口服降糖药物的选择策略.ppt

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1、口服降糖药物的选择策略现在学习的是第1页，共44页现在学习的是第2页，共44页06789100246810随机入组后年份随机入组后年份 氯磺丙脲氯磺丙脲 常规组常规组格列本脲格列本脲胰岛素胰岛素二甲双胍二甲双胍HbA1c(%)Obese肥胖肥胖LDL LDL 低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白 (mmol/L)(mmol/L)2 23 34 41 14.54.5研究年研究年研究年研究年0 00 01 12 23 34 4平均的平均的平均的平均的变变化化化化 40%40%1.2 mmol/L(46mg/dL)p0.00011.2 mmol/L(46mg/dL)p0.0001糖化血红

2、蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c,%)血糖和血脂控制的难易程度血糖和血脂控制的难易程度 UKPDS CARDS现在学习的是第3页，共44页分期分期 正常血糖正常血糖 高血糖高血糖 NGT IGT IFG 糖尿病糖尿病分型分型 不用不用 用胰岛素用胰岛素 平素用胰岛素平素用胰岛素 胰岛素胰岛素 控制高血糖控制高血糖 维持生命维持生命1 型型2 型型其他其他类类 型型妊娠妊娠糖尿病的病程及转归糖尿病的病程及转归现在学习的是第4页，共44页糖尿病的口服药物糖尿病的口服药物胰胰 岛素岛素 分分 泌泌 高高 血血 糖糖肠管吸收糖肠管吸收糖 肝糖释放肝糖释放肌肉利用血糖肌肉利用血糖磺脲类磺脲类：格列齐特格列

3、齐特格列吡嗪格列吡嗪格列本脲格列本脲格列美脲格列美脲格列喹酮格列喹酮列奈类：列奈类：瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈二甲双胍二甲双胍罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮二甲双胍二甲双胍阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖现在学习的是第5页，共44页促胰岛素分泌药物促胰岛素分泌药物磺脲类磺脲类 格列本脲（优降糖、消渴丸）格列本脲（优降糖、消渴丸）格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁）格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁）格列齐特（达美康、美齐特）格列齐特（达美康、美齐特）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫力、迪北）格列美脲（亚莫力、迪北）列奈类列奈类瑞格列奈（诺和龙，孚来迪）瑞格列奈（诺和龙，孚来迪）那格

4、列奈（唐力）那格列奈（唐力）现在学习的是第6页，共44页现在学习的是第7页，共44页现在学习的是第8页，共44页磺脲类药物作用机理磺脲类药物作用机理作用于胰岛B细胞的磺脲类药物受体，使ATP依赖性钾离子通道关闭，引起B细胞膜去极化，开放钙离子通道，使细胞内钙离子增加，促使胰岛素的分泌。列奈类药物作用机理列奈类药物作用机理也是作用于胰岛B细胞上的受体，和磺脲药物相似，促使胰岛素的分泌，但它作用的受体和磺脲类药物受体相邻。现在学习的是第9页，共44页要求病人有一定的胰岛素分要求病人有一定的胰岛素分 泌功能（泌功能（1 1型糖尿病不宜用、型糖尿病不宜用、有有LADALADA倾向的糖尿病不宜用）倾向的

5、糖尿病不宜用）降糖作用确实可靠降糖作用确实可靠使用不当易造成低血糖使用不当易造成低血糖对对胰胰岛岛B B细细胞胞是是否否造造成成负负担担尚尚无无定定论论，但使用时间长则失去效果（继发失效）但使用时间长则失去效果（继发失效）有肝肾毒性有肝肾毒性促胰岛素分泌药物特点促胰岛素分泌药物特点现在学习的是第10页，共44页一、优降糖、消渴丸一、优降糖、消渴丸优降糖每片含格列本脲优降糖每片含格列本脲2.5mg，消渴丸每消渴丸每10粒含格列本脲粒含格列本脲2.5mg1、降糖作用最强的口服药，、降糖作用最强的口服药，2、低血糖发生率最高，、低血糖发生率最高，3、价格低廉，、价格低廉，4、迁延性低血糖的问题要小心

6、处理，、迁延性低血糖的问题要小心处理，5、老年人（、老年人（70-80岁以上）慎用岁以上）慎用促胰岛素分泌药物各自特点促胰岛素分泌药物各自特点-1现在学习的是第11页，共44页二、格列喹酮、格列吡嗪二、格列喹酮、格列吡嗪1、格列喹酮属短效类，要三餐前、格列喹酮属短效类，要三餐前30分服用分服用2、经肾排出、经肾排出5%，可用于轻中度肾功不全，可用于轻中度肾功不全3、普通格列吡嗪片要每日服用、普通格列吡嗪片要每日服用2-3次次4、格格列列吡吡嗪嗪控控释释片片能能维维持持24小小时时平平稳稳的的血血药药浓浓度度，每每日日服服药药1次次，低低血血糖糖发发生生率率低低于于普普通通格格列列吡嗪片吡嗪片促

7、胰岛素分泌药物各自特点促胰岛素分泌药物各自特点-2现在学习的是第12页，共44页三、格列齐特三、格列齐特 格列美脲格列美脲1、格列齐特属中长效类，每日服药、格列齐特属中长效类，每日服药1-2次次2、格列齐特缓释片为长效类，每日服药、格列齐特缓释片为长效类，每日服药1次次3、对胰岛、对胰岛B细胞细胞SU受体有高选择性受体有高选择性4、格列美脲属新一代磺脲类，每日服药、格列美脲属新一代磺脲类，每日服药1次，次，能维持能维持24小时平稳的血药浓度小时平稳的血药浓度5、低血糖发生率较低、低血糖发生率较低促胰岛素分泌药物各自特点促胰岛素分泌药物各自特点-3现在学习的是第13页，共44页四、瑞格列奈四、瑞

8、格列奈 那格列奈那格列奈1、起效迅速，要求三餐前即刻服药、起效迅速，要求三餐前即刻服药2、经肾排泄少，可用于轻中度肾功不全、经肾排泄少，可用于轻中度肾功不全3、降糖力度稍逊色于磺脲类、降糖力度稍逊色于磺脲类4、重点降餐后血糖、重点降餐后血糖5、可用于磺胺过敏的病人、可用于磺胺过敏的病人促胰岛素分泌药物各自特点促胰岛素分泌药物各自特点-4现在学习的是第14页，共44页现在学习的是第15页，共44页餐前半小时服药餐前半小时服药 几乎所有的几乎所有的磺脲类磺脲类2424小时只服药一次小时只服药一次 控释格列吡嗪控释格列吡嗪（瑞易宁）（瑞易宁）格列美脲格列美脲（亚莫力）（亚莫力）进餐前当即服用进餐前当

9、即服用 瑞格列奈瑞格列奈（诺和龙，（诺和龙，孚来迪）孚来迪）那格列奈那格列奈（唐力）（唐力）促胰岛素分泌药物服药时间促胰岛素分泌药物服药时间现在学习的是第16页，共44页可用于各类型糖尿病，和各类降糖可用于各类型糖尿病，和各类降糖 药物合用，尤其适用肥胖，多食症状药物合用，尤其适用肥胖，多食症状 明显的病人。明显的病人。不刺激胰岛素分泌，提高胰岛素的敏感不刺激胰岛素分泌，提高胰岛素的敏感 性，尤其降低肝脏对胰岛素的抵抗。性，尤其降低肝脏对胰岛素的抵抗。降糖作用较强，降糖作用较强，单独使用不造成低血糖。单独使用不造成低血糖。最常见的副作用是胃肠道反应，最严最常见的副作用是胃肠道反应，最严 重的副

10、作用是乳酸中毒，但发生率极低重的副作用是乳酸中毒，但发生率极低（5 5）有肝肾毒性。）有肝肾毒性。服药时间：要求不严，一般餐后。服药时间：要求不严，一般餐后。双胍类药物特点双胍类药物特点现在学习的是第17页，共44页作用机理作用机理与与过过氧氧化化物物增增值值体体激激活活的的受受体体（PPARPPAR）结结合合，从从细细胞胞水水平平调调控控与与胰胰岛岛素素效效应应有有关关的的多多种种基基因因转转录录，增增强强胰胰岛岛素素的的作作用用，降降低低胰胰岛岛素素抵抵抗抗（促促进进前前脂脂肪肪细细胞胞向向脂脂肪肪细细胞胞转转化，减少化，减少TNFTNF的分泌）。的分泌）。噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物

11、现在学习的是第18页，共44页用于用于2 2型糖尿病，降低胰岛素型糖尿病，降低胰岛素 抵抗（病因治疗）抵抗（病因治疗）起效慢（服药开始至起效时起效慢（服药开始至起效时 间一般需要间一般需要1 1个月以上）个月以上）体重增加、血容量增加（心功能不全者慎体重增加、血容量增加（心功能不全者慎用），对心血管事件的影响尚无最后结论用），对心血管事件的影响尚无最后结论价钱较贵价钱较贵服药时间：每日一次，和进餐无关服药时间：每日一次，和进餐无关噻唑烷二酮类药物特点噻唑烷二酮类药物特点现在学习的是第19页，共44页 阿卡波糖阿卡波糖（拜糖平）（拜糖平）伏格列波糖伏格列波糖（倍欣）（倍欣）。作用机理作用机理它主

12、要阻碍肠道小分子寡糖分解为单它主要阻碍肠道小分子寡糖分解为单糖，延缓肠道碳水化合物的吸收，显糖，延缓肠道碳水化合物的吸收，显著降低餐后高血糖，长期应用可降低著降低餐后高血糖，长期应用可降低空腹血糖。空腹血糖。糖苷酶抑制剂类药物糖苷酶抑制剂类药物现在学习的是第20页，共44页可用于各类型糖尿病，降低餐后血糖可用于各类型糖尿病，降低餐后血糖 尤其适用于饮食以碳水化合物为主的人尤其适用于饮食以碳水化合物为主的人不刺激胰岛素分泌，不增加胰岛负担不刺激胰岛素分泌，不增加胰岛负担单独使用不造成低血糖单独使用不造成低血糖只有只有5%5%被吸收，肝肾副作用少被吸收，肝肾副作用少(5)(5)降降糖作用缓和，尤其

13、适用老年人糖作用缓和，尤其适用老年人(6)(6)常见的副作用是腹胀、腹泻、排气多常见的副作用是腹胀、腹泻、排气多 可随用药时间延长而缓解可随用药时间延长而缓解服药时间：进餐时或餐中服用服药时间：进餐时或餐中服用糖苷酶抑制剂类特点糖苷酶抑制剂类特点现在学习的是第21页，共44页Zick,Acarbose Fibel 2001拜唐苹拜唐苹治疗前治疗前 时间血糖水平血糖水平(mg/dl)mg/dl)11 mmol/l7,4 mmol/l持持续性血糖性血糖监测:拜唐苹拜唐苹3x50mg/3x50mg/日治日治疗7 7周前后比周前后比较拜唐苹单独应用具有“消峰去谷”特点现在学习的是第22页，共44页Me

14、rtes G.Diabetes Res and Clin Pract.2001;52:192204.阿卡波糖治疗时间阿卡波糖治疗时间(年年)012345HbA1c(%)5678910115.68.411.114.016.8血糖水平血糖水平(mmol/L)HbA1c 拜唐苹长期应用持续有效5年监测研究年监测研究(n=1954)2hPGFPG现在学习的是第23页，共44页针对华人拜唐苹更安全注意事注意事项项TZD双胍类磺脲类非磺脲类促泌剂胰岛素糖苷酶抑制剂心衰禁忌 心血管疾病慎用 肝功能不全慎用 肾功能异常慎用 老年患者慎用 单独使用可致低血糖 不能与血管内含碘造影剂合用 现在学习的是第24页，共

15、44页针对华人优化降糖方案的基础药物拜唐苹适合华人的饮食结构降低IGT和糖尿病的心血管风险安全性更佳可与其他所有降糖药联合应用目前唯一获得IGT适应症的降糖药现在学习的是第25页，共44页生活方式干预和二甲双胍生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素加基础胰岛素 (最有效最有效)加磺脲类加磺脲类(最便宜最便宜)加加TZDTZD(无低血糖无低血糖)加加TZDTZD强化胰岛素强化胰岛素*加基础胰岛素加基础胰岛素*加磺脲类加磺脲类强化胰岛素强化胰岛素+二甲双胍二甲双胍 +/+/TZD TZD加基础或强化胰岛素加基础或强化胰岛素c c如果如果 HbAHbA1c1c 7%*7%*如果如果HbAHbA1c1c

16、7%7%如果如果HbAHbA1c1c 7%7%*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%,然后至少每6个月复查一次*根据疗效和费用，较好的选择06ADA/EASD和07ADA推荐的治疗流程Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.现在学习的是第26页，共44页与进餐相关的血糖水平和胰岛素分泌间的精细互动Insulin(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600Time of dayNormal free insulin levels(mean)现在学习的是第27页，

17、共44页针对餐后高血糖（已经使用二甲双胍）针对餐后高血糖（已经使用二甲双胍）胰岛功能尚好：胰岛功能尚好：可选列奈类，糖苷酶抑制剂可选列奈类，糖苷酶抑制剂,短效磺脲类短效磺脲类胰岛功能不好或不详：胰岛功能不好或不详：首选糖苷酶抑制剂首选糖苷酶抑制剂胰岛功能不好或尚好或不详：胰岛功能不好或尚好或不详：使用短效或超短效胰岛素使用短效或超短效胰岛素现在学习的是第28页，共44页针对空腹高血糖（已经使用二甲双胍）针对空腹高血糖（已经使用二甲双胍）胰岛功能尚好：胰岛功能尚好：首选长效磺脲类首选长效磺脲类胰岛功能不好或不详：胰岛功能不好或不详：使用中长效或超常效胰岛素使用中长效或超常效胰岛素现在学习的是第2

18、9页，共44页针对肝功能障碍针对肝功能障碍肝酶在正常值上限肝酶在正常值上限2 2倍以内考虑为脂肪肝所倍以内考虑为脂肪肝所致，致，各类口服药均可选用各类口服药均可选用肝酶在正常值肝酶在正常值2 2倍以上倍以上，使用胰岛素，使用胰岛素现在学习的是第30页，共44页针对肾功能障碍针对肾功能障碍轻中度的，轻中度的，可以口服列奈类和格列喹酮可以口服列奈类和格列喹酮严重的，严重的，使用胰岛素使用胰岛素注意：只有大量蛋白尿，没有肌苷升高到注意：只有大量蛋白尿，没有肌苷升高到正常上限的正常上限的1.51.5倍以上，仍然可以口服药倍以上，仍然可以口服药现在学习的是第31页，共44页针对心肺功能障碍针对心肺功能障

19、碍严重心衰的，双胍类、列酮类禁用，磺脲严重心衰的，双胍类、列酮类禁用，磺脲类慎用类慎用严重缺氧的，双胍类禁用严重缺氧的，双胍类禁用各种情况下都相对安全的是：胰岛素和糖各种情况下都相对安全的是：胰岛素和糖苷酶抑制剂苷酶抑制剂现在学习的是第32页，共44页针对糖尿病前期针对糖尿病前期有循证医学证据的药物：有循证医学证据的药物：罗格列酮罗格列酮 格华止格华止 拜糖平拜糖平目前中国药监局批准将目前中国药监局批准将IGTIGT列为适应症的药物：列为适应症的药物：拜糖平拜糖平正在做循证医学试验的药物：正在做循证医学试验的药物：唐力、洛丁新唐力、洛丁新现在学习的是第33页，共44页新近或即将上市的新型口服药

20、新近或即将上市的新型口服药-1-1各种复合制剂各种复合制剂罗格列酮+二甲双胍格列吡嗪+二甲双胍格列齐特+二甲双胍格列美脲+二甲双胍现在学习的是第34页，共44页即将上市的新药即将上市的新药-2-2利莫那班利莫那班 选择性内源性大麻素受体激动剂选择性内源性大麻素受体激动剂 减轻体重，降低血脂，用于代谢综合征减轻体重，降低血脂，用于代谢综合征现在学习的是第35页，共44页即将上市的新型口服药即将上市的新型口服药-3-3GLP-1GLP-1是肠道细胞分泌的胰高血糖素样多肽，半衰期只有2-6分钟，被二肽酶（DDP-IV）降解而失效。现在学习的是第36页，共44页GLP-1类药物类药物主要特点（1）激活

21、B细胞膜表面G蛋白受体促进胰岛素分 泌，不作用于磺脲类受体。（2）促进胰岛素分泌是血糖依赖性的，单独使 用不会引起低血糖。（3）理论上，可以和现有的口服药及胰岛素合用 （4）对磺脲类失效者也有降糖作用，可否代替磺脲类药物 尚在争论中 （5）作为一类新药，长期治疗效果和不良反应需要时间。现在学习的是第37页，共44页GLP-1主要生理作用（1）刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。（2）延缓胃排空降低食欲，减轻体重。（3）促进胰岛B细胞再生，防止B细胞凋亡，增加B细胞数量，并且改善B细胞功能。（4）改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性。（5）动物实验表明对心脏有保护作用。现在学习的是第38页，共44页

22、即将上市的新药即将上市的新药-4-4GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂Exendin-4Exendin-4(商品名：商品名：Exenatide;ByettaExenatide;Byetta，礼来公司礼来公司+美国美国AmylinAmylin公司出品公司出品)(中文名：艾塞那肽中文名：艾塞那肽)提取于南美蜥蜴唾液的一种多肽，作用时间长于提取于南美蜥蜴唾液的一种多肽，作用时间长于 GLP-1(GLP-1(数小时数小时)，副作用少于，副作用少于GLP-1GLP-1。用法：皮下注射，每日用法：皮下注射，每日1-21-2次次 特点：降低体重特点：降低体重现在学习的是第39页，共44页即将上市的新药

23、即将上市的新药-5-5长效长效GLP-1GLP-1类似物类似物LiraglutideLiraglutide（NN2211NN2211）(诺华出品）诺华出品）由由GLP-1GLP-1衍变的，能抵抗衍变的，能抵抗DDP-IVDDP-IV的降解，的降解，较长时间发挥较长时间发挥GLP-1GLP-1的作用的作用 用法：每日一次注射用法：每日一次注射现在学习的是第40页，共44页即将上市的新药即将上市的新药-6-6DDP-IV抑制剂抑制剂Vildagliptin(中文名维格列汀，诺华产中文名维格列汀，诺华产)Januvia(默沙东产，也出品了和二甲双胍的合剂默沙东产，也出品了和二甲双胍的合剂)通过抑制D

24、DP-IV减少对GLP-1的降解，增加GLP-1的作用。用法：口服现在学习的是第41页，共44页即将上市的新药即将上市的新药-7-7PPAR-双重激动剂和PPAR全效激动剂PPAR-双重激动剂：Muraglitazar,TesaglitazarIII期临床试验的结果期临床试验的结果(2005年报道年报道)：对代谢综合症有效，改善胰岛素敏感性对代谢综合症有效，改善胰岛素敏感性 何时进入中国临床不清楚，似乎有些麻烦的迹象何时进入中国临床不清楚，似乎有些麻烦的迹象现在学习的是第42页，共44页正在研究的新药正在研究的新药-2-2口服胰岛素受体激动剂口服胰岛素受体激动剂小分子、非肽类化合物L-783,281(真菌的代谢产物)及其类似物直接激活胰岛素受体动物实验显示一定疗效，进入临床尚需时间现在学习的是第44页，共44页