2=-4 中风险 50kg-80岁=-300.2=-6 高风险第十六页，讲稿共六十七页哦四、诊断与鉴别诊断 临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括 2方面：确
12、定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病。()骨质疏松的诊断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，骨密度或骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评估疾病程度的客观的量化指标。1.脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，故也是骨质疏松症的最终结果及合并症。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。第十七页，讲稿共六十七页哦2.诊断标准(基于骨密度测定)骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关，而骨强度是由骨密度和骨质量所决定。骨密度约反映骨强度的70%，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前
13、尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度是指单位体积(体积密度)或者是单位面积(面积密度)的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。临床应用的有双能 X线吸收测定法(DXA)，DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。第十八页，讲稿共六十七页哦 骨密度测定的诊断标准：建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。用DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足 1 个标准差属正常；降低1-2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度
14、等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨密度通常用 T-Score(T值)表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。第十九页，讲稿共六十七页哦 诊断：诊断：正常 T值-1.0 骨量低下 2.5 T值-1.0 骨质疏松 T值-2.5 T值用于表示绝经后妇女和大于50 岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示，Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄入骨密度标准差第二十页，讲稿共六十七页哦(二)骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查 1.骨质疏松的鉴别诊断 骨质疏松可由多种病
15、因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊。需要鉴别的疾病如：影响骨代谢的内分泌疾病(性腺、肾上腺、甲状膀腺及甲状腺疾病等)，类风湿性关节炎等免疫性疾病，影响钙和维生素 D 吸收和调节的消化道和肾脏疾病，多发性骨髓瘤等恶性疾病，长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物，以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等第二十一页，讲稿共六十七页哦2.实验室检查：原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围。3.骨转换生化标志物 骨转换生化标志物 就是骨组织本身的代谢(分解与合成)产物，简称骨标志物。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者代表
16、成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物。骨形成标志物：骨钙素(OC)骨吸收标志物：-胶原序列第二十二页，讲稿共六十七页哦五、预防及治疗 骨质疏松症的预防和治疗策略较完整的内容包括基础措施、药物干预及康复治疗。（一）基础措施：1.调整生活方式 (1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。(2)适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。(3)避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。(4)采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药。(5)加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。第二十三页，讲稿共六十七页哦2.骨健康基本补充剂 (1)
17、钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量 800 mg(元素钙)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为 1000 mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每 日从饮食中获钙约 400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为 500-600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性，高钙血症时应该避免使用钙剂。此外，应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加心血管疾病的风险。第二十四页，讲稿共六十
18、七页哦 (2)维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素 D 缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为 200单位，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素 D缺乏，故推荐剂量为 400-800 IU(10-20g)/d。维生素 D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为 800-l200 IU，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院酌情检测患者血清25OHD浓度，以了解患者维生素 D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清 25OHD 水平等于或高于30 ng/mL(75nmol/L)
19、以降低跌倒和骨折风险。此外，临床应用维生素 D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。第二十五页，讲稿共六十七页哦（二）药物干预 抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物 抗骨质疏松药物有多种，或以抑制骨吸收为主、或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断应当包括是否能提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。现对国内已批准上市的抗骨质疏松药物的规范应用做如下阐述(按药物名称英文字母顺序排列)：1.双膦酸盐类 双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有 P-C-P基团。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细
20、胞的功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。第二十六页，讲稿共六十七页哦(1)阿仑膦酸钠适应症 国内已被SFDA批准治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。疗效 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。最长临床资料长达10年用法 口服片剂，70 mg，每周一次和 10 mg，每日一次；还有阿仑膦酸钠70 mg+维生素D3 2800 IU 的复合片剂，每周一次。为避免该类药物口服时对上消化道的刺激反应，建议阿仑膦酸钠应空腹服药，用200-300 mL 白开水
21、送服，服药后30分钟内不要平卧，应保持直立体位(站立或坐立)。另外，在此期间也应 避免进食牛奶、果汁等饮料及任何食品和药品。注意 胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用第二十七页，讲稿共六十七页哦(2)伊班膦酸钠适应症 国内已被SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏 松症疗效 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密 度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险用法 静脉注射剂，每三月一次间断静脉输注伊班膦酸钠 2 mg，人250 mL生理盐水，静脉滴注2小时以上注意 肾脏肌酐清除率35 mL/分的患者不用第二十八页，讲稿共六十七页哦(3)唑来膦酸注射液适应症 国内已被SFDA批准的适应症为治疗绝经后
22、骨质疏 松症。疗效 临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密 度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。用法 静脉注射剂，唑来膦酸5 mg，静脉滴注至少15分钟 以上。每年只用一次。注意 肾脏肌酐清除率35 mL/分的患者不用。第二十九页，讲稿共六十七页哦【关于双膦酸盐类药物安全性的关注】双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：-口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按服药说明书服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。第三十页，讲稿共六十七页哦【关于双膦酸盐类药物安全性的关注】-静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性
23、发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药对症治疗。-用药前检查肾功能：进入血中的约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测患者肾功能，肌酐清除率 弊的基础 (2)绝经早期开始用(60岁)，收益更大风险更小 (3)应用最低有效剂量 (4)治疗方案个体化 (5)局部问题局部治疗 (6)坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)(7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估第四十四页，讲稿共六十七页哦4.甲状旁腺激素（PTH）PTH是当前促进
24、骨形成药物的代表性药物：小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用。适应症 国外已批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松症，国 内即将上市。疗效 临床试验表明 rhPTH(1-34)能有效地治疗绝经后严 重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。用法 注射制剂。一般剂量是20g/d，皮下注射。注意 一定要在专业医师指导下应用。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过2年。第四十五页，讲稿共六十七页哦【关于甲状旁腺激素治疗安全性的关注】患者对 rhPTH(1-34)治疗的总体耐受性较好，部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。第四十六页，讲稿共六十七页哦 5.选
25、择性雌激素受体调节剂类（SERMs）SERMs不是雌激素，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。适应症 国内已被SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。疗效 临床试验表明雷洛昔芬可降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。降低雌激素受体阳性浸润 性乳癌的发生率。用法 口服、每日一片雷洛昔芬(60 mg)注意 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮
26、热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。第四十七页，讲稿共六十七页哦【关于雷洛昔芬药物安全性的关注】雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未发现类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。第四十八页，讲稿共六十七页哦 6.锶盐 锶是人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化效应。锶的化学结构与钙和镁相似，在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶，是新一代抗骨质疏松药物。适应症 国内已被SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏 松症。疗效 体外实验和临床研究均证实雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，
27、具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。临床研究症实应用雷奈酸锶治疗能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体骨折及所有非椎体骨折的风险。最长临床资料长达 10年。第四十九页，讲稿共六十七页哦用法 口服2 g/日，睡前服用，最好在进食2小时之后。注意 不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。不推荐在肌酐清除率 30 mL/min 的重度肾功能损害的患者中使用。【关于雷奈酸锶药物安全性的关注】雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。有极少对该药发生超敏反应的报告，多在用药 3-6周出现。临床上发现服药后出现
28、皮疹的情况应尽快停药，密切观察并及时处理，必要时给予糖皮质激素治疗。具有高静脉血栓(VTE)风险的患者，包括既往有VTE病史的患者，应慎用雷奈酸锶。第五十页，讲稿共六十七页哦7.活性维生素D及其类似物 包括 1，25双羟维生素 D3(骨化三醇)和 l羟基维生素 D3(-骨化醇)。前者因不再需要经过肝脏和肾脏羟化酶羟化就有活性效应，故得名为活性维生素D。而1羟基维生素D3 则需要经 25 羟化酶羟化为 1，25双羟维生素D3 后才具活性效应。所以，活性维生素 D及其类似物更适用于老年人、肾功能不健全以及1 羟化酶缺乏的患者。第五十一页，讲稿共六十七页哦(1)1，25双羟维生素 D3(骨化三醇)适
29、应症 国内已被SFDA批准为治疗骨质疏松药物疗效 适当剂量的活性维生素 D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素 D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。用法 口服，0.25-0.5 ug/日注意 长期使用应注意监测血钙和尿钙水平。第五十二页，讲稿共六十七页哦(2)l羟基维生素 D3(-骨化醇)适应症 国内已被SFDA批准为治疗骨质疏松药物。疗效 适当剂量的-骨化醇能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D及其类似物对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。用法 口服，0.
30、5-1.0 ug/日注意 肝功能不全者可能会影响疗效，不建议使用。第五十三页，讲稿共六十七页哦【关于活性维生素 D类药物安全性的关注】治疗骨质疏松症时应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。第五十四页，讲稿共六十七页哦 8.维生素 K2(四烯甲萘醌)四烯甲萘醌是维生素 K2 的一种同型物，是 Y-羧化酶的辅酶，在 Y-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要的作用。Y-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的，并有一定抑制骨吸收的作用。适应症 国内已获SFDA批准，适应症为治疗绝经后骨质疏松症妇女，国外已批准用于治疗
31、骨质疏松症，缓解骨痛，提高骨量，预防骨折发生的风险。疗效 能够增加骨质疏松患者的骨量，预防骨折发生的风险。用法 成人口服15 mg，一日三次，饭后服用(空腹服用时吸 收较差，必须饭后服用)。注意 少数病人有胃部不适、腹痛、皮肤骚痒、水肿和转氨酶暂时性轻度升高。禁忌用于服用华法令的病人。第五十五页，讲稿共六十七页哦 9.植物雌激素 尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。10.中药 国内已有数种经 SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药。多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性需进一步研究。第五十
32、六页，讲稿共六十七页哦(三)抗骨质疏松药物临床关注问题 1.关于联合用药 抗骨质疏松药物的的联合应用较为复杂，要考虑到药物间的相互影响。(1)同时联合方案 -钙剂及维生素 D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。-通常情况下，对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。-有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。第五十七页，讲稿共六十七页哦(2)序贯联合方案 尚无明确的证据指出各种抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌。可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临
33、床上是可行的。第五十八页，讲稿共六十七页哦2.关于疗效监测 治疗过程中，应注意观察患者的依从性，良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效。每6-12 个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。第五十九页，讲稿共六十七页哦(四)康复治疗 许多基础研究和临床研究证明，运动是保证骨骼健康的成功措施之一，不同时期运动对骨骼的作用不同，儿童期增加骨量，成人期获得骨量并保存骨量，老年期保存骨量减少骨丢失。针对骨质疏松症制定的以运动疗法为主的康复治疗方案已被大力推广。运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒。第六十页，讲稿共六十七页哦 康复治疗建议：1.运动原则 -个体原
34、则：由于个体的生理状态和运动机能差异，选择适合自己的运动方式。-评定原则：每个体在选择运动方式时应进行生理状态包括营养、脏器功能等方面的评估。实际生活能力评定包括独立生活能力、生活质量等。环境评定包括居住环境、居住区的地理状况等。-产生骨效应的原则：负重、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应，抗阻运动具有部位的特异性，即承受应力的骨骼局部骨量增加。第六十一页，讲稿共六十七页哦 2.运动方式 负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。3.运动频率和强度 建议：负重运动每周4-5次，抗阻运动每周2-3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。
35、四肢瘫、截瘫和偏瘫的患者，由于神经的损伤和肌肉的失用容易发生继发性骨质疏松，这些患者应增加未瘫痪肢体的抗阻运动以及负重站立和功能性电刺激。第六十二页，讲稿共六十七页哦【骨质疏松症鉴别诊断常见疾病】继发性骨质疏松症的常见原因详见下表，在诊断原发性骨质疏松症前，应注意通过详细询问病史、体格检查及针对性实验室检查进行鉴别诊断。需要鉴别的常见疾病列表如下：第六十三页，讲稿共六十七页哦风湿疾病类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎恶性疾病 多发性骨髓瘤白血病药物治疗糖皮质激素过量甲状腺激素过量替代抗癫痫药物锂、铝中毒细胞毒或免疫抑制剂(环孢 A、他克莫司)肝素引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等第六十四页，讲稿共六十七页哦胃肠道疾病慢性肝病(尤其是原发性胆汁性肝硬化)炎性肠病(尤其是克罗思病)胃大部切除术肾脏疾病肾功能不全或衰竭遗传性疾病成骨不全马凡综合征血色病高胱氨酸尿症卟咻病第六十五页，讲稿共六十七页哦内分泌疾病库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症糖尿病其他原因任何原因维生素D不足酗酒神经性厌食、营养不良长期卧床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病脑血管意外器官移植淀粉样变多发性硬化获得性免疫缺陷综合征第六十六页，讲稿共六十七页哦感谢大家观看第六十七页，讲稿共六十七页哦