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1、外科患者的肠内营养外科患者的肠内营养支持支持现在学习的是第1页，共39页n n相当一部分的住院病人都处于营养不良的风相当一部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。险之中。n n营养不良风险与预后密切相关营养不良风险与预后密切相关n n上世纪上世纪60年代以前的状况：无计可施！年代以前的状况：无计可施！现在学习的是第2页，共39页二十世纪医学的重要成就n n营养支持营养支持n n抗生素抗生素n n输血技术输血技术n n重症监护重症监护n n麻醉技术麻醉技术n n免疫调控免疫调控n n体外循环体外循环 现在学习的是第3页，共39页n临床营养支持（临床营养支持（clinical nutrition
2、support）已成为临床治疗中，尤其）已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。是危重病治疗中不可缺少的措施。n n舞台上已不再仅是配角！舞台上已不再仅是配角！现在学习的是第4页，共39页肠管是外科应激反应的一肠管是外科应激反应的一个中心器官个中心器官 WilmoreWilmore 现在学习的是第5页，共39页胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能n消化吸收功能n免疫器官n屏障功能n分泌功能现在学习的是第6页，共39页肠屏障功能肠屏障功能肠屏障功能肠屏障功能 (Gut barrier function)(Gut barrier function)(Gut barrier function
3、)(Gut barrier function)n n化学屏障:消化液，消化酶n n免疫屏障:IgA，Kuffer细胞n n机械屏障:完整上皮，蠕动，粘液n n生物屏障:肠道原籍菌现在学习的是第7页，共39页肠内营养 肠内营养肠内营养(enteral nutrition，EN)是指经胃肠道用口服或鼻饲来是指经胃肠道用口服或鼻饲来提供代谢需要的各种营养素的一种提供代谢需要的各种营养素的一种支持治疗方式。支持治疗方式。现在学习的是第8页，共39页n n肠内营养的可行性主要决定于小肠是否肠内营养的可行性主要决定于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能具有能吸收各种营养素的功能n n适应症：适应症：FF经口
4、摄食不能、不足或禁忌经口摄食不能、不足或禁忌FF胃肠道疾病胃肠道疾病 肠道疾病肠道疾病(炎症性肠病、短肠综合征、小肠炎症性肠病、短肠综合征、小肠淋巴管扩张症淋巴管扩张症)、肝脏疾病、胰腺疾病、肝脏疾病、胰腺疾病、肿瘤肿瘤FF其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代谢缺陷病谢缺陷病现在学习的是第9页，共39页n n禁忌证：n n小肠广泛切除后小肠广泛切除后n n空肠瘘空肠瘘n n严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等血、顽固性呕吐、腹膜炎等n n严重吸收不良严重吸收不良n n并发症：腹泻、恶心呕吐、倾倒综合
5、征、便秘腹泻、恶心呕吐、倾倒综合征、便秘现在学习的是第10页，共39页肠内营养应用准则“When the gut works,and can be used safely,use it”现在学习的是第11页，共39页If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.现在学习的是第12页，共39页肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏促进肠道功能的恢复促进肠道功能的恢复促进肠道功能的恢复促进肠道功能的恢复改
6、进肠粘膜屏障功能改进肠粘膜屏障功能改进肠粘膜屏障功能改进肠粘膜屏障功能减少肠道细菌易位减少肠道细菌易位减少肠道细菌易位减少肠道细菌易位营养全面，安全，价格低廉营养全面，安全，价格低廉营养全面，安全，价格低廉营养全面，安全，价格低廉现在学习的是第13页，共39页肠外与肠内营养应用比例的变化肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%20%80%7070年代年代年代年代ENPN20%20%80%9090年代年代年代年代现在现在ENPN10%10%90%现在学习的是第14页，共39页肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类n要素膳要素膳n n非要素膳非要素膳n组件膳组件膳n n特殊膳特殊膳现在学习的是第15页
7、，共39页特殊应用营养创伤用营养创伤用营养创伤用营养创伤用营养（高蛋白、高能量，瑞高）（高蛋白、高能量，瑞高）（高蛋白、高能量，瑞高）（高蛋白、高能量，瑞高）肝功能障碍用营养肝功能障碍用营养肝功能障碍用营养肝功能障碍用营养肺疾患用营养肺疾患用营养肺疾患用营养肺疾患用营养（低糖高脂）（低糖高脂）（低糖高脂）（低糖高脂）糖尿病用营养糖尿病用营养糖尿病用营养糖尿病用营养（瑞代，益力佳）（瑞代，益力佳）（瑞代，益力佳）（瑞代，益力佳）先天性先天性先天性先天性AAAAAAAA代谢缺陷症专用营养代谢缺陷症专用营养代谢缺陷症专用营养代谢缺陷症专用营养肿瘤病人专用营养（低糖高脂瑞能，肿瘤病人专用营养（低糖高脂
8、瑞能，肿瘤病人专用营养（低糖高脂瑞能，肿瘤病人专用营养（低糖高脂瑞能，-3 PUFAs）现在学习的是第16页，共39页n n口服n n分次投给n n重力持续滴注n n机械连续输注（推荐方法）肠内营养投给方法现在学习的是第17页，共39页n n鼻胃管鼻胃管n n鼻十二指肠鼻十二指肠n n鼻空肠管鼻空肠管n n胃造口胃造口 手术，经皮胃镜造口手术，经皮胃镜造口手术，经皮胃镜造口手术，经皮胃镜造口(PEG)(PEG)腹腔镜胃造口腹腔镜胃造口腹腔镜胃造口腹腔镜胃造口n n肠造口肠造口 手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造
9、口(PEJ)(PEJ)(PEJ)(PEJ)腹腔镜肠造口腹腔镜肠造口腹腔镜肠造口腹腔镜肠造口管饲途径现在学习的是第18页，共39页危重病人的早期肠内营危重病人的早期肠内营养至关重要！养至关重要！现在学习的是第19页，共39页 早期肠内营养支持能改善营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率显著降低感染并发率 J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct;27(5):355-73J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct;27(5):355-73现在学习的是第20页，共39页 Ear
10、ly Enteral nutrition has become the new gold standard of nutritional therapy in SAP.现在学习的是第21页，共39页n n以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。n n临床工作中不规范现象很难根除！应重视证据医学！现在学习的是第22页，共39页成年危重病患者营养支持治疗成年危重病患者营养支持治疗与评估指南（与评估指南（2009）：）：n n应当在入院后最初应当在入院后最初24-48小时小时内早期内早期开始肠内营养开始肠内营养n n应当在应当在48-72小时小时内达到喂养目标内
11、达到喂养目标 n n时机和充分时机和充分对于有效性均是重要的保对于有效性均是重要的保障障（美国危重病医学会和胃肠外和肠内营养学会）现在学习的是第23页，共39页n n血流动力学不稳定时应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注）n n对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养现在学习的是第24页，共39页n n住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 50-65%的目标热卡，从而发挥 EN 的优点 n n如果在7-10天后天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(10
12、0%的目标热卡)，可以考虑添加 PN,低热卡PN，避免过度喂养。现在学习的是第25页，共39页 应用PN的稳定患者，应当定期尝试开始EN。随着患者耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐增加，可以逐渐降低PN提供的热卡量直至经肠内途径提供热卡60%目标能量需求时，可以终止PN!现在学习的是第26页，共39页应当采取降低误吸危险的措施应当采取降低误吸危险的措施pp对于所有接受对于所有接受ENEN的气管插管患者，的气管插管患者，床头应抬高至床头应抬高至30-30-4545pp对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过过持续输注持续输注给与给与ENEN，可以
13、考虑通过，可以考虑通过留置幽门后喂养管留置幽门后喂养管进行喂养进行喂养pp对于有临床适应症的患者应使用促动力药（胃复安对于有临床适应症的患者应使用促动力药（胃复安和红霉素）和红霉素）pp每日每日2 2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎（VAP)VAP)的风险的风险现在学习的是第27页，共39页影响肠内营养耐受性的因素n n肠道功能状态、长度和消化液肠道功能状态、长度和消化液n n小肠对脂肪或乳糖不耐受小肠对脂肪或乳糖不耐受n n低蛋白血症导致肠道水肿低蛋白血症导致肠道水肿n n输注速度输注速度n n营养液温度营养液温度n n营养液浓度营养液浓度n n无
14、菌无菌现在学习的是第28页，共39页 肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选择适宜的病人，这样才能使病人得到最大获益。择适宜的病人，这样才能使病人得到最大获益。择适宜的病人，这样才能使病人得到最大获益。择适宜的病人，这样才能使病人得到最大获益。现在学习的是第29页，共39页白蛋白临床应用的误区白蛋白临床应用的误区现在学习的是第30页，共39页白蛋白的生理功能白蛋白的生理功能l维持血浆渗透压维持血
15、浆渗透压l运输和解毒作用运输和解毒作用l l抗休克作用抗休克作用现在学习的是第31页，共39页白蛋白的药理作用白蛋白的药理作用l l扩张血容量，防止和控制休克扩张血容量，防止和控制休克l l补充血浆蛋白量补充血浆蛋白量l l纠正低蛋白血症，消除水肿纠正低蛋白血症，消除水肿现在学习的是第32页，共39页 白蛋白：是营养制剂吗？n n白蛋白的扩容作用肯定白蛋白的扩容作用肯定白蛋白的扩容作用肯定白蛋白的扩容作用肯定n n血浆白蛋白水平反映机体营养状态血浆白蛋白水平反映机体营养状态血浆白蛋白水平反映机体营养状态血浆白蛋白水平反映机体营养状态n n那么，白蛋白是营养制剂吗？那么，白蛋白是营养制剂吗？那么
16、，白蛋白是营养制剂吗？那么，白蛋白是营养制剂吗？n n国内白蛋白的应用极不恰当：国内白蛋白的应用极不恰当：国内白蛋白的应用极不恰当：国内白蛋白的应用极不恰当：术后病人：白蛋白术后病人：白蛋白术后病人：白蛋白术后病人：白蛋白 20g 20g qd qd 3d 3d ！我们医生和病人错误地认为：我们医生和病人错误地认为：我们医生和病人错误地认为：我们医生和病人错误地认为：白蛋白可促进伤口愈合！白蛋白可促进伤口愈合！白蛋白可促进伤口愈合！白蛋白可促进伤口愈合！现在学习的是第33页，共39页现代医学对伤口愈合的认识 n n白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压，可纠正低蛋白血症，可维持
17、胶渗压，可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压，可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压，但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分。但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分。但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分。但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分。n n参与创伤修复的主要因素是：参与创伤修复的主要因素是：参与创伤修复的主要因素是：参与创伤修复的主要因素是：1 1，细胞（，细胞（，细胞（，细胞（PMNPMN、巨噬细胞、淋巴细胞等）；、巨噬细胞、淋巴细胞等）；、巨噬细胞、淋巴细胞等）；、巨噬细胞、淋巴细胞等）；2 2，生长因子（，生长因子（，生长因子（，生长因子（IGF-1IGF-1、TG
18、F-TGF-等等等等）；）；）；）；3 3，纤维连接蛋白；，纤维连接蛋白；，纤维连接蛋白；，纤维连接蛋白；4 4，胶原合成，瘢痕形成。，胶原合成，瘢痕形成。，胶原合成，瘢痕形成。，胶原合成，瘢痕形成。现在学习的是第34页，共39页影响伤口愈合的因素n n全身营养状态全身营养状态n n精湛的手术技巧精湛的手术技巧n n无张力缝合（吻合）无张力缝合（吻合）n n良好的微循环良好的微循环n n充分的组织氧供充分的组织氧供 现在学习的是第35页，共39页n n白蛋白并不是伤口愈合的影响因素白蛋白并不是伤口愈合的影响因素n n术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能
19、难以发挥；能难以发挥；n n输入白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙，输入白蛋白分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重水肿加重n n在德国，临床上，已基本不用白蛋白，在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。甚至不测血白蛋白水平。现在学习的是第36页，共39页白蛋白不宜作为营养制剂n n白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢n n白蛋白作为氮源成本过高白蛋白作为氮源成本过高n n输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成的合成n n白蛋白输注有医源性感染的危险白蛋白输注有医源性感染的危险 现在学习的是第37页，共39页白蛋白：WHO的选择：2000 2000年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHO）宣布将白）宣布将白蛋白从营养不良治疗基本药物目录中蛋白从营养不良治疗基本药物目录中剔出。剔出。现在学习的是第38页，共39页感感谢谢大大家家观观看看31.03.2023现在学习的是第39页，共39页