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1、关于内科常用诊疗技术现在学习的是第1页，共69页呼吸系统呼吸系统 胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术现在学习的是第2页，共69页适应证及适应证及禁忌证禁忌证n诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺 n抽液减压抽液减压n通过穿刺给药通过穿刺给药 n严重出凝血功能障碍禁忌严重出凝血功能障碍禁忌现在学习的是第3页，共69页操作方法操作方法 n嘱嘱患患者者取取坐坐位位面面向向椅椅背背，两两前前臂臂置置于于椅椅背背上上，前前额额伏伏于于前前臂臂上上。不不能能起起床床者者可可取取半半坐坐位位，患患侧侧前前臂上举抱于枕部。臂上举抱于枕部。n穿穿刺刺点点选选在在胸胸部部叩叩诊诊实实音音最最明明显显部部位位进进行行，胸胸液液较较多
2、多时时一一般般常常取取肩肩胛胛线线或或腋腋后后线线第第78肋肋间间；有有时时也也选选腋腋中中线线第第67肋肋间间或或腋腋前前线线第第5肋肋间间为为穿穿刺刺点点。包包裹裹性性积积液液可可结结合合X线线或或超超声声检检查查确确定定，穿穿刺刺点点用用龙龙胆胆紫的棉签在皮肤上标记。紫的棉签在皮肤上标记。n常规消毒皮肤戴无菌，覆盖消毒洞巾。常规消毒皮肤戴无菌，覆盖消毒洞巾。n用用2%利利多多卡卡因因在在下下一一肋肋骨骨上上缘缘的的穿穿刺刺点点自自皮皮至至胸膜壁进行局部浸润麻醉。胸膜壁进行局部浸润麻醉。现在学习的是第4页，共69页操作方法操作方法n术术者者以以左左手手示示指指与与中中指指固固定定穿穿刺刺部
3、部位位的的皮皮肤肤，右右手手将将穿穿刺刺针针穿穿过过皮皮肤肤，再再将将穿穿刺刺针针在在麻麻醉醉处处缓缓缓缓刺刺入入，当当针针锋锋抵抵抗抗感感突突然然消消失失时时进进入入胸胸腔腔，接接注注射射器器进进行行抽抽液液。助助手手用用止止血血钳钳协协助助固固定定穿穿刺刺针针，以以防防刺刺入入过过深深损损伤伤肺肺组组织织。如如用用较较粗粗的的长长穿穿刺刺针针代代替替胸胸腔腔穿穿刺刺针针时时，应应先先将将针针座座后后连连接接的的胶胶皮皮管管用用血血管管钳钳夹夹住住，然然后后进进行行穿穿刺刺，进进入入胸胸腔腔后后再再接接上上注注射射器器，将将液液体体注射器入弯盘，记量或送检。注射器入弯盘，记量或送检。n抽液结
4、束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。现在学习的是第5页，共69页注意事项注意事项 n操操作作前前应应向向患患者者说说明明穿穿刺刺目目的的，消消除除顾顾虑虑；精精神神紧紧张张者者，可可于于术术前前半半小时给地西泮小时给地西泮10mg，镇静。，镇静。n操操作作中中应应密密切切观观察察患患者者的的反反应应，如如有有头头晕晕、面面色色苍苍白白、出出汗汗、心心悸悸、胸胸部部压压迫迫感感或或剧剧痛痛、昏昏厥厥等等胸胸膜膜过过敏敏反反应应；或或出出现现连连续续性性咳咳嗽嗽、气气短短、咳咳泡泡沫沫痰痰等等
5、现现象象时时，立立即即停停止止抽抽液液，并并皮皮下下注注射射0.1%肾肾上上腺腺素素0.30.5ml，或进行其他对症处理。，或进行其他对症处理。n一一次次抽抽液液不不应应过过多多、过过快快，诊诊断断性性抽抽液液，50100ml即即可可；减减压压抽抽液液，首首次次不不超超过过600ml，以以后后每每次次不不超超过过1000ml；如如为为脓脓胸胸，每每次次尽尽量量抽抽尽尽。凝凝为为化化脓脓性性感感染染时时，助助手手用用无无菌菌试试管管留留取取标标本本，涂涂片片行行革革兰兰氏氏染染色色镜镜检检、细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验。检检查查癌癌细细胞胞，至少需至少需100ml，并应立即送检，以免细胞
6、自溶。，并应立即送检，以免细胞自溶。现在学习的是第6页，共69页注意事项注意事项n严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。n应避免在第应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。n恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止液体重新积聚。具促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止液体重新积聚。具体操作：于抽液体操作：于抽液5001200ml后，将药物（如米诺环素后，将药物（
7、如米诺环素500mg）加生理盐水）加生理盐水2030ml稀释后注入。推入药物后加抽稀释后注入。推入药物后加抽胸液，再推入，反复胸液，再推入，反复23次后，嘱病人卧床次后，嘱病人卧床24小时，并不断小时，并不断变换全位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药品刺激性强，变换全位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药品刺激性强，可致胸痛，应在注药前给予强痛定或哌替啶等镇痛剂。可致胸痛，应在注药前给予强痛定或哌替啶等镇痛剂。现在学习的是第7页，共69页临床意义临床意义 n漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别n 常见渗出液的特点常见渗出液的特点现在学习的是第8页，共69页鉴别要点漏出液渗出液 原因非炎症
8、所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 外观淡黄，浆液性不定，可为血性，脓性，乳糜性等 透明度透明或微混多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常100106/L细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检查阴性可找到病原菌现在学习的是第9页，共69页常见渗出液的特点常见渗出液的特点 n浆浆液液性性渗渗出出液液 黄黄色色，清清或或微微混混，细细胞胞数数多多在在（200500）106/L。常常见见于于结结核核性性胸胸膜膜炎炎、化化脓脓性性胸胸膜膜炎炎早早期期及及胸胸膜膜转
9、转移移癌癌的的早早期期，有有时时可可见见于于风风湿湿性性疾疾病病等等引引起起的的胸胸、腹腹腔腔积积液、心包积液及关节滑囊液。液、心包积液及关节滑囊液。n血血性性渗渗出出液液 呈呈不不同同程程度度的的红红色色，陈陈旧旧性性出出血血时时可可呈呈暗暗褐褐色色，红红细细胞胞多多在在50100109 9/L/L以以上上。常常见见于于胸胸膜膜创创伤伤、恶恶性性肿肿瘤瘤及及结结核性病变的急性期。核性病变的急性期。n脓脓性性渗渗出出液液 黄黄色色，混混浊浊，含含大大量量中中性性粒粒细细胞胞，涂涂片片或或细细菌菌培培养养常常可可发发现现病病原原体体。见见于于葡葡萄萄球球菌菌、肺肺炎炎双双球球菌菌等等化化脓脓性性
10、细细菌菌感感染染，也可见于结核杆菌感染。也可见于结核杆菌感染。n乳乳糜糜性性渗渗出出液液 呈呈乳乳白白色色混混浊浊。多多因因胸胸导导管管或或大大乳乳糜糜管管阻阻塞塞、破破裂裂或或受受压压所所致致。见见于于纵纵隔隔肿肿瘤瘤、淋淋巴巴结结核核、丝丝虫虫感感染染等等所所致致的的胸胸、腹腔积液。腹腔积液。现在学习的是第10页，共69页呼吸系统呼吸系统支气管镜检查支气管镜检查现在学习的是第11页，共69页适应证适应证n不明原因的咯血、血痰、长期顽固性咳嗽、声带不明原因的咯血、血痰、长期顽固性咳嗽、声带麻痹和气道阻塞需明确诊断和确定出血部位麻痹和气道阻塞需明确诊断和确定出血部位n胸部胸部X线检查发现快状阴
11、影，阻塞性肺炎及肺不张，线检查发现快状阴影，阻塞性肺炎及肺不张，或痰瘤细胞阳性而胸片无异常或痰瘤细胞阳性而胸片无异常n诊断不明的支气管、肺脏疾患，需支气管活检诊断不明的支气管、肺脏疾患，需支气管活检n需作叶、段支气管选择性碘油造影需作叶、段支气管选择性碘油造影n取出气管内小异物取出气管内小异物n向病变的肺叶或肺段支气管内注药用于治疗向病变的肺叶或肺段支气管内注药用于治疗现在学习的是第12页，共69页禁忌证禁忌证n上呼吸道及肺部急性炎症。晚期肺结核和喉结核上呼吸道及肺部急性炎症。晚期肺结核和喉结核n心肺功能不全、严重高血压、极度衰竭、主动脉瘤、心肺功能不全、严重高血压、极度衰竭、主动脉瘤、严重出
12、血倾向、凝血障碍严重出血倾向、凝血障碍n喉及气管有狭窄喉及气管有狭窄n颈椎畸形颈椎畸形n对麻醉药过敏对麻醉药过敏现在学习的是第13页，共69页操作方法操作方法n病人术前病人术前46小时禁食。术前半小时，肌注阿小时禁食。术前半小时，肌注阿托品托品05毫克，安定毫克，安定10毫克，必要时肌注杜冷毫克，必要时肌注杜冷丁丁50毫克毫克n1%地卡因喷雾鼻腔、咽部、声门地卡因喷雾鼻腔、咽部、声门n患者仰卧，患者仰卧，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，肩部略垫高，头部摆正，略向后仰，鼻孔朝上。鼻孔朝上。术者左手持镜，右手将镜徐徐插入鼻孔，术者左手持镜，右手将镜徐徐插入鼻孔，沿后壁滑入喉部，找到会厌与声门，待声
13、门开大时将沿后壁滑入喉部，找到会厌与声门，待声门开大时将支气管镜送入气管，徐徐前进，直达隆突，将镜插入支气管镜送入气管，徐徐前进，直达隆突，将镜插入一侧主支气管，先检查健侧后查病侧一侧主支气管，先检查健侧后查病侧现在学习的是第14页，共69页注意事项注意事项n术后病人休息观察半小时，方可离开检查室，术后术后病人休息观察半小时，方可离开检查室，术后可能出现鼻咽喉不适、疼痛、声嘶、发热、痰中带可能出现鼻咽喉不适、疼痛、声嘶、发热、痰中带血等，可于短时或数日内自愈血等，可于短时或数日内自愈.n术后术后2小时方可进食，开始以半流质为宜。如做小时方可进食，开始以半流质为宜。如做了活检，应注意有无气胸或活
14、动性出血，有变化了活检，应注意有无气胸或活动性出血，有变化随时就诊，及时处理。如果检查时间较长，咳嗽随时就诊，及时处理。如果检查时间较长，咳嗽较频或咯血者，可用镇静剂、止血剂并可给抗生较频或咯血者，可用镇静剂、止血剂并可给抗生素，以预防呼吸道和肺部感染。素，以预防呼吸道和肺部感染。现在学习的是第15页，共69页消化系统消化系统腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 现在学习的是第16页，共69页适应证适应证n诊断性腹腔穿刺，如结核性腹膜炎、癌诊断性腹腔穿刺，如结核性腹膜炎、癌性腹水，急性化脓性腹膜炎等；性腹水，急性化脓性腹膜炎等；n肝硬化并顽固性大量腹水患者，用利尿肝硬化并顽固性大量腹水患者，用利尿剂无效，
15、有腹内压增高，导致心悸气促剂无效，有腹内压增高，导致心悸气促等压迫症状，病人不能耐受者则可行穿等压迫症状，病人不能耐受者则可行穿刺放液；刺放液；n腹腔感染需局部给药者。腹腔感染需局部给药者。现在学习的是第17页，共69页禁忌证禁忌证n严重的粘连性腹膜炎严重的粘连性腹膜炎n包虫病及卵巢囊肿包虫病及卵巢囊肿n肝昏迷前期肝昏迷前期n腹腔高度胀气时不宜作诊断性穿刺腹腔高度胀气时不宜作诊断性穿刺 现在学习的是第18页，共69页操作方法操作方法n术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。n嘱患者取半卧位、平卧位或侧卧位。嘱患者取半卧位、平卧位或侧卧位。n选选择择适适宜宜的的穿穿刺刺点点：左左
16、下下腹腹脐脐与与髂髂前前上上棘棘连连线线中中、外外1 13 3交交点点，此此处处不不易易损损伤伤腹腹壁壁动动脉脉；脐脐与与耻耻骨骨联联合合连连线线中中点点上上方方1.Ocm1.Ocm、偏偏左左或或偏偏右右1.5cm1.5cm处处，此此处处无无重重要要器器官官且且易易愈愈合合；侧侧卧卧位位，在在脐脐水水平平线线与与腋腋前前线线或或腋腋中中线线之之延延长长线线相相交交处处，此此处处常常用用于于诊诊断断性性穿穿刺刺；少少量量积积液液，尤尤其其有有包包裹裹性性分分隔隔时时，须须在在B B超超指指导导下下定定位位穿刺。穿刺。n常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以常规消毒，戴无菌手套，盖消
17、毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2利多卡因利多卡因2ml作局部麻醉。作局部麻醉。现在学习的是第19页，共69页操作方法操作方法n术术者者左左手手固固定定穿穿刺刺部部皮皮肤肤，右右手手持持针针经经麻麻醉醉处处垂垂直直刺刺人人腹腹壁壁，待待针针尖尖抵抵抗抗感感突突然然消消失失时时，示示针针尖尖已已穿穿过过壁壁层层腹腹膜膜，即即可可抽抽取取腹腹水水，并并留留样样送送检检。诊诊断断性性穿穿刺刺，可可直直接接用用20ml20ml或或50ml50ml注注射射器器及及适适当当针针头头进进行行。大大量量放放液液时时，可可用用8 8号号或或9 9号号针针头头，并并于于针针座座接接一一橡橡皮皮管管，助助手手用用消消毒毒
18、血血管管钳钳固固定定针针头头，并并夹夹持持胶胶管管，以以输输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。n放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。现在学习的是第20页，共69页注意事项注意事项 n术术中中应应密密切切观观察察患患者者，如如有有头头晕晕、心心悸悸、恶恶心心、气气短短、脉脉搏搏增增快快及及面面色色苍苍白白等
19、等，应应立立即即停停止止操操作作，并并作适当处理。作适当处理。n放放液液不不宜宜过过快快、过过多多，肝肝硬硬化化患患者者首首次次放放液液一一般般不不超超过过1000ml1000ml，过过多多放放液液可可诱诱发发肝肝性性脑脑病病和和电电解解质质紊紊乱乱；但但在在维维持持大大量量输输入入白白蛋蛋白白基基础础上上，也也可可大量放液。大量放液。n放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。变换体位。现在学习的是第21页，共69页注意事项注意事项n术术后后嘱嘱患患者者平平卧卧，并并使使穿穿刺刺针针孔孔位位于于上上方方以以免免腹腹水水继继续续漏漏出出；对对
20、腹腹水水量量较较多多者者，为为防防止止漏漏出出，在在穿穿刺刺时时即即应应注注意意勿勿使使自自皮皮到到壁壁层层腹腹膜膜的的针针眼眼位位于于一一条条直直线线上上；方方法法是是当当针针尖尖通通过过皮皮肤肤到到达达皮皮下下后后，即即在在另另一一手手协协助助下下，稍稍向向周周围围移移动动一一下下穿穿刺刺针针头头，尔尔后后再再向向腹腹腔腔刺刺人人,称称为为迷迷路路法法。如如仍仍有有漏漏出出，可可用用蝶蝶形形胶胶布或火棉胶粘贴。布或火棉胶粘贴。n放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化体征，以观察病情变化 现在学习的是第22页，共69页消化
21、系统消化系统肝穿刺抽脓术肝穿刺抽脓术 现在学习的是第23页，共69页适应证适应证n肝大原因不明，而疑有肝脓肿者，可有肝大原因不明，而疑有肝脓肿者，可有诊断性穿刺诊断性穿刺n确诊为右叶肝脓肿者，进行抽脓治疗确诊为右叶肝脓肿者，进行抽脓治疗 现在学习的是第24页，共69页禁忌禁忌证n患者若有出血倾向者（如出血时间及凝患者若有出血倾向者（如出血时间及凝血时间延长者）及怀疑包虫病者，为肝血时间延长者）及怀疑包虫病者，为肝抽脓的禁忌症抽脓的禁忌症 现在学习的是第25页，共69页操作操作方法n术术前前准准备备同同肝肝活活体体组组织织穿穿刺刺术术。如如疑疑为为阿阿米米巴巴性性肝肝脓脓肿肿时时，则则应应先先用
22、用甲甲硝硝唑唑、氯氯喹喹等等抗抗阿阿米米巴巴药药治治疗疗2 24 4天天，待待肝肝充充血血和和肿肿胀胀稍稍减减轻轻时时再再行行穿穿刺刺；若若疑疑为为细细菌菌性性肝肝脓脓肿肿则则应应在在抗抗生生素素控控制下进行穿刺。制下进行穿刺。n穿穿刺刺部部位位同同前前，如如有有明明显显压压痛痛点点，可可在在压压痛痛点点处处穿穿刺刺。如如压压痛痛点点不不明明显显或或病病变变位位置置较较深深，则则应应在在B B超超检检查查进进行行脓脓腔定位后再行穿刺。腔定位后再行穿刺。n常常规规消消毒毒局局部部皮皮肤肤，铺铺无无菌菌洞洞巾巾，局局部部麻麻醉醉要要深深达达肝肝被被膜。膜。n先先将将连连接接肝肝穿穿刺刺针针的的橡橡
23、皮皮管管折折起起或或夹夹住住，然然后后将将穿穿刺刺针针刺刺人人皮皮肤肤，嘱嘱患患者者先先吸吸气气，并并在在呼呼气气末末屏屏住住呼呼吸吸；此此时时将将针针头头刺刺入入肝肝内内并并继继续徐徐前进，如有抵抗感突然消失示已进入脓腔。续徐徐前进，如有抵抗感突然消失示已进入脓腔。现在学习的是第26页，共69页操作操作方法n将将50nl50nl注注射射器器接接于于长长针针头头的的橡橡皮皮管管上上，松松开开钳钳夹夹的的橡橡皮皮管管进进行行抽抽吸吸。如如抽抽不不出出脓脓汁汁，可可在在注注射射器器保保持持一一定定负负压压情情况况下下再再前前进进或或后后退退少少许许，如如仍仍无无脓脓液液，则则示示未未达达脓脓腔腔。
24、此此时时应应将将针针头头退退至至皮皮下下改改变变方方向向，B B超超检检查查重重新新进进行行脓脓腔腔定定位位。抽抽脓脓过过程程中中，不不需需要要用用血血管管钳钳固固定定穿穿刺刺针针头，可让针随呼吸摆动，以免损伤肝组织。头，可让针随呼吸摆动，以免损伤肝组织。n应应注注意意抽抽出出脓脓液液的的颜颜色色与与气气味味，尽尽可可能能抽抽尽尽，如如脓脓液液粘粘稠稠则则用用无无菌菌生生理理盐盐水水稀稀释释后后再再抽抽，如如抽抽出出脓脓液液量量与与估估计计不不符符，则则应应变变换换针针头头方方向向，以以便便抽抽尽尽脓脓腔腔深部或底部的脓液。深部或底部的脓液。n拔拔针针后后以以无无菌菌纱纱布布按按压压数数分分钟
25、钟，胶胶布布固固定定，加加压压小小砂砂袋袋或或盐盐袋袋，并并用用多多头头带带将下胸部束紧，静卧严密观察将下胸部束紧，静卧严密观察8 81212小时。小时。n如如脓脓腔腔大大需需反反复复抽抽脓脓，可可经经套套管管针针穿穿刺刺后后插插入入引引流流管管，留留置置于于脓脓腔腔内内持续引流排脓。持续引流排脓。现在学习的是第27页，共69页注意注意事项n有有出出血血倾倾向向、严严重重贫贫血血和和全全身身状状况况极极度度衰弱者，应积极处理后慎重穿刺。衰弱者，应积极处理后慎重穿刺。n穿穿刺刺时时要要抑抑制制咳咳嗽嗽与与深深呼呼吸吸，以以免免针针头头划伤肝组织引起出血。划伤肝组织引起出血。n穿刺后局部疼痛可服止
26、痛剂，如右肩部穿刺后局部疼痛可服止痛剂，如右肩部剧痛伴气促，则多为膈损伤，除给镇痛剧痛伴气促，则多为膈损伤，除给镇痛剂止痛外，密切观察病情变化。剂止痛外，密切观察病情变化。现在学习的是第28页，共69页消化系统消化系统胃镜检查术胃镜检查术现在学习的是第29页，共69页适应适应证n凡疑有食管、胃及十二指肠疾病凡疑有食管、胃及十二指肠疾病,经全面检查经全面检查(包括包括X X线检线检查查)未能确诊者未能确诊者n胸骨后疼痛、烧灼感及吞咽困难胸骨后疼痛、烧灼感及吞咽困难,疑有食管疾病者疑有食管疾病者n原因不明的上消化道出血原因不明的上消化道出血n需随访观察的上消化道病变需随访观察的上消化道病变n疑有食
27、管癌和胃癌患者疑有食管癌和胃癌患者,胃镜可提高诊断准确率胃镜可提高诊断准确率,发现早期病例发现早期病例,并可进行治疗并可进行治疗n镜下治疗上消化道息肉及隆起性病变、上消化道出血的止血、镜下治疗上消化道息肉及隆起性病变、上消化道出血的止血、食管静脉曲张的治疗、食管静脉曲张的治疗、取食道、胃内异物取食道、胃内异物等等 现在学习的是第30页，共69页禁忌证禁忌证n休克、昏迷等危重状态者休克、昏迷等危重状态者n腐蚀性食管炎、胃炎腐蚀性食管炎、胃炎 n严重的心肺功能障碍患者，急性心肌梗塞、急性脑梗塞、脑出血严重的心肺功能障碍患者，急性心肌梗塞、急性脑梗塞、脑出血患者患者 n怀疑有胃肠穿孔者怀疑有胃肠穿孔
28、者n神志不清、精神失常，检查不合作者神志不清、精神失常，检查不合作者n急性传染性疾病急性传染性疾病n主动脉瘤主动脉瘤现在学习的是第31页，共69页术前准备及注意事项术前准备及注意事项 n病人术前八小时起禁食病人术前八小时起禁食n胃潴留者胃潴留者:检查前洗胃检查前洗胃,才能进行检查才能进行检查 n病人进入检查室后，松开领口和裤带，取下假牙和眼镜，左侧卧病人进入检查室后，松开领口和裤带，取下假牙和眼镜，左侧卧位位 n检查后检查后1-21-2天天:病人可能会有短暂的咽喉部作痛病人可能会有短暂的咽喉部作痛,同时咽后壁因局同时咽后壁因局麻关系麻关系,可有异物感可有异物感,往往有咳出分泌物的反射往往有咳出
29、分泌物的反射.要劝告病人不可要劝告病人不可勉强咳出分泌物勉强咳出分泌物,以免引起黏膜破损以免引起黏膜破损,同时同时,可用一些消毒漱口水可用一些消毒漱口水或含片或含片,以减轻症状以减轻症状,便于恢复。便于恢复。n检查后饮食检查后饮食:检查后可饮用温凉半流质或软烂食物一天检查后可饮用温凉半流质或软烂食物一天,以免粗以免粗糙食物对胃黏膜创面摩擦糙食物对胃黏膜创面摩擦,造成出血造成出血。现在学习的是第32页，共69页消化系统消化系统结肠镜检查术结肠镜检查术现在学习的是第33页，共69页适应证适应证n原因不明的下消化道出血、便血原因不明的下消化道出血、便血n原因不明的慢性腹泻、粘液便、脓血便原因不明的慢
30、性腹泻、粘液便、脓血便n顽固的便秘、排便不畅感、排便习惯改变和不明原因的大便性状顽固的便秘、排便不畅感、排便习惯改变和不明原因的大便性状改变改变n疑为大肠病变引起的腹痛和腹部包块疑为大肠病变引起的腹痛和腹部包块n钡灌肠检查怀疑异常需进一步确诊钡灌肠检查怀疑异常需进一步确诊n对已确诊的大肠病变和结肠手术后的必要随访观察对已确诊的大肠病变和结肠手术后的必要随访观察n结肠手术中，在手术台上进行纤维结肠镜检查，可帮助确结肠手术中，在手术台上进行纤维结肠镜检查，可帮助确定病变部位和范围，可避免过多地切除肠管和病变的遗漏定病变部位和范围，可避免过多地切除肠管和病变的遗漏n结肠镜下的治疗：息肉摘除，止血，肿
31、瘤的治疗，取异物，结肠结肠镜下的治疗：息肉摘除，止血，肿瘤的治疗，取异物，结肠扭转和肠套叠的复位等。扭转和肠套叠的复位等。现在学习的是第34页，共69页禁忌禁忌证n有腹膜、肠道及肛门急性炎症有腹膜、肠道及肛门急性炎症n妊娠、月经期及大量腹水患者妊娠、月经期及大量腹水患者n盆腔、腹腔近期手术后及放射治疗者盆腔、腹腔近期手术后及放射治疗者n疑有肠穿孔、肠瘘或有广泛严重肠粘连者疑有肠穿孔、肠瘘或有广泛严重肠粘连者n严重心肺功能不全，及可能出现心脑血管意外者严重心肺功能不全，及可能出现心脑血管意外者n极度衰弱，不能耐受术前肠道准备及检查者极度衰弱，不能耐受术前肠道准备及检查者n精神病患者及不能配合检查
32、者精神病患者及不能配合检查者现在学习的是第35页，共69页术前准备及注意事项术前准备及注意事项n做好肠道准备做好肠道准备:检查前检查前1-2天少渣半流质饮食，检查前日晚适当服天少渣半流质饮食，检查前日晚适当服泻药（蓖麻油泻药（蓖麻油30ml或或20%甘露醇甘露醇250ml）n精神不要紧张。检查过程中有可能出现腹胀和轻微的腹痛，应精神不要紧张。检查过程中有可能出现腹胀和轻微的腹痛，应随时告诉医生随时告诉医生n术中无明显不适与未做活检者，术后可进普通饮食；术中术中无明显不适与未做活检者，术后可进普通饮食；术中腹痛较重或做过活检者，术后腹痛较重或做过活检者，术后1-2天应进流质或半流汁少渣天应进流质
33、或半流汁少渣产气饮食；术后若肠内积气过多而感腹胀，产气饮食；术后若肠内积气过多而感腹胀，2-3小时内少活小时内少活动、暂不进食；术中做活检或肿块切除，如术后腹胀明显、动、暂不进食；术中做活检或肿块切除，如术后腹胀明显、疼痛加剧，应留院观察。已回家者须及时回医院，请医生疼痛加剧，应留院观察。已回家者须及时回医院，请医生排除肠穿孔的可能排除肠穿孔的可能n纤维结肠镜检查前镇静剂、镇痛剂和解痉剂不常规用纤维结肠镜检查前镇静剂、镇痛剂和解痉剂不常规用现在学习的是第36页，共69页心血管系统心血管系统 心包腔穿刺术心包腔穿刺术现在学习的是第37页，共69页适应证适应证 n用于确定心包积液的性质，以协助诊断
34、用于确定心包积液的性质，以协助诊断n大量积液有心脏压塞时，穿刺抽液以缓解症状大量积液有心脏压塞时，穿刺抽液以缓解症状n 化脓性心包积液穿刺排脓化脓性心包积液穿刺排脓n 心包腔内注射给药心包腔内注射给药现在学习的是第38页，共69页禁忌证禁忌证 n 心包液过少心包液过少n如抽出液体为血液，应立即停止抽吸如抽出液体为血液，应立即停止抽吸n出血性疾病出血性疾病n患者躁动不安或剧烈咳嗽，不能合作者患者躁动不安或剧烈咳嗽，不能合作者慎做慎做现在学习的是第39页，共69页操作方法操作方法 n患患者者取取坐坐位位或或半半卧卧位位或或卧卧位位，仔仔细细叩叩出出心心浊浊音音界界，B B超超定定位位，选选好好穿穿
35、刺刺点点。常常用用心心尖尖部部穿穿刺刺点点，一一般般在在左左侧侧第第5 5肋肋间间或或第第6 6肋肋间间心心浊浊音音界界内内2.02.0左左右右处处；也可在剑突与左肋弓夹角处。也可在剑突与左肋弓夹角处。n常常规规消消毒毒局局部部皮皮肤肤，术术者者及及助助手手均均戴戴无无菌菌手手套套，铺铺孔孔巾。巾。2%2%的利多卡因自皮肤至心包壁层局部麻醉。的利多卡因自皮肤至心包壁层局部麻醉。现在学习的是第40页，共69页操作方法操作方法n术术者者持持穿穿刺刺针针，血血管管钳钳夹夹住住与与穿穿刺刺针针连连接接的的橡橡皮皮管管。在在心心尖尖部部进进针针时时，应应使使针针向向着着脊脊柱柱方方向向缓缓慢慢刺刺入入；
36、剑剑突突下下进进针针时时，应应使使针针体体与与腹腹壁壁成成30304040角角，向向上上、向向后后并并稍稍向向左左刺刺入入心心包包腔腔后后下下部部。待待针针锋锋抵抵抗抗感感突突然然消消失失时时，示示针针已已穿穿过过心心包包壁壁层层，同同时时感感到到心心脏脏搏搏动动，此此时时应应稍稍退退针针，以以免免划划伤伤心心脏脏。助助手手立立即即用用血血管管钳钳夹夹住住针针体体固固定定深深度度，术术者者将将注注射射器器接接于于橡橡皮皮管管上上，松松开开橡橡皮皮管管上上的的血血管管钳，缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。钳，缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。n术毕拔针，消毒纱布覆盖穿刺点，胶布固定。术毕拔针，消毒纱
37、布覆盖穿刺点，胶布固定。现在学习的是第41页，共69页注意事项注意事项 n严格掌握严格掌握适应症和禁忌症适应症和禁忌症n术术前前须须行行心心脏脏超超声声检检查查，确确定定液液量量与与穿穿刺刺部部位位，在超声显像指导下穿刺抽液更准确，安全。在超声显像指导下穿刺抽液更准确，安全。n术术前前应应向向患患者者做做好好解解释释，消消除除顾顾虑虑，嘱嘱其其在在穿穿刺刺过过程程中中切切勿勿咳咳嗽嗽或或深深呼呼吸吸，必必要要时时术术前前半半小小时时服服安定或可待因。安定或可待因。现在学习的是第42页，共69页注意事项注意事项n麻醉要彻底，以免因疼痛引起神经源性休克。麻醉要彻底，以免因疼痛引起神经源性休克。n第
38、第一一次次抽抽液液量量不不宜宜超超过过200ml200ml，以以后后每每次次抽抽液液量量不不宜宜超超过过600ml600ml。抽抽液液速速度度要要慢慢，过过多多、过过快快可可使使大大量量血血液液回回心心导导致致肺肺水水肿肿。大大量量积积液液时时，还还可可在心包腔内置导管缓慢引流。在心包腔内置导管缓慢引流。n术中、术后均须密切观察呼吸、血压、脉搏、神志术中、术后均须密切观察呼吸、血压、脉搏、神志等的变化，如有异常，立即停止操作，并根据具体等的变化，如有异常，立即停止操作，并根据具体情况进行适当处理情况进行适当处理 现在学习的是第43页，共69页心血管系统心血管系统中心静脉压测定中心静脉压测定现在
39、学习的是第44页，共69页适应证适应证n了解中心静脉压的高低了解中心静脉压的高低n作为低血容量还是非低血容量性循环衰作为低血容量还是非低血容量性循环衰竭的参考指标竭的参考指标n大量输液或心脏病人输液时大量输液或心脏病人输液时作为指导输作为指导输液量和速度液量和速度n危重病人或体外循环手术时危重病人或体外循环手术时n血压正常而伴少尿或无尿时，以鉴别少血压正常而伴少尿或无尿时，以鉴别少尿原因是肾前性还是肾性尿原因是肾前性还是肾性现在学习的是第45页，共69页操作方法操作方法n患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾n局部麻醉后静脉插管方法有：
40、局部麻醉后静脉插管方法有：1）经皮穿刺法，较常采用，如锁骨下静脉或头静脉插管）经皮穿刺法，较常采用，如锁骨下静脉或头静脉插管至上腔静脉；或经股静脉插管至下腔静脉；至上腔静脉；或经股静脉插管至下腔静脉；2）静脉剖开法，现仅用于经大隐静脉插管至下腔静脉。）静脉剖开法，现仅用于经大隐静脉插管至下腔静脉。插入深度经锁骨下静脉者约插入深度经锁骨下静脉者约12-15cm,其余均约其余均约35-45cm。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因腹。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因腹内压增高时下腔静脉压不够可靠。内压增高时下腔静脉压不够可靠。现在学习的是第46页，共69页操作方法操作方法n将测压计的零
41、点调到右心房水平，如体位有变动则随时调将测压计的零点调到右心房水平，如体位有变动则随时调整。操作时先把整。操作时先把1处夹子扭紧，处夹子扭紧，2、3处夹子放松，使输液瓶处夹子放松，使输液瓶内液体充满测压管到高于预计的静脉压之上。再把内液体充满测压管到高于预计的静脉压之上。再把2处夹子处夹子扭紧，放松扭紧，放松1处夹子，使测压管与静脉导管相通，则测压管处夹子，使测压管与静脉导管相通，则测压管内的液体迅速下降，到一定水平不再下降时，观察液面在内的液体迅速下降，到一定水平不再下降时，观察液面在量尺上的相应刻度数，即量尺上的相应刻度数，即CVP的高度。不测压时，夹紧的高度。不测压时，夹紧3，放松放松1
42、、2处，使输液瓶与静脉导管相通，继续补液。每次处，使输液瓶与静脉导管相通，继续补液。每次测压倒流入测量管内的血液需冲洗干净，以保持静脉导管测压倒流入测量管内的血液需冲洗干净，以保持静脉导管的通畅。的通畅。现在学习的是第47页，共69页n如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致显升高所致n如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲
43、洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗n测压管留置时间，一般不超过测压管留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置故留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成n使用血管活性药物（血管收缩剂或扩张剂），正压辅助呼吸，均可影响中心使用血管活性药物（血管收缩剂或扩张剂），正压辅助呼吸，均可影响中心静脉压值，故测定前应暂停使用静脉压值，故测定前应暂停使用n腹腔压力增高，可导致大隐静脉插管测定的中心静脉压升高，在评价腹腔压力增高，可导致大隐静脉插管测定
44、的中心静脉压升高，在评价时应予注意。时应予注意。注意事项注意事项现在学习的是第48页，共69页临床意义临床意义n中心静脉压是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的中心静脉压是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，它反映患者当时的血容量、心功能与血管压力，它反映患者当时的血容量、心功能与血管张力的综合情况张力的综合情况n中心静脉压正常为中心静脉压正常为0.490.491.181kPa1.181kPa（6 612cmH12cmH2 2O O），），其降低与增高均具有重要临床意义。如休克患者中心其降低与增高均具有重要临床意义。如休克患者中心静脉压低于静脉压低于0.49kPa0.49kPa（6cmH6cmH2
45、2O O）表示血容量不足，）表示血容量不足，应快速补充血容量。在补充血容量后患者仍处于应快速补充血容量。在补充血容量后患者仍处于休克状态，而中心静脉压却高于休克状态，而中心静脉压却高于1.18kPa1.18kPa（12cmH12cmH2 2O O）则表示有容量血管过度收缩）则表示有容量血管过度收缩或心功能不全的可能，应严格控制输液速度并采或心功能不全的可能，应严格控制输液速度并采取其他相应措施取其他相应措施。现在学习的是第49页，共69页心血管系统心血管系统标准袖带台式血压计使用标准袖带台式血压计使用 现在学习的是第50页，共69页测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的测量血压是高血压诊断及评
46、价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。由于血压的特点是量血压，需要加以注明。由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性量才能判断血压升高是否为持续性 现在学习的是第51页，共69页诊所血压测量规范诊所血压测量规范n至少安静休息至少安静休息5 5分钟分钟n取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要
47、时加测立位血压，老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情必要时加测立位血压，老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。况者，应测立位血压。n使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖带内气囊至少使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹应包裹80%80%上臂，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用上臂，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。较小袖带。n将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm2.5 cm。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。现在学习的是第52页，
48、共69页诊所血压测量规范诊所血压测量规范n测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-2-6mmHg/6mmHg/秒）秒）n收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯时相，舒张压读数取柯氏音第氏音第时相（消失音），儿童、妊娠妇女、严时相（消失音），儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第以柯氏音第时相时相(变音变音)定为舒张压。定为舒张压。n血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHg)mmHg)n应相隔应相隔2分钟重复测量，分钟重复测量，一般取一般取2 2次血压读数的
49、平均次血压读数的平均值记录值记录现在学习的是第53页，共69页神经系统神经系统腰椎穿刺术腰椎穿刺术 现在学习的是第54页，共69页适应证适应证n包括有中枢神经系统炎症包括有中枢神经系统炎症 n颅脑损伤颅脑损伤n各种脑血管意外（如脑出血、脑栓塞、各种脑血管意外（如脑出血、脑栓塞、脑血管畸形和蛛网膜下腔出血）脑血管畸形和蛛网膜下腔出血）n不明原因的昏迷、抽搐等不明原因的昏迷、抽搐等 现在学习的是第55页，共69页禁忌证禁忌证n颅内压明显增高者颅内压明显增高者n已明确诊断的脑出血者以及在皮肤穿刺已明确诊断的脑出血者以及在皮肤穿刺点或附近皮肤有感染灶者点或附近皮肤有感染灶者n休克休克n衰竭濒危衰竭濒危
50、n颅后窝占位性病变颅后窝占位性病变n有脑干症状者有脑干症状者 现在学习的是第56页，共69页操作方法操作方法n患患者者侧侧卧卧于于硬硬板板床床上上，背背部部与与床床面面垂垂直直，头头向向前前胸胸屈屈曲曲，两两手手抱抱膝膝紧紧贴贴腹腹部部，使使躯躯干干呈呈弓弓形形；或或由由助助手手在在术术者者对对面面用用一一手手挽挽患患者者头头部部，另另手手挽挽双双下下腘腘窝窝处处并并用用力力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎问隙，便于进针。抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎问隙，便于进针。n确确定定穿穿刺刺点点，以以髂髂后后上上棘棘连连线线与与后后正正中中线线的的交交会会处处为为穿穿刺刺点点，此此处处，相相当当于于第第3