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1、肝胆外科患者的肠内营养支持分析【摘要】早期营养支持是指予以患者外科手术措施治疗肝胆疾病后，24小时内 通过科学方式实施肠内营养支持。该类患者早期予以营养摄入，对患者生理、 心理状态恢复起着重要临床意义，属于肝胆外科手术后病人摄取能量一种有效 方式。早期予以患者肠内营养支持能减少肝胆疾病患者肠道粘脓萎缩及肠道内 菌群移位。同时予以患者肠内营养支持能满足人体基本生理需求。肠内营养实 施能为机体提供基本营养物质，能有效保证肠道粘膜完整性，避免引起肠源性 感染，对胃肠道激素分泌起着促进作用，满足患者基本生理需求。同时，减少 家庭负担，降低并发症等优点，现逐渐广泛应用于临床治疗中。本文就肝胆外 科的肠内
2、营养支持分析进行以下综述，具体如下。【关键词】肝胆外科；肠内营养；支持分析；并发症 R2文献标号A2095-7165 (2018) 18-0429-02大部分肝脏损伤患者伴有不同程度营养不良，因此，该类患者实施手术后会进 一步降低自身营养状况，导致组织修复能力以及抗感染能力下降。术后予以该 类患者肠外营养(EN)支持显得十分重要，能维持患者生理营养需求，提高自11尹秀芬，谭李军，洪菁等.液囊空肠导管肠内营养在胰十二指肠切除术后的应 用效果J .广西医学，2018,40 (2) ： 226-228.12陆建文，吕毅，殷国志等.胰十二指肠切除术后患者早期肠内营养与肠外营养 的比较J.中华肝胆外科杂
3、志，2015,21(10)：686-690.一全文完一身免疫能力，减少感染事件1。但在临床应用过程中，仍然存在一定弊端，如 长期肠外营养支持，会引起肠道黏膜、腺体组织退化，引起肠道粘膜造成破 坏，并不利于胃肠道功能恢复。因此，临床上予以肝胆术后早期营养支持，能 够刺激肠粘膜细胞增殖和修复，强化自身肠道屏障，减少肠道内细菌以及内毒 素易位。肠内营养中所含有营养物质被人体摄入，能有效刺激肠粘膜细胞增殖 以及修复，提高屏障功能，减少患者肠道内细菌、内毒素移位。予以肝胆术后 患者营养支持治疗，有效提高手术耐受能力，对机体免疫能力恒定起着维持作 用，使患者自身抗体水平得到提高，增强自身免疫细胞。同时，肠
4、内营养实施 能调节机体代谢，以提高蛋白质合成，加速组织伤口恢复，改善患者一般营养 状况，同时，营养支持对患者肝功能无负面影响，因此，肝胆患者进行肠内营 养支持十分重要2。1.肠内营养使用前的评估L1肠内营养使用目的EN治疗目的包括营养支持和营养治疗，予以患者营养支持主要目的维持机体瘦 肉体，以纠正患者营养不良以及代谢紊乱。予以患者营养治疗目的保护器官功 能，减轻高分解代谢，减少对组织细胞损伤，维持机体基本免疫功能，调节机 体免疫和炎性反应等。疾病种类不同，需要实施不同EN方案，需要专业人士加 以评估，欧美营养指南提出，当患者入院后需要在24内进行专业营养状况评 估，但临床医务人员仅通过直觉、感
5、觉以及视觉予以患者EN评估，不规范评估 现象常见3。针对无营养不足或营养风险患者实施营养支持，不仅会增加感染 风险，同时会提高经济负担、加重病情等。1. 2肠内营养评估 规范实施营养评估工具必不可少，现临床具体筛查工具主要为4种：1.营养风 险筛查：该方式主要是由丹麦肠内肠外营养协会所开发，并由欧洲肠外肠内营 养学会所推荐，是一类适用于住院患者使用营养筛查方式，遵循其循证理念， 现广泛应用于欧洲各个国家。2.主观全面评定：由美国场外肠内营养学会所推 荐临床营养评估工具，具体内容包括病史以及身体相关参数，现广泛应用于各 类营养不足患者中。3.营养不良通用筛查工具：由英国场内场外营养协会多学 科营
6、养不良小组所咨询小组开发，现逐渐广泛应用于社区中各类人群营养筛 查，广泛应用于各类由功能损伤所引起营养不足。4.微营养评定量表：该表适 用于65岁以上老年患者营养风险筛查，其中循证医学应用于营养风险预测在临 床结局存在一定优势，成为住院患者营养风险评估首选工具，但其他营养评估 工具同样存在其适用范围，应根据患者具体实施状况选取合适评估工具4。2.肠内营养支持理论基础肝胆术后患者不仅及时予以患者肠内营养支持治疗，同时在治疗过程中需要将 细胞内各种异常代谢进行纠正，从而起到保护组织器官作用，维持各类器官各 项生理功能，对后期患者康复起着重要临床意义。2.1 提供营养物质机体维持运转过程中离不来营养
7、物质摄取，针对消化系统术后患者，由于疾病 因素早期不能进食，因此，予以该类患者肠内营养支持能维持机体基本营养物 质，包括蛋白质、碳水化合物以及脂肪，同时能补充机体所缺维生素以及微量 元素，满足日常基本营养需求。同时，肠内营养能提供机体足够能量产生抗氧 化作用，补充患者对抗炎症发生时所丢失能量，对患者预后起着重要作用，预 防危重病人体内所产生炎性反应。2. 2药理学作用肠内营养实施能提供机体产生特异性营养物质，从而达到药理学作用，又称之 为营养药理学5。补充营养过程中增强患者自身抵抗能力，达到疾病治愈目 的。人体所需特异性营养成分为谷氨酰胺以及膳食纤维，此两者作为人体基本 活动所必需能量来源，肝
8、胆术后患者由于切口因素，极易出现感染状况，因 此，谷氨酰胺、膳食纤维摄取，能提供机体足够抵御炎症能量，同时，谷氨酰 胺属于患者肠道粘膜上皮主要能量来源，为机体代谢提供足够氮、蛋白质、喋 吟、喀咤。杨丛莲，管素玲,王俊等6研究中表明，肠内营养支持能抑制患者肠 道粘膜细菌死亡，对机体肺部炎症侵润起到有效抑制作用，能减轻器官所产生 炎症反应。2. 3肠内营养支持重要性相比较场外营养支持，肠内营养支持在临床应用优势较大，主要表现为：肠内 营养支持对患者肠道粘膜功能起到改善作用，能促进机体营养物质吸收，有利 于机体营养在患者体内分布，利于营养物质代谢以及合成，同时能够刺激消化 系统，减少相关肝胆系统等并
9、发症发生。肠内营养支持在临床应用能增加患者 体重水平，并且其临床操作简单，费用较低，并发症发生率低，同时，肠内营 养实施能够促进患者肠道蠕动，防止肠粘膜萎缩7。3.肠内营养剂的给药方法1 一次投给将临床配置较好营养液抽取至注射器中，并在510min内缓慢将注入至鼻饲喂 养管内，维持量为250400ml,每次输注时间间隔为3h,每次喂注46次，并 根据患者胃部排空状况以决定次数。并为胃内提供营养，优点不会受到连续输 注的约束，类似于正常餐食的间隔时间，符合人类正常生理需求。3.2间歇重力滴注营养液以滴注方式放置于输液架上，将输注管与喂养管相连接，缓慢滴注于胃 部。每次喂量应控制在250400nl
10、i左右，每日喂注次数为46次，速率应控制 在30ml/min。开始管饲营养物维持在100ml,时间为2h/次，观察24h后，4d 喂养量应逐渐增加至400ml,并根据患者个体需求予以能量供给，同时，为维 持患者基本睡眠状况，应在白天供给。每日并维持68h间歇期，有利于胃肠液 正常酸碱状态及正常的上消化道菌群。临床相关研究表明，连续予以患者输注 肠内营养会引起体内PH值升高，增高肺炎发生率。3. 3连续经泵滴注肠内营养液实施应连接复尔凯输注液，并将其嵌顿于输注泵内，连续采用泵滴 注，连续滴注维持在1624h。开始时应以1/2浓度营养液摄入，滴注速度应控 制在4060ml/h,速度并以每8h逐渐增
11、加25ml,直至维持100125ml/h。后期 每8h浓度增加至3/4浓度或全浓度，并根据患者自身耐受能量和营养液所接受 速度以及量。患者治疗过程中，应每隔4h检查患者胃部残留量，当残留量超过 150nli时，应将胃部残留量缓慢注入至肠道，并停止滴注，观察28h,每隔8h 使用温水冲洗鼻饲管1次。随着现临床医学技术不断发展，临床鼻饲喂养方式 随着医学发展不断进步，对临床需要实施鼻饲喂养患者，应当根据患者胃肠道 功能状况以选择不同喂养方式。维持患者胃肠道蠕动，并选择合适喂养方式， 如胃肠道术后患者胃肠道蠕动减弱，应采用经泵定时、定量输入。需要调整好“三度”，即鼻饲液浓度、温度以及输注速度，做好新
12、鲜配置鼻饲液，予以患 者小剂量、低浓度逐渐增加，能够达到较好临床治疗作用，以减少临床并发症 发生9。4. 肝胆患者营养和代谢改变肝脏作为人体中各类物质代谢中心，具有合成、储存、分解、排泄、解毒以及 分泌等各类功能，胆道是属于肝脏合成分泌重要通路之一。肝胆疾病患者往往 会伴有胆盐形成引起肝胆循环障碍，因此，会影响到胃肠道能量摄取以及营养 物质吸收，其中包括脂肪、肠溶型维生素。由于该类患者一直处于应急状况， 会引起体内自身糖分分解增加以及异生增加，造成患者肝脏部位对葡萄糖摄 取、分解功能异常，耐糖量下降，血糖水平增高。机体蛋白质分解加剧，引起 机体释放大量氨基酸，肝脏利用氨基酸水平下降，因此，使机
13、体消耗大量支链 氨基酸，血中所含有支链氨基酸水平下降，其他氨基酸数量、尿素氮排出量增 加，引起机体负氮平衡。该类分解代谢过程中人体外源性营养难以被纠正，又 被称之为自身相食。患者肝脏功能不全时，导致机体肝脏合成蛋白质含量减 少，此时机体内氨基酸代谢逐渐失常引起尿素含量变化，机体自身有效干细胞 合成数量减少，肝脏内白蛋白合成量减少至一半以上，会引起患者出现白蛋白 血症。肝脏功能不全时，机体氨基酸代谢失常，血液中支链氨基酸水平下降以 及芳香氨基酸水平升高，能促进氨基酸转变为尿素，当肝脏功能下降时，尿素 合成量下降，最终引起高氨血症。5. 肠内营养在肝胆外科患者治疗中的作用5. 1肝切除术针对肝脏切
14、除患者，大部分肝脏切除患者术后应予以鼻十二指肠及空肠置管或 空肠造口，对该类患者术后应予以肠内营养支持，膳食选择应符合BCAA选择。 对肠内营养应用维持在57d。如患者伴有严重并发症应该延迟患者肠内营养时 间，以促进患者康复。针对临床肝脏切除患者予以肠内营养支持优点：1.维持 营养状况，以减轻患者代谢反应。2.临床研究证实若患者体内缺乏蛋白质会引 起机体内氨基酸缺乏，因此，该类患者术后应及时补充营养物质，应用BCAA膳 食对肝脏切除术后患者肝脏再生起着促进作用。3.BCAA膳食能起到预防治疗肝 衰作用。相关有研究正式，当予以患者肝脏切除手术后，会引起肠道细菌和内 毒素易位，提高术后患者感染发生
15、率，严重状况下甚至会引起患者诱发肝衰。 因此，早期予以该类患者肠内营养，能够保护患者肠道粘膜功能，减少细菌以 及内毒素易位，降低感染发生率，减少脂肪、蛋白质吸收障碍。因此，为促进 该类患者肠溶型维生素吸收，应予以连甘油三酯为主配方的高脂肪要素膳中链 甘油三脂为原料脂肪组件，应用过程中补充脂肪酸。同时，若患者伴有糖尿病 等症状时，需要注意补充膳食中碳水化合物来源，不予以含单糖或双糖的膳 食。5. 2肝移植肝移植患者术后后期会伴有不同程度营养不良，因此，对该类患者肠内营养具 有重要价值。以往对该类患者大多采用肠胃营养实施，但术后患者机体恢复并 不理想。近些年来，肠外营养在肝移植患者应用中逐渐推广应
16、用，受到重视。 肝移植过程中放置鼻十二指肠管、空肠管或空肠造口，患者术后早期予以肠内 营养，能够有效维持和改善患者营养状况以及肠道粘膜屏障作用，恢复患者肠 道功能，提高机体抵抗能力，减少感染发生率。高欢,汤亲青10研究中对82 例肝移植患者予以场内营养和肠外营养效果进行对比，结果显示，对该类患者 实施肠内营养，其营养作用与肠外营养一致，但患者术后并发症以及治疗费用 会有所下降。尹秀芬，谭李军，洪菁等11研究中对12例肝移植患者术后早期予 以肠外营养支持，相比较常规时间段实施肠外营养患者，临床并发症较低，表 明该类患者予以肠内营养安全有效。6. 3胰腺损伤胰腺损伤过后患者会伴有急反应严重，创伤、
17、感染以及手术等状况均会引起机 体处于严重分解状态，同时，该类患者由于长时间未及时会引起严重并发症产 生，如肠瘦、胰漏等，因此，对该类患者实施营养支持治疗显得尤为重要。然 而，近些年来，大多数患者主张采用肠内营养支持治疗，对7例胰十二指肠损 伤患者术中放置空肠喂养管，并术后24小时予以肠内营养，结果显示，患者肠 道耐受性较好，36d能够达到全身应用，营养指标无明显改善，同时无明显并 发症，因此，对该类患者实施术后早期肠内营养安全可行12。早期予以该类 患者会存在以下优点：1.及时供给足够营养物质，以维持机体营养状况。2.保 护患者肠道粘膜功能，减少肠道细菌易位，降低感染发生率。7. 小结现目前针
18、对肝胆外科患者并无完善营养配方应用于其中，因此，在未来发展过 程中，应当根据患者实际病情状况选取合适营养支持方法。近些年来，我国对 外科营养概念以及原则研究已存在很大进步，对营养物质在机体内稳定平衡分 子维持以及生态效应认识有了进一步认识。因此，在临床应用早期，应主张提 供准确底物，有助于机体对免疫功能维持，同时避免并发症发生。在如今营养 物质支持治疗过程中，应更加注重对应急代谢反应阻断、细胞氧化损伤预防以 及免疫功能调节。在未来相关研究过程中，需要进一步加强对各种特殊营养底 物以及精细血糖控制。Reference 1李伟邦，何文威，黎寄言等.肝胆手术患者围手术期营养支持治疗的临床观察J.浙江
19、临床医学，2015,2(7)： 1123Tl24.2王平，何宇，谢嘉奋等.肠内营养联合免疫微生态营养对肝切除患者肝功能及 肠道功能的影响J.广西医学，2015,37(1)： 102-104.3王义涛，郭涛，齐浩龙等.肠内营养与肠内营养联合肠外营养在胰十二指肠切 除术后患者中的应用比较J.临床外科杂志,2015,23(3)： 192-194.4陈廷，丁维宝，林洪峰等.围手术期肠内营养在胰十二指肠切除术中的应用J.中国现代普通外科进展,2015,18(4):300-303.5温怡洪，李国伟，方海星等.早期肠内营养治疗对急性重症胰腺炎所致SIRS转 归的影响J.中国普通外科杂志,2015,12(3)
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