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1、危重患者的护理要点一、什么是危重病？二、危重病人的病情观察及护理三、常见抢救技术什么是危重病n发病急n病情危重n预后难预料病情观察的意义及对护士要求n为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据n有助于诊断疾病的发展趋势和转归n在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数n可及时了解治疗效果和用药反应n及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。n要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力要做到五勤：n勤巡视n勤观察n勤思考n勤询问n勤记录5危重病人的病情观察n观察的方法：直接法和间接法n1、直接法：试、触、叩、听、嗅n2、间接法：随时
2、观察、主动观察、重点观察n观察的内容：与医生家属的交流，阅读病例、借助各种仪器。1、生命体征nT:体温低于35 或高于40 提示病情严重。n P:脉搏60次/分或140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化。nR:出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分或少于8次/分时都提示病情危重表现。nBP：收缩压持续90mmHg以下。提示休克；舒张压持续95mmHg则考虑高血压。2、意识n意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态。n按意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）nGCS评分法nGCS评分内容：睁眼反应、言语反应、肢体运动三方面、三方面的
3、总数和即为昏迷指数。根据三方面反应情况予以计分，总分15分，最低为3分。总分在8分以下者表明昏迷，总分越低，表明意识障碍越重。2、意识n嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。n意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。n昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。n昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。3、瞳孔n正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约25mm。观察方法：关闭所有的灯光
4、，用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔。n异常的瞳孔n散大5mmn缩小2mmn1mm针尖样n病理情况(1)瞳孔缩小在自然光线下瞳孔直径2mm。n常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；n瞳孔散大在自然光线下瞳孔直径5mm。n常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态。n(3)瞳孔不等大两侧瞳孔大小不一n常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。n两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。114、呕吐物观察n颜色n鲜红色 急性大出血时n咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢n黄绿色胆汁反流入胃n暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃时间较长n气味：n普通呕吐物酸味；胃内出血者碱
5、味；n含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味n 肠梗阻粪臭味；有机磷农药中 毒大蒜味5、尿量n尿量：正常30ml/h，25ml/h为少尿，5ml/h为尿闭，提示脱水、休克、肾功能衰竭。6、CVPn中心静脉压-是指右心房以及上、下腔静脉胸腔段内的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。n正常值：成人6-12cmH2O。CVP测量注意事项n1、为测量准确，最下取下肝素帽，直接连接测量。n2、机械通气时病人应脱机10秒在读数值。n3、每次测量时要保证患者平卧，输血时不宜测量。n4、若躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静10-15min后再行测量。n5、测压时，应将测压管中的气泡排尽，测压持续
6、应持续点滴，保持管道通畅。n6、测压管不能输入血管活性药物或含钾溶液，防止药物中段或输入过快引起病情变化。7、床单位n是否干净、平整、有无碎屑、是否安全等。8、引流管道n引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通畅；引流物的性状、颜色、量。n9、心理状态n有无恐惧、忧郁、焦虑等心理反应护理措施一、保持呼吸道通畅n1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎；n2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息；二、加强临床护理1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎；2、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染；3、做好皮肤护理：防止褥疮发生。4、维持肢体功能
7、：帮助恢复功能，防静脉血栓的形成。三、补充营养和水分n危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持；四、排便异常的护理n排便异常的护理：尿潴留时，必要时可留置尿管；便秘时，应用灌肠等方法帮助排便；五、注意安全n使用床挡、约束带等，防止坠床或自行拔管；对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤。六、保持引流管通畅n危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅；七、监测生命体征n若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压等；八、心理护理n根据危重病人复杂的心理特点，给予及时、安全、有效的心理护理，满足其身心需要。1 1、2010201
8、0年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南l1.1.发发现现病病人人倒倒地地，确确认认现现场场是是否否存存在在危危险险因因素素，以免影响救治。以免影响救治。l 2.2.判判断断病病人人意意识识，（注注意意做做到到轻轻拍拍重重唤唤！）如如无无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。l 3.3.立立即即将将病病人人置置于于复复苏苏体体位位（平平卧卧位位），触触摸摸颈颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！l 4.4.按按压压3030次次后后立立即即开开放放气气道道，进进行行口口对对口口人人工工呼呼吸。吸。l 人工呼吸与胸外按
9、压比例为人工呼吸与胸外按压比例为2:302:30。l 单单纯纯进进行行胸胸外外心心脏脏按按压压时时，每每分分钟钟频频率率至至少少为为100100次。次。l 有条件要及早实施体外除颤。有条件要及早实施体外除颤。2010年心肺复苏实施步骤n1、基础生命支持（BLS)n迅速判断病人反应、呼救n胸外心脏按压（C）n畅通气道（A）n人工呼吸（B)2、高级生命支持（ALS）n电复律n室速：同步电复律150Un室颤：非同步电复律300U3、延续生命支持（PLS）n生命评估n心电监测、血压监测、血氧监测、尿量监测、n酶学监测、血气监测n脑复苏n降温、脱水、护脑、促醒n重症监护n维持心、肺、脑、肾及内环境平衡与
10、2005主要变化n1、生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环n早期识别与呼救n早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR。n早期除颤：如有指征应快速除颤、n有效的高级生命支持n完成的心脏骤停后处理2、几个数字的变化n胸外按压频率由2005年的“100次/min”改为至少“100次/min”。n按压深度由2005年度的“4-5cm”改为“至少5cm”。n人工呼吸频率“8-10次/分”不变，按压与呼吸比“30:2”不变。n 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为CAB即胸外按压、气道和呼
11、吸n除颤能量不变，但更强调CPR。n肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉活动者常规使用阿托品。n维持自主循环恢复的血氧饱和度在94-98%。n血糖超过10mmol/L即应控制，但应强调应避免低血糖。n强化按压的重要性，按压间断不超过5S注意事项n1、胸外心脏按压用力快速、持续勿中断n2、胸外心脏按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直，手掌掌根不离开胸壁。n3、人工呼吸不应过度通气，且需经常轮换。（每2-3分钟）效果评价n1、瞳孔由大变小n2、面色红润n3、颈动脉搏动n4、意识：有知觉反射n5、自主呼吸终止指标n1、病人已恢复自主呼吸和心跳n2、心肺复苏进行30分钟以上，检查
12、病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩n3、确定病人已死亡。l C-A-B C-A-B代替代替 A-B-CA-B-Cl 取消取消“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸”l 胸外按压速率：每分钟至少胸外按压速率：每分钟至少 100 100 次次l 胸外按压幅度胸外按压幅度 5 5 厘米厘米l 先给予电击与先进行心肺复苏先给予电击与先进行心肺复苏20102010年国际心肺复苏指南的新亮点年国际心肺复苏指南的新亮点2、简易呼吸气囊使用技术 简易呼吸器组成：（1）面罩 （2）安全阀 （3）球囊 （4）储气安全阀（5）氧气储气袋 (6)氧气导管简易呼吸囊使用技术n实施步骤n1、摆好体位，去枕仰卧n2、开放
13、气道，仰头抬颏法39简易呼吸囊使用技术3、将简易呼吸囊连接氧气，氧流量8-10L/min。4、一手以“EC”（如图)的手法固定面罩，另一手挤压简易气囊，每次送气400-600ml，频率10-12次/min。简易呼吸囊使用技术n注意事项n1、定期检查活瓣是否漏气n2、挤压呼吸囊时，压力不可过大，约呼吸囊的1/3-2/3为宜，亦不可时快时慢，以免损伤肺组织。n3、发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。n4、对清醒患者做好心理护理，缓解紧张情绪，使其主动配合。n5、呼吸气囊使用后，呼吸活瓣、接头、面罩拆开，用肥皂水擦洗，清水冲净，再用500mg/L含氯消毒液浸泡30min。，凉水冲净、晾干、装好备用。