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1、关于危重患者护理关于危重患者护理(2)现在学习的是第1页，共40页内容大纲内容大纲一、危重患者定义及特点一、危重患者定义及特点二、危重患者护理内容二、危重患者护理内容三、三、常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理现在学习的是第2页，共40页一、危重患者定义及特点一、危重患者定义及特点 是指那些病情危重，随时可能发生生命危险的患者。是指那些病情危重，随时可能发生生命危险的患者。特点：特点：病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快各种侵入性操作多各种侵入性操作多监护导线多、留置的导管多监护导线多、留置的导管多营养状况差、自身免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下现在学习的是第3页，
2、共40页（一）病情监测（一）病情监测 （二）保持呼吸道通畅（二）保持呼吸道通畅（三（三)基础护理基础护理（四）专科护理（四）专科护理（五）心理护理（五）心理护理（六）有效沟通（六）有效沟通二、危重患者护理内容二、危重患者护理内容现在学习的是第4页，共40页 1 1、定义：是指对患者的病史和现状进行全面系统的评估，、定义：是指对患者的病史和现状进行全面系统的评估，对病情作出综合判断的过程。对病情作出综合判断的过程。2 2、对护理人员的要求：在具备一定专业知识和技能的基础、对护理人员的要求：在具备一定专业知识和技能的基础上，有积极正确的工作态度。做到上，有积极正确的工作态度。做到“五勤五勤”，即，
3、即勤巡视、勤观察、勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。勤询问、勤思考、勤记录。（一）病情监测（一）病情监测现在学习的是第5页，共40页 3 3、方法：视、触、叩、听、嗅。、方法：视、触、叩、听、嗅。4 4、落实分级护理要求，全面评估并掌握患者病情，包括、落实分级护理要求，全面评估并掌握患者病情，包括中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、肾功能及水电解质、中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、肾功能及水电解质、体温等，体温等，做好预见性护理。做好预见性护理。发现患者病情危急须立即报告发现患者病情危急须立即报告医师医师。5 5、记录措施及处理后的效果。、记录措施及处理后的效果。现在学习的是第6页，共4
4、0页方法：湿化气道、方法：湿化气道、深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击、机深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击、机械吸引等。械吸引等。人工气道者应注意无菌操作。机械通气者应使用专用吸人工气道者应注意无菌操作。机械通气者应使用专用吸痰管，备生理盐水两瓶，一瓶吸气道用，一瓶吸口腔用。吸痰管，备生理盐水两瓶，一瓶吸气道用，一瓶吸口腔用。吸痰时先吸气道，再吸口腔。痰时先吸气道，再吸口腔。（二）（二）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅现在学习的是第7页，共40页保持患者良好的个人卫生保持患者良好的个人卫生按要求做好晨晚间护理，必要时床上擦浴。保持床按要求做好晨晚间护理，必要时床上擦浴。保持床单位整洁、平整。单位整洁、平整。保持
5、口腔卫生，根据病情行口腔护理。保持口腔卫生，根据病情行口腔护理。对眼睑不能闭合患者做好眼睛护理。对眼睑不能闭合患者做好眼睛护理。保持会阴清洁。保持会阴清洁。（三）基础护理（三）基础护理现在学习的是第8页，共40页皮肤护理皮肤护理六勤一注意：六勤一注意：即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交班。勤更换、勤整理，注意交班。提供合适、充足的防压疮工具。提供合适、充足的防压疮工具。现在学习的是第9页，共40页维持排泄功能，做好维持排泄功能，做好大小便管理。大小便管理。留置尿管者按规范更留置尿管者按规范更换，做好尿道护理。换，做好尿道护理。现在学习的是
6、第10页，共40页营养支持营养支持鼻饲注意要点：鼻饲注意要点：1 1、先翻身、吸痰再鼻饲。先翻身、吸痰再鼻饲。2 2、鼻鼻饲饲时时抬抬高高床床头头3030度度。鼻鼻饲饲后后保保持持该该体体位位30-6030-60分分钟钟，并尽量不吸痰，并尽量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起恶心呕吐。避免吸痰管的刺激引起恶心呕吐。3 3、评估胃内残留量，观察有无出血。、评估胃内残留量，观察有无出血。4 4、严格注入速度、量与间隔时间。、严格注入速度、量与间隔时间。5 5、鼻饲时密切观察患者状况。记录每一次的鼻饲量。、鼻饲时密切观察患者状况。记录每一次的鼻饲量。6 6、禁止家属、陪护进行鼻饲操作。禁止家属、陪护进行鼻
7、饲操作。现在学习的是第11页，共40页（四）专科护理（四）专科护理机械通气机械通气 血液透析血液透析落实专科护理常规，熟悉专科护理技术操作落实专科护理常规，熟悉专科护理技术操作现在学习的是第12页，共40页（五）心理护理五）心理护理压力因数压力因数病情危重而产生对死亡的恐惧；病情危重而产生对死亡的恐惧；突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人；制，完全依赖于他人；不断进行身体检查，甚至触及身体隐私部分；不断进行身体检查，甚至触及身体隐私部分；突然置身于一个完全陌生的环境；治疗仪器所产生的声突然置身于一个完全陌生的环境；治疗仪
8、器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激；音、影像、灯光等对患者的刺激；因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍。因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍。现在学习的是第13页，共40页护理措施护理措施对患者照顾、关心、同情、尊敬和接受；对患者照顾、关心、同情、尊敬和接受；做好操作前解释心，注意隐私保护；做好操作前解释心，注意隐私保护；提高患者对疾病的认知能力，鼓励患者参与自我护理提高患者对疾病的认知能力，鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择；活动和治疗方法的选择；加强语言及非语言的有效沟通；加强语言及非语言的有效沟通；保持环境安静，进行放松训练减轻焦虑；保持环境安静，进行放松训练减轻焦虑；家
9、庭和社会的关心。家庭和社会的关心。现在学习的是第14页，共40页常见护理并发症常见护理并发症压疮压疮坠床坠床非计划性拔管非计划性拔管药物渗漏药物渗漏冻伤、烫伤冻伤、烫伤角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足导管相关性感染导管相关性感染三、三、常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理现在学习的是第15页，共40页三、常见护理并发症的预见性护理三、常见护理并发症的预见性护理（一）压疮的预见性护理（一）压疮的预见性护理 1、加强压疮危险因素评估、加强压疮危险因素评估 2、翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作、翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 3、使用
10、气垫床、翻身床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑、使用气垫床、翻身床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 4、保持皮肤的清洁，患服随脏随换、保持皮肤的清洁，患服随脏随换 5、重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 6、必要时给予美皮康减压贴覆盖骨突处、必要时给予美皮康减压贴覆盖骨突处 7、大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥、大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 8、加强营养，增加皮肤抵抗力、加强营养，增加皮肤抵抗力现在学习的是第16页，共40页（二）坠床的预
11、见性护理（二）坠床的预见性护理 1 1、烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体皮肤及远、烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体皮肤及远 端血运情况端血运情况 2 2、约束前履行告知程序、约束前履行告知程序 3 3、根据医嘱适当使用镇静剂，、根据医嘱适当使用镇静剂，RamsayRamsay评分维持评分维持2-32-3级级 4 4、床旁严密监护、床旁严密监护 5 5、床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤、床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤现在学习的是第17页，共40页（三）非计划性拔管的预见性护理（三）非计划性拔管的预见性护理1、妥善固定，标识清楚，班班交接、妥善固定，标识清楚，班班交接2、风险评估，床旁监
12、护、风险评估，床旁监护3、保护性约束、保护性约束4、烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静，、烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静，RamsayRamsay评分维评分维 持持2-32-3级级5、机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管、机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管6、心理护理，健康教育、心理护理，健康教育7、舒适护理、舒适护理现在学习的是第18页，共40页（四）药物渗漏的预见性护理（四）药物渗漏的预见性护理1、选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺、选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺2、长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺、长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺3、大剂
13、量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中、大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中 心静脉穿刺心静脉穿刺4、长期化疗、静脉高营养者，尽量选用经外周、长期化疗、静脉高营养者，尽量选用经外周PICC导管，导管，如使用留置针请不要留置如使用留置针请不要留置24小时小时5、使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液、使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用6、输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉、输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉现在学习的是第19页，共40页（五）冻伤的预见性护理（五）冻伤的预见性
14、护理1 1、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎 重冷疗重冷疗2 2、心前区、腹部、耳廓、阴囊处禁忌冷疗、心前区、腹部、耳廓、阴囊处禁忌冷疗3 3、冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用、冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用4 4、使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓、使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓5 5、使用冰毯时，肛温不得低于、使用冰毯时，肛温不得低于30306 6、使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接、使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接现在学习的是第20页，共40页
15、（六）烫伤的预见性护理（六）烫伤的预见性护理1 1、普通患者水温调节至、普通患者水温调节至60607070，危重患者、婴幼儿、，危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至水温应调至5050以内以内 2 2、热水袋内装水、热水袋内装水1/21/22/32/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹3 3、热水袋不宜直接接触患者皮肤、热水袋不宜直接接触患者皮肤4 4、治疗部位有金属移植物者禁用热疗、治疗部位有金属移植物者禁用热疗5 5、使用热疗时，加强巡视，班班交接、使用热疗时，加强巡视，班班交接现
16、在学习的是第21页，共40页（七）角膜干燥、溃疡的预见性护理（七）角膜干燥、溃疡的预见性护理1、加强眼部的清洁、加强眼部的清洁2、昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼、昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼3、给予无菌凡士林纱布覆盖双眼、给予无菌凡士林纱布覆盖双眼4、给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔、给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔5、防止异物入眼、防止异物入眼现在学习的是第22页，共40页（八）关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理（八）关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理1、保持肢体的功能位置、保持肢体的功能位置2、清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动
17、肢、清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢 体功能锻炼体功能锻炼3、双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足、双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足现在学习的是第23页，共40页（九）导管相关性感染的预见性护理（九）导管相关性感染的预见性护理1、导管相关性尿路感染的预见性护理、导管相关性尿路感染的预见性护理严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性插管和维护人员加强培训插管和维护人员加强培训3 3个无个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管保持管路通畅及密闭保持管路通畅及密闭手卫生手卫生标准预防标准预防避免为预防感染而频繁更换导管避
18、免为预防感染而频繁更换导管现在学习的是第24页，共40页2 2、中心静脉导管相关血流感染的预见性护理、中心静脉导管相关血流感染的预见性护理 遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急置管选用抗菌导管穿刺，紧急置管4848小时后拔除小
19、时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管现在学习的是第25页，共40页3 3、呼吸机相关性肺炎的预见性护理、呼吸机相关性肺炎的预见性护理 无禁忌症者床头抬高无禁忌症者床头抬高30-4530-45度度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防手卫生，标准预防 定期使用洗必泰进行口腔护理定期使用洗必泰进行口腔护理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换呼吸机管路定期更换，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作
20、吸痰时注意无菌操作现在学习的是第26页，共40页 危重患者是护理工作的重点，工作任务重，医疗隐患多，风危重患者是护理工作的重点，工作任务重，医疗隐患多，风险大。险大。因此因此，树立安全是医疗工作的生命线，坚持质量第一、，树立安全是医疗工作的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，实施科学护理与管安全第一、生命至上、以人为本的理念，实施科学护理与管理、规范操作，减少护理不良事件的发生，理、规范操作，减少护理不良事件的发生，为患者提供安全、为患者提供安全、有序、优质的护理服务是你我的职责。有序、优质的护理服务是你我的职责。小小 结结现在学习的是第27页，共40页病人安全就在你我心
21、中、眼中、手中！病人安全就在你我心中、眼中、手中！病人安全，你就安全！病人安全，你就安全！谢谢聆听！谢谢聆听！现在学习的是第28页，共40页 镇静评分标准（镇静评分标准（RamsayRamsay评分）评分）1 1分分 患者焦虑、不安或烦躁患者焦虑、不安或烦躁 2 2分分 患者安静合作、定向力良好患者安静合作、定向力良好 3 3分分 患者嗜睡，对指令有反应患者嗜睡，对指令有反应 4 4分分 患者睡眠状态，对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷患者睡眠状态，对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5 5分分 患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6 6分分 患者对轻叩眉间或者强声刺激无
22、任何反映患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 2-42-4分，镇静满意分，镇静满意 5-6 5-6分镇静过度分镇静过度现在学习的是第29页，共40页昏迷昏迷（三）意识状态嗜睡嗜睡意识意识模糊模糊昏睡昏睡 意意识识障障碍碍是是指指个个体体对对内内外外环环境境刺刺激激缺缺乏乏正正常常反反应应的的一一种种精精神神状状态态。按按其其程程度度可可分分为为嗜嗜睡睡、意意识模糊、昏睡和昏迷识模糊、昏睡和昏迷。现在学习的是第30页，共40页现在学习的是第31页，共40页现在学习的是第32页，共40页现在学习的是第33页，共40页现在学习的是第34页，共40页格拉斯哥评分量表 此表由三部分组成，即睁眼反应 、语
23、言反应 、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。正常为1515分，8 8分以下为昏迷，3 3分以下提示脑死亡或预后不良。现在学习的是第35页，共40页指令内容反应情况积分图示睁眼（Eye opening）自动睁眼4呼吸睁眼3刺痛激睁眼2不能睁眼1现在学习的是第36页，共40页指令内容反应情况积分图示语言回答（Verbalresponse）回答切题5答非所问 4用词错乱 3只能发音2不能发音1现在学习的是第37页，共40页指令内容反应情况积分图示运动反应（Mortorresponse）按指示运动6对疼痛能定位 5对疼痛能逃避 4刺激后双上支屈曲3刺激后四肢强直2对刺激无反应1现在学习的是第38页，共40页三、格拉斯哥预后评分评分等级描述5恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度的缺陷4轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作3重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料2植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）1死亡死亡现在学习的是第39页，共40页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第40页，共40页