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1、关于围手术期抗菌药物的预防性应用(4)现在学习的是第1页，共68页外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？现在学习的是第2页，共68页围手术期预防性应用抗菌药物的目围手术期预防性应用抗菌药物的目的的是是 预预 防防手手 术术 部部 位位 感感 染染（surgical surgical site site infection,infection,SSISSI)，指指发
2、发生生在在切切口口或或手手术术深深部部器器官官或腔隙的感染或腔隙的感染 SSISSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%现在学习的是第3页，共68页SSI延长住院时间、增加住院费用的情延长住院时间、增加住院费用的情况况作者作者报告时报告时间间增加住院时间增加住院时间（d）增加费用增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨杨武武199817.823232刘一新刘一新2002103368黎沾良黎沾良2
3、003151176*前瞻性研究前瞻性研究,只算与只算与SSI有关的直接成本有关的直接成本现在学习的是第4页，共68页SSISSI诊断标准诊断标准现在学习的是第5页，共68页切口浅部感染切口浅部感染 术术后后3030天天内内发发生生、仅仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织的的感感染染，并至少具备下述情况之一者：并至少具备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具具有有下下列列症症状状体体征征之之一一：疼疼痛痛或或压压痛痛，肿肿胀胀，红红热，热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（
4、如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染现在学习的是第6页，共68页切口深部感染切口深部感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）发发生生、累累及及切切口口深深部部筋筋膜膜及及肌肌层层的的感感染染，并并至至少少具具备备下下述述情况之一者：情况之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师师主主动动打打开开，且且具具备备下下列列症症状状体体征征之之一一：体体温温
5、3838；局局部部疼疼痛痛或或压痛压痛3.3.临临床床或或经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断发发现现切切口口深部有脓肿深部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染现在学习的是第7页，共68页器官腔隙感染器官腔隙感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打打开开或或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：其他手术处理，
6、并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断器器官官腔腔隙隙有脓肿有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官腔隙感染外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等现在学习的是第8页，共68页不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染头颅脊柱：头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脓
7、肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染现在学习的是第9页，共68页SSISSI发生率发生率 19861986 19961996年，美国年，美国593344593344例手术，发生例手术，发生SSI 15523SSI 15523次，占次，占2.62%2.62%199
8、71997 20012001年年,英国英国152152所医院报告了所医院报告了7473474734例手术的例手术的31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%；按手；按手术类别和术类别和SSISSI类别进行了分析类别进行了分析我国目前尚无准确的调查报告我国目前尚无准确的调查报告现在学习的是第10页，共68页不同种类手术的不同种类手术的SSISSI发生率发生率手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数感染率感染率(%)(%)冠状冠状a a架桥术架桥术10936109364564564.24.2血管手术血管手术405640563183187.87.8胃手术胃手术264264292
9、911.011.0肝、胆管、胰手肝、胆管、胰手术术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.4现在学习的是第11页，共68页小肠手术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712771271721722.42.4骨折开放复位骨折开放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关节人工髋关节26781267818308303.13.1人工膝关节人工膝关节13352133522592591.91.9现在学习的是第12页，共6
10、8页不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别手术类别手术类别SSISSI数数SSISSI类别（类别（%）切口浅切口浅部部切口深部切口深部器官器官/腔腔隙隙冠状冠状a a架桥术架桥术45645668.468.425.825.85.85.8血管手术血管手术31831878.378.316.916.94.84.8胃手术胃手术292971.471.421.421.47.17.1肝、胆管、胰手肝、胆管、胰手术术151553.353.313.313.333.333.3胆囊切除术胆囊切除术2 2100.0100.00 00 0现在学习的是第13页，共68页小肠手术小肠手术666652.352.335
11、.435.412.312.3大肠手术大肠手术69169158.458.426.326.315.315.3子宫切除术子宫切除术17217278.878.813.513.57.67.6骨折开放复骨折开放复位位12312379.779.712.212.28.18.1截肢术截肢术19019069.069.028.928.92.12.1人工髋关节人工髋关节83083073.673.616.916.99.59.5人工膝关节人工膝关节25925977.977.914.214.27.97.9现在学习的是第14页，共68页在一些重大手术，器官在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡
12、，病人死亡，77%与感染有关与感染有关其中其中90%是器官是器官/腔隙严重感染腔隙严重感染InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(4):247-280现在学习的是第15页，共68页容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下免疫低下、其他部位有感染灶、已有、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症细菌定植、低氧血症现在学习的是第16页，共68页术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野
13、卫生状况差（术前未很过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）现在学习的是第17页，共68页手术情况手术情况手术时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生明显污染、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和彻底、局部积血积液、存在死腔和/或或失活组织、留置引流、术中低血压、失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底不良、
14、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）现在学习的是第18页，共68页SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或严重污染的手术切口污染或严重污染的手术切口手术持续时间长手术持续时间长现在学习的是第19页，共68页大肠手术大肠手术SSI发发生生率率危险指数危险指数现在学习的是第20页，共68页长骨骨折开放性复位术长骨骨折开放性复位术危险指数危险指数SSI发发生生率率12013现在学习的是第21页，共68页 手术切口分类手术切口分类 类别类别
15、 标标 准准类类（清清洁洁）切切口口 手手术术未未进进入入炎炎症症区区，未未进进入入呼呼吸吸、消消 化化及及泌泌尿尿生生 殖殖道道，以以及及闭闭合合性性创创伤伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类类（清清洁洁-污污染染）手手术术进进入入呼呼吸吸、消消化化或或泌泌尿尿生生殖殖道道但但 切切口口 无无明明显显污污染染，例例如如无无感感染染且且顺顺利利完成完成 的的胆胆道道、胃胃肠肠道道、阴阴道道、口口咽咽部手术部手术现在学习的是第22页，共68页类类（污污染染）切切口口 新新鲜鲜开开放放性性创创伤伤手手术术；手手术术进进入入急急 性炎症但未化脓区域；胃肠性炎症但未化脓区域；胃肠道内容道内容
16、有明显溢出污染；术中无菌技术有明显溢出污染；术中无菌技术有有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）如开胸心脏按压）者者类类（严严重重污污染染-感感 有有失失活活组组织织的的陈陈旧旧创创伤伤手手术术；已已有有染染）切切口口 临临床床感感染染或或脏脏器器穿穿孔孔的的手手术术注：注：类类+类类=我国我国类类现在学习的是第23页，共68页不同类别切口的感染率有显著不同，不同类别切口的感染率有显著不同，据据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%严重污染严重污染-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生切口分类
17、是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据素预防的重要依据现在学习的是第24页，共68页 什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？现在学习的是第25页，共68页并非所有手术都需要抗生素预防。并非所有手术都需要抗生素预防。一般的一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素等，大多无须使用抗生素现在学习的是第26页，共68页 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类清
18、洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）良、免疫低下，高龄）现在学习的是第27页，共68页全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish
19、 Intercollegiate Guideline Scottish Intercollegiate Guideline NetworkNetwork）现在学习的是第28页，共68页全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Scottish Intercollegiate Guideline NetworkNetwork）现在学习的是第29页，共68页 怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？现在学习的是第30页，共68页应应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安选择相对广谱、
20、有效（杀菌剂）、安全、相对价廉的药物全、相对价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选头孢菌素分为头孢菌素分为4 4代，各有所长，各有所短，代，各有所长，各有所短，并非一代更比一代强并非一代更比一代强现在学习的是第31页，共68页现在学习的是第32页，共68页心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用多用二代头孢，少数复杂大手术可用三代头孢二代头孢，少数复杂大手术可用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药一般不用喹诺酮类药物（对
21、一般不用喹诺酮类药物（对G G+菌活性不够强，菌活性不够强，在我国在我国G G-细菌耐药率高）细菌耐药率高）现在学习的是第33页，共68页病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行、人工关节翻修手术、风湿性流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人
22、，需使用覆盖面更广的抗生素，如器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加添加-内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦)、头孢、头孢4 4代，甚至碳青代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）霉烯类（厄他培南）现在学习的是第34页，共68页各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择颅脑外科手术颅脑外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松头孢唑啉，头孢曲松颈颈部部（含含甲
23、甲状状腺腺）手手术术 经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切口的大手术口的大手术乳房手术乳房手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，链链球菌，厌氧菌球菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉甲硝唑甲硝唑头孢唑啉头孢唑啉周围血管外科手术周围血管外科手术腹外疝手术腹外疝手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉现在学习的是第35页，共68页胃十二指肠手术胃十二指肠手
24、术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲
25、松头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松 （食管、肺）（食管、肺）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌心脏大血管手术心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 现在学习的是第36页，共68页泌尿外科手术泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢
26、呋辛，手术（骨折内固定，脊手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松柱融合术，关节置换术）柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妇科手术妇科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟；头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时涉及阴道时+甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产 葡萄球菌葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带头孢唑啉（结扎脐带 后用药）后用药）现在学习的是第37页，共68页什么时候开始用药？什么时候开始用药？现在学习的是第38页，共68页SSISSI发生过程发生过程细
27、菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污染：早期容易：早期容易清除清除定植定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除繁殖，不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体织细胞表面的多糖丝状体感染感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症现在学习的是第39页，共68页预防用药时机预防用药时机赶在污染发生之前赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢头孢菌素头孢菌素
28、应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药(万古万古霉素、克林霉素为霉素、克林霉素为2h)2h)，保证在发生污染前血清及，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（组织中药物已达到有效浓度（MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，不宜连用天给，不宜连用3 3天天现在学习的是第40页，共68页应用方法应用方法应静脉给药应静脉给药,头孢菌素应在头孢菌素应在30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，肌
29、注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用采用要确保整个手术期间有足够的抗生素要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。浓度。常用常用-内酰胺类抗生素半衰期内酰胺类抗生素半衰期为为1 1 2 h2 h，若手术超过，若手术超过h h，应给第，应给第个剂量，必要时还可用第次个剂量，必要时还可用第次;使用半使用半衰期长的抗生素衰期长的抗生素(如头孢曲松如头孢曲松)则无须则无须补充给药补充给药现在学习的是第41页，共68页手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手手术术持持续续时时间间头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦
30、头孢替坦#1giv,单次单次1giv,2次次1giv,单次单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比，p0.05半衰期半衰期#1.51.9hr半衰期半衰期#3.54hrScher Scher Scher Scher 观察观察观察观察801801801801例清洁例清洁例清洁例清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr3hr3hr，追加，追加，追加，追加1 1 1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（个剂量或用半衰期
31、较长的抗生素可以明显降低感染发生率（个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Am Am Am Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59）现在学习的是第42页，共68页抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？现在学习的是第43页，共68页择择期期手手术术后后一一般般无无须须继继续续使使用用抗抗生生素，如使用也不应超过素，如使用也不应超过24h24h手手术术后后连连续续用用药药数数次次或或数数天天并并不不能能进一步提高预防效果进一步提高预防效果Kager Kager 比比较较了了结结、直直肠肠手手术术
32、预预防防应应用用1 1次次和和3 3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，证证实实并并无无差差异异；用用 3 3 次次者者，肠肠道道假假单单胞胞菌菌和真菌有增殖过多的趋势和真菌有增殖过多的趋势现在学习的是第44页，共68页北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用抗所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）杨志英杨志英 等，等，20002000
33、年年 现在学习的是第45页，共68页美国感染病协会美国感染病协会2004年公布的预防手术感年公布的预防手术感染指南染指南ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715提出两项重要建议：提出两项重要建议：抗生素必须在抗生素必须在手术开始之前手术开始之前1 1小时小时内给予内给予必须在必须在手术结束手术结束2424小时后停止小时后停止抗生素的抗生素的预防性使用预防性使用现在学习的是第46页，共68页若若病病人人有有明明显显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植植入入物物，可可再再用用1 1次次或或数数次次到到24h,24h,特特殊殊情情况到况到48h48h器官移植病
34、人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3(35d)5d)严严重重污污染染或或已已有有感感染染或或脏脏器器穿穿孔孔者者（类类切切口口），手手术术后后应应继继续续以以治治疗疗为为目目的的使使用用抗抗生生素素，不不作作为为预预防防用用药药，也也不不受受预防用药的时间限制预防用药的时间限制现在学习的是第47页，共68页 手术前已发生污染者手术前已发生污染者(如开放性创伤如开放性创伤)，术后，术后24h24h用药数次可能有益，但也无需连续用药用药数次可能有益，但也无需连续用药数日数日Fabian对对280280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药药 3 h0.05
35、现在学习的是第49页，共68页细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h24 h用药用药4848 72 h72 h数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时具体情况不同，用药期限也应有不同具体情况不同，用药期限也应有不同现在学习的是第50页，共68页短时间预防性应用抗生素的优短时间预防性应用抗生素的优点点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗可以选用单价较高但效果较好的抗生素生素减少护理工作量减少护理工作量现在学习的是第51页，共68页
36、预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药）时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性，例如头颈选药不当（缺乏针对性，例如头颈部手术、四肢手术、整形手术选部手术、四肢手术、整形手术选用第三代头孢菌素用第三代头孢菌素 ）现在学习的是第52页，共68页抗菌药物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡预防效果，不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用的抗生不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统
37、（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处一定益处现在学习的是第53页，共68页手术区剃毛造成表皮损伤和细手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染菌定植，明显增加切口感染发生率发生率毛发稀疏部位无须剃毛毛发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀剃毛好用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃在手术开始前在手术室即时剃毛毛现在学习的是第54页，共68页引流问题引流问题可放可不放的引流物尽量不放可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流能用
38、密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征性抗菌药物的指征现在学习的是第55页，共68页围手术期预防性应用抗菌药物现存围手术期预防性应用抗菌药物现存问题问题从外科角度解读卫生部从外科角度解读卫生部2009-382009-38号文件和号文件和2011-562011-56号文件文件号文件文件现在学习的是第56页，共68页38号文件出台的背景号文件出台的背景卫生部办公厅卫生部办公厅20082008年年3 3月月2424日发布日发布关于关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通进一步加强抗菌药物临床
39、应用管理的通知知（4848号文件）以来，取得了一定成号文件）以来，取得了一定成效，但也存在一些认识上的模糊空间效，但也存在一些认识上的模糊空间为继续推进抗菌药物临床合理应用，澄清为继续推进抗菌药物临床合理应用，澄清一下模糊认识，并根据一下模糊认识，并根据20082008年度全国抗年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，医生部办公厅于果，医生部办公厅于20092009年年3 3月月2323日又发日又发出出200938200938号文件；号文件；4848号文件同时废止号文件同时废止现在学习的是第57页，共68页3838号文件的主要内容号文件的主要内容以严格
40、控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理用的管理类切口手术数量巨大，情况比较单一，类切口手术数量巨大，情况比较单一，属于计划性用药，较易于监控，是加强属于计划性用药，较易于监控，是加强管理的理想突破口管理的理想突破口类切口手术遍及各手术专科，现存问题类切口手术遍及各手术专科，现存问题较多，加强管理影响巨大较多，加强管理影响巨大现在学习的是第58页，共68页问题一：预防性药物使用率过高问题一：预防性药物使用率过高3557例手术，例手术，3485例预防性使用了抗例预防性使用了抗菌药物，使用率为菌药
41、物，使用率为98.0%，其中，其中I类切口手术为类切口手术为96.9%类切口手术为类切口手术为98.9%98.9%类切口手术为类切口手术为99.6%99.6%均明显偏高均明显偏高现在学习的是第59页，共68页卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（专项整治活动的通知（201120115656号）提出：号）提出：I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过超过30%30%；预防使用抗菌药物时间不超过；预防使用抗菌药物时间不超过2424小小时。时。现在学习的是第60页，共68页有适应证者，要用得合理有
42、适应证者，要用得合理合理选择预防用药合理选择预防用药用药时机用药时机用药方法用药方法用药剂量用药剂量用药疗程用药疗程现在学习的是第61页，共68页问题二：抗菌药物选择不合理问题二：抗菌药物选择不合理过多使用氟喹诺酮类抗菌药（主要是左过多使用氟喹诺酮类抗菌药（主要是左氧氟沙星），分别占了氧氟沙星），分别占了I I、IIII、IIIIII类切类切口手术预防用药的口手术预防用药的14.4%14.4%、14.8%14.8%和和15.3%15.3%喹诺酮类对喹诺酮类对G+G+球菌杀菌活性不够强，用球菌杀菌活性不够强，用于预防手术部位感染（大多数是于预防手术部位感染（大多数是G+G+葡萄葡萄球菌引起的切口
43、感染）并不具有优势球菌引起的切口感染）并不具有优势,在在我国我国G G-细菌耐药率高，不宜用于预防细菌耐药率高，不宜用于预防对一般的清洁手术使用三代头孢过多对一般的清洁手术使用三代头孢过多现在学习的是第62页，共68页不同类别切口手术用药类别排序不同类别切口手术用药类别排序排序排序 类类切口切口类切口类切口类切口类切口1头孢头孢3代代硝基咪唑（甲硝基咪唑（甲硝唑）硝唑）硝基咪唑（甲硝基咪唑（甲硝唑）硝唑）2头孢头孢2代代头孢头孢3代代头孢头孢3代代3喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类4头孢头孢1代代头孢头孢2 2代代头孢头孢+酶抑制酶抑制剂剂5头孢头孢+酶抑制酶抑制剂剂头孢头孢+
44、酶抑制酶抑制剂剂头孢头孢2 2代代现在学习的是第63页，共68页一般不用下列药物作为预防用药：一般不用下列药物作为预防用药：第四代头孢菌素第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗头孢吡肟，头孢匹罗)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南)糖肽类糖肽类(万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁)利奈唑胺利奈唑胺 甘酰胺类甘酰胺类(替加环素替加环素)抗真菌药物抗真菌药物现在学习的是第64页，共68页问题三：联合用药过多问题三：联合用药过多 56.6%手术选择了联合用药，主要是手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用抗生素与甲硝唑联用其中许多是无指征联合用药其中许多是无指征联合用药择期
45、手术预防用药，大多无需联合用择期手术预防用药，大多无需联合用药药只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑现在学习的是第65页，共68页问题四：用药时机不恰当问题四：用药时机不恰当52.2%52.2%病例手术前不用药，手术结束后病例手术前不用药，手术结束后才用药才用药17.4%17.4%病例在手术开始病例在手术开始2 2小时前开始用小时前开始用药，平均每例手术前用药药，平均每例手术前用药1.71.72.42.4天天只有只有30.4%30.4%病例在手术前病例在手术前2 2小时以内开始小时以内开始用药用药现在学习的是第66页，共68页问题五：用药时间过长问题五：用药时间过长3557例手术，预防用药平均总天数例手术，预防用药平均总天数：类切口手术为类切口手术为7.4天天类切口手术为类切口手术为7.6天天类切口手术为类切口手术为10.5天天手术后平均用药天数分别为手术后平均用药天数分别为5.75.7天、天、5.85.8天和天和8.18.1天天现在学习的是第67页，共68页2023/4/1感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第68页，共68页